Криоаблация олигометастатического почечно-клеточного рака
Криоаблация олигометастатического почечно-клеточного рака
Аннотация
По данным исследователей, частота местно-распространённых рецидивов почечно-клеточного рака (ПКР) после нефрэктомии составляет 1,8%–5,6% Локализованный рецидив ПКР относится к редким формам генерализации процесса и встречается менее, чем в 2% при 5-летнем наблюдении. Метастазэктомия локальных рецидивов как монолечение, или сочетание с лекарственными видами терапии являются наиболее распространённым тактическим выбором современного онколога. Однако не всегда традиционное хирургическое лечение может оказаться эффективным для больного ввиду отсутствия возможности хирургического лечения обусловленного коморбидным фоном, конституциональными особенностями, сопутствующими заболеваниями. В связи с этим методом выбора для хирургического лечения являются аблативные технологии, такие как криоаблация. О криоблации олигометастазов ПКР известно мало и ранее не сообщалось. С 2019 по 2025 в ГБУ КДЦ «Здоровье» криоаблация метастазов в паранефральную клетчатку выполнена у 4 больных (1 мужчина и 3 женщины). В доказательство эффективности данного способа лечения приведен пример 5-летнего наблюдения.
1. Введение
По данным исследователей, частота местно-распространённых рецидивов почечно-клеточного рака (ПКР) после нефрэктомии составляет 1,8%–5,6% , , . Локализованный рецидив ПКР относится к редким формам генерализации процесса и встречается менее, чем в 2% при 5-летнем наблюдении , . Статистика по данному поводу представлена единичными исследованиями, а систематизация подходов в лечении больных с местными рецидивами ПКР отсутствует. В отдельных исследованиях сообщается об успешном применении комбинированных методов лечения и увеличении 5-летней выживаемости до 50% , , . Метастазэктомия локальных рецидивов как монолечение, или сочетание с лекарственными видами терапии являются наиболее распространённым тактическим выбором современного онколога. Однако не всегда традиционное хирургическое лечение может оказаться применимым для больного ввиду коморбидного фона, конституциональных особенностей, сопутствующей патологии. В связи с этим методом выбора для хирургического лечения являются аблативные технологии, такие как криоаблация, об успешном применении которой сообщается в работах Прохорова Г.Г. . В работах Adrian M Highland описана успешная радиочастотная аблация метастатаза колорекатального рака в лёгкое . В обзорной статье Долгушина Б.И и др, описывается широкое применение аблативных методик в онкологической практике, на примере как первичного рака печени, лёгких, почек, так и при метастатическом их поражении . О криоблации местных олигометастазов ПКР известно мало и ранее не сообщалось. Целью работы явился анализ эффективности криоаблации при олигометастатическом ПКР.
2. Материалы и методы
С 2019 по 2025 в ГБУ КДЦ «Здоровье» криоаблация метастазов в паранефральную клетчатку выполнена у 4 больных (1 мужчина и 3 женщины). Средний возраст составил 67,8 лет. В анамнезе у всех больных была нефрэктомия. Давность выполнения операции составила от 1 года до 5 лет. Размер метастазов варьировал от 0,7 до 3,5 см Наличие метастазов подтверждено на СРКТ забрюшинного пространства с контрастным усилением (препарат «Омнипак 350»). Все образования гистологически верифицированы. Критериями отбора пациентов для криоблации являлись: наличие гистологически подтверждённого олигометастаз после перенесенной нефрэктомии; р-ры олигометастаза не более 4 см, коморбидный фонпредставляющий собой риски при традиционных хирургических вмешательствах. топографически удобное расположение метастаза для выполнения криоаблации. Операция выполнялась под местной анестезией с использованием СРКТ навигации, перкутанным доступом. Использовался аппарат криогенного воздействия SEED NET. В зависимости от размеров опухоли подбирались криозонды различного размера для формирования ледяного шара от 0,7 см до 3,5 см в диаметре. Проводились 3 цикла заморозки опухоли по 15 минут каждый цикл, чередующиеся с активным оттаиванием в течении 10 минут. Критерием эффективности лечения являлось отсутствие накопления препарата в зоне криоаблации при СРКТ забрюшинного пространства с контрастным усилением. Наблюдение проводилось согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ по диспансерному учёту онкологических больных (1 год — каждые 3 месяца, на 2-м и 3-ем годах — каждые 6 месяцев, в последующем — 1 раз в год). 5-ти летняя безрецидивная выживаемость составила 100%. Статистическая обработка проводилась методом сводки и группировки материалов статистического наблюдения.
В доказательство эффективности данного способа лечения приведен пример 5- летнего наблюдения.
Больной В., 60 лет, в августе 2019 обратился в ГБУ РО «КДЦ «Здоровье» (г. Ростов-на-Дону), с жалобами на дискоморт в правом подерберье. При осмотре: живот мягкий, безболезненный при пальпации, перитонеальных симптомов нет, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. По данным узи почек, подтвержденным данными компьютерной томографии (СРКТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 29.08.2019, выявлено образование правой почки размером 56х55х50 мм, накапливающее контраст до 138 НU, инвазирующее ЧЛС и околопочечную фасцию RENAL 9 баллов (рис. 1).
Опухоль правой почки до нефрэктомии
22.09.2019 выполнена нефрэктомия справа. Послеоперационный период протекал без особенностей, больной выписан на 10-е сутки. При гистологическом исследовании в удаленной правой почке светлоклеточная почечно-клеточная карцинома G2, опухоль врастает в околопочечную клетчатку, края резекции негативны). Установлен заключительный диагноз: рак правой почки рT3аN0M0, G2, R0, 22.09.2019 нефрэктомия справа ST III, кл. гр.3. В дальнейшем в течение последующего года наблюдения зафиксировано безрецидивное течение. Однако, 29.12.2020 при контрольной СКТ — в проекции заднего листа фасции Герота обнаружен участок уплотнения диаметром 7 мм с накоплением контрастного вещества до 90 НU (рис. 2).
Метастаз ПКР
Криоаблация метастаза
интраоперационная картина
Зона криоаблации через 5 лет
3. Результаты и обсуждение
В данном случае хирургическое лечение метастаза было невозможно по техническим причинам, и обусловлено рисками не визуализировать зону интереса как при полостном, так и при лапароскопическом доступе. Криоаблация олигометастатического ПКР показала себя как эффективная методика, позволяющая исключить обширные хирургические вмешательства, наркоз и связанные с ним риски, а также позволила не применять медикаментозные варианты лечения (иммунотерапия или таргетная терапия), что позволило сохранить достойное качество жизни в течение 5 лет наблюдения. Эффективность криоаблации при ПКР подтверждена в работе отечественных учёных на примере 630 больных . Это согласуется с результатами зарубежных исследователей , . Следует отметить, что данные о применении иных аблативных технологий (таких как, радиочастотная аблация) в лечении олиметастатического ПКР, скудны, а описание криохирургмческой деструкцции отсутствует вовсе. Малая выборка больных, не позволяет сделать однозначных выводов. Для объективизации результатов необходимо дальнейшее изучение.
4. Заключение
Многочисленные исследования аблативных методик описывают успех их применения при первично-выявленном и локализованном ПКР, однако опыт лечения местно-распространённого олигометастатического ПКР представлен единичными работами, что требует обобщенного многоцентрового анализа. Применение криоаблации при олигометастатическом ПКР является эффективной методикой и может стать вариантом выбора в лечении данной категории больных.