Развитие методов диагностики инфекционного перитонита кошек: обзор литературы
Развитие методов диагностики инфекционного перитонита кошек: обзор литературы
Аннотация
Данная статья посвящена вопросам развития диагностики двух заболеваний: коронавирусного энтерита кошек и инфекционного перитонита кошек. Коронавирусный энтерит является чрезвычайно распространённым вирусным заболеванием, мутация которого может переходить в опасную болезнь — инфекционный перитонит. В свою очередь, инфекционный перитонит характеризуется гипертермией, анорексией, снижением активности. Данная болезнь способна поражать пищеварительную, дыхательную, зрительную, нервную системы. В связи с тем, что вирус способен поражать разные системы органов, ветеринарные врачи сталкиваются с большим разнообразием клинических симптомов и как следствие, трудностью в проведении диагностики.
До недавнего времени инфекционный перитонит считался неизлечимым заболеванием и имел высокую вероятность летального исхода. Лишь с недавним появлением специфических препаратов, показавших высокую эффективность в лечении инфекционного перитонита, данное заболевание начало успешно поддаваться терапии. Однако большую роль на выживании пациента играет не только точность, но и скорость определения возбудителя болезни. Поэтому в настоящее время важна грамотная постановка диагноза, основываясь на изменениях в состоянии пациента, анализах крови, ультразвуковом исследовании.
Этот обзор литературы посвящён основным диагностическим методам, которые могут быть применены практикующими ветеринарными врачами при подозрении у кошки инфекционного перитонита с целью установления окончательного диагноза. В данной статье предоставляется обзор прямых и косвенных тестов, с учётом их чувствительности и специфичности. Благодаря обобщению данных о диагностике инфекционного перитонита у кошек, данный обзор может оказаться полезным многим ветеринарным врачам терапевтического отделения для дифференциации диагноза у пациента.
1. Введение
Коронавирусная инфекция кошек (Feline coronavirus enteritis) является широко распространённой инфекцией в наше время. Из-за частых возникновений мутаций коронавирусный энтерит способен перейти в опасное заболевание — инфекционный перитонит, характеризующийся разнообразными симптомами, что усложняет постановку диагноза.
В последние годы проводится активное внедрение новых противовирусных препаратов, обладающих высокой эффективностью при терапии инфекционного перитонита. Тем не менее болезнь остаётся крайне опасной и требует дальнейших исследований.
Этот обзор литературы посвящён современным данным об инфекционном перитоните кошек. В нём рассматриваются причины болезни, её развитие, клинические проявления и методы диагностики. Цель работы — обобщить имеющиеся знания и определить перспективные направления для будущих исследований и практики.
Актуальность. Инфекционный перитонит кошек (FIP) остаётся одной из наиболее сложных для диагностики и лечения инфекционных патологий в ветеринарной медицине. Заболевание развивается в результате мутации широко распространённого коронавируса кошек и характеризуется высокой летальностью. Несмотря на появление эффективных противовирусных препаратов, своевременная и точная диагностика FIP по-прежнему вызывает значительные затруднения у практикующих ветеринарных врачей. В связи с этим систематизация и анализ современных методов диагностики FIP имеют важное значение для повышения качества ветеринарной помощи и выживаемости животных.
Новизна. Обзор представляет собой комплексный анализ современных диагностических методов, применяемых при подозрении на инфекционный перитонит кошек, с акцентом на их клиническую значимость, чувствительность и специфичность. В работе приведены данные новейших зарубежных исследований 2022–2024 годов, включая информацию о молекулярных и визуализирующих тестах, а также об их практическом применении в условиях ветеринарной клиники. Отдельное внимание уделено сложным случаям диагностики FIP при отсутствии выпота, что ранее рассматривалось фрагментарно.
Цель исследования. Цель настоящей обзорной статьи — обобщить современные подходы к диагностике инфекционного перитонита кошек и выделить наиболее информативные и доступные методы, применимые в практической ветеринарии.
Задачи:
1. Проанализировать и сформировать наиболее часто регистрируемые клинические проявления инфекционного перитонита кошек и их диагностическое значение.
2. Проанализировать существующие лабораторные и инструментальные методы диагностики FIP.
3. Сопоставить чувствительность и специфичность диагностических тестов на основании актуальных данных литературы.
4. Выделить перспективные направления диагностики FIP, особенно в случаях с отсутствием выпота.
2. Методы исследований
Данный обзор литературы основан на систематическом анализе и обобщении публикаций, посвящённых инфекционному перитониту кошек. В обзор вошла 51 статья по клиническим случаям инфекционного перитонита, а также 3 учебника по инфекционным болезням кошек. Сбор информации проводился с использованием специализированных баз данных (по типу ЭБС Лань, Scopus, PubMed).
3. Результаты исследований и их обсуждение
Возбудитель инфекции обладает высокой вирулентностью. В различных исследованиях приведены данные, что до 66% кошек встречались с возбудителем инфекции и либо смогли выработать против него стойкий иммунитет, либо стали латентными носителями. Однако возбудитель инфекции обладает хорошей способностью к мутации, в случае которой заболевание переходит в инфекционный перитонит (Feline Infectious Peritonitis)
, , .Инфекционный перитонит кошек — это опасное заболевание, считавшееся до недавнего времени неизлечимым. Болезнь обладает высокой вероятностью летального исхода, отличается тяжёлым течением и обладает несколькими формами («влажная» и «сухая»)
, , .Инфекция FCoV обычно не вызывает каких-либо клинических признаков у кошек после заражения. Иногда это сопровождается энтеритом с клиническими признаками диареи и/или рвоты
, , , , .Клиническая картина FIP значительно варьируется, отражая вариабельность распределения васкулитов и гранулематозных поражений. Васкулопатия может привести к «влажному» выпоту, в то время как образование гранулёмы приводит к «сухой» форме. Форма, включающая развитие выпота, считается наиболее распространённой: 78% из 224 случаев FIP имели выпоты
. Образование выпота чаще всего происходит в брюшной полости, однако он может также образовываться в грудной и перикардиальной областях .Прогрессирование заболевания часто носит довольно острый характер, активно развиваясь в течение нескольких дней или недель, что серьёзно ограничивает выживаемость
.Клинические признаки инфекционного перитонита
Неспецифические клинические признаки могут проявляться как у кошек с выпотом, так и без него, и включают: вялость, анорексию, потерю веса, лихорадку. Исследование, в котором описывались клинические особенности FIP, зафиксировало лихорадку в 55,8% случаев FIP. Было показано, что лихорадка чаще встречается у кошек с выпотом, чем у кошек без выпота
.При отсутствии выпота диагностировать FIP гораздо сложнее, поскольку лихорадка, анорексия, вялость и потеря веса могут быть единственными признаками, особенно на ранних стадиях заболевания. Дополнительные признаки «сухой» формы зависят от органов, поражённых гранулематозными образованиями, и могут включать центральную нервную систему, глаза, органы брюшной полости
, .Неврологическая форма FIP может приводить к клиническим симптомам, связанным с очаговыми, мультифокальными или диффузными изменениями в головном, спинном мозге и мозговых оболочках. Часто регистрируемые признаки включают атаксию, гиперестезию, нистагм, судороги, изменения поведенческого и психического состояния. Центральные вестибулярные клинические признаки могут включать наклон головы, вестибулярную атаксию, нистагм, затуманенный взгляд и нарушение постуральной реакции
, .Офтальмологические проявления FIP включают передние и/или задний увеит и может быть односторонним или двусторонним
, . Также клинические признаки включают изменение цвета радужной оболочки, дискорию или анизокорию, вторичную по отношению к ириту, внезапную потерю зрения и гифему, хориоретинит, линейную отслойку сетчатки, воспаление стекловидного тела , , .Зачастую из-за отсутствия клинических признаков коронавирусного энтерита данный диагноз ставится относительно редко. Прежде чем поставить окончательный диагноз FCoV-ассоциированный энтерит, необходимо убедиться в отсутствии других причин диареи
, .Для диагностики FCoV применяются ПЦР, а также ИХА исследования фекалий, нацеленных на поиск возбудителя. Кроме того, можно проводить ИФА исследования для определения антител класса IgG
.Важно понимать следующее: инфекционный перитонит не может развиться у кошки, если она не была инфицирована FCoV. Но обнаружение самого FCoV не ставит диагноз FIP. Это говорит лишь о том, что кошка имеет энтеральную форму заболевания и от иммунного статуса кошки, типа вируса и многих других факторов будет зависеть, произойдёт ли мутация вируса и перейдёт ли заболевание из FCoV в FIP
.При рассмотрении случая, в котором FIP считается дифференциальным диагнозом, следует помнить, что FIP чаще встречается у молодых кошек, особенно в возрасте до двух лет . Кроме того, большинство кошек, у которых развивается FIP, ранее содержались в семьях с несколькими кошками. Недавний стресс в анамнезе (например, переезд в новый дом, нахождение в приюте, кастрация, заболевание, вакцинация) может способствовать развитию FIP, если кошка уже была инфицирована FCoV
, .Выпот
У кошек с FIP, у которых есть выпот, забор выпота является наиболее полезным диагностическим этапом в диагностике выпотного FIP. Это связано с тем, что тесты на выпот часто имеют более высокую диагностическую ценность по сравнению с анализами крови. Ультразвуковое исследование считается более чувствительным, чем рентгенография, для выявления небольших объёмов жидкости в грудной и брюшной полостях
, . Кроме того, имеются сообщения о перикардиальном выпоте при инфекционном перитоните кошек .В первую очередь, после отбора пробы выпота, рекомендуется оценить его внешний вид. При обнаружении цельной крови или гнойного содержимого, диагноз «инфекционный перитонит» маловероятен . Типичная жидкость, выделяемая у кошки с инфекционным перитонитом, густая, с насыщенным жёлтым цветом
.Выпоты при FIP содержат большое количество белка, при этом общая концентрация белка обычно превышает 35 г/л, что соответствует концентрации экссудата
, . В одном исследовании сообщается, что концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в выпотах при FIP обычно высокая, но общее количество ядросодержащих клеток (ОКЯК) часто низкое, поэтому высокое соотношение ЛДГ/ОКЯК может говорить о высокой вероятности диагноза инфекционный перитонит . Хотя количество клеток в выпотах при FIP часто низкое (менее 5 × 109 клеток/л ; менее 5 × 103 клеток/мкл, менее 5000 клеток/мкл), что соответствует изменённому транссудату, оно изменчиво, и более высокое количество клеток (например, более 20 × 109/л) может наблюдаться при FIP, а также в случаях FIP с вторичным бактериальным перитонитом , , .Цитология выпота, как правило, имеет пиогранулематозную природу с макрофагами, недегенеративными нейтрофилами и небольшим количеством лимфоцитов. В некоторых случаях может преобладать нейтрофильное воспаление . Густые эозинофильные (розово-красные) или базофильные белковые фоны часто также описываются при цитологии
, . Если цитология выявляет септическую нейтрофилию (обычно с дегенеративными нейтрофилами, содержащими бактерии), неопластические клетки или выраженную популяцию лимфоцитов, наличие FIP крайне маловероятно .Часто выпот имеет большое количество иммуноглобулина и низкое количество альбумина. Соотношение альбумина к глобулину обычно равно 0,4 и меньше, что имеет высокую прогностическую ценность
, .Если выпот невелик по объёму, можно использовать визуализацию для подтверждения, выявления и локализации любых небольших объёмов
, . Ультразвуковое исследование обычно считается более чувствительным, чем рентгенография, особенно в брюшной полости, но это зависит от того, где находятся карманы жидкости , .Однако диагностика FIP при отсутствии выпота может быть очень сложной из-за большого количества возможных клинических признаков и неспецифичности большинства из них (например, анорексия, летаргия, потеря веса, лихорадка), а также отсутствия доступной жидкости для взятия пробы
, , , . Перитонеальный лаваж можно выполнить путём закапывания 20 мл/кг 0,9% физиологического раствора в брюшную полость, массажа живота и удаления жидкости путём парацентеза, хотя ценность анализа лаважной жидкости в диагностике FIP в случаях без выпота не ясна .Тест Ривальта — это грубый анализ, проводимый в месте оказания медицинской помощи, который изначально был разработан для дифференциации транссудата от экссудата у людей. Важно отметить, что положительный результат не является специфичным для FIP, и положительные результаты были зарегистрированы у кошек без FIP, например, у кошек с септическим перитонитом и лимфомой
. Положительная прогностическая ценность составила 58% в исследовании кошек с выпотом, в котором распространённость FIP составила 35% . В случае положительного результата цитология выпота может быть полезна для различения этих причин . Тест Ривальта имел высокую отрицательную прогностическую ценность 93% для исключения FIP, что делает его полезным для быстрого и дешёвого исключения FIP в месте оказания медицинской помощи . Положительный результат требует подтверждения другими тестами. Его можно рассматривать в случаях, когда требуются быстрые результаты в месте оказания помощи или когда финансы очень ограничены, например, для кошек из приюта, хотя ограничения этого теста следует понимать.Другой тест, основанный на определении количества белков в выпотах у кошек с FIP, — это измерение дельта-общего количества ядросодержащих клеток (∆TNC) в автоматизированном гематологическом анализаторе (Sysmex XT-2000iV, Sysmex Europe, Нордерстедт, Дания), измеряющем лейкоциты в двух разных каналах. Соотношение между двумя каналами, ∆TNC, выше у кошек с FIP, чем у здоровых кошек, и его измерение показало довольно высокую точность диагностики. При пороговом значении 1,7 для ∆TNC диагностическая чувствительность метода составила 79–90%; специфичность — 94–100%. Более высокие пороговые значения 2,5 или 3,4 даже повысили специфичность до 100%
.Методы инструментальной визуальной диагностики
При FIP не наблюдается специфических ультразвуковых или рентгенологических признаков. Однако визуализация может быть полезна для обнаружения небольших объёмов выпота для взятия проб и/или для направления взятия проб аномальных тканей из поражённых органов (например, забор материала для цитологии и гистологии). В одном ретроспективном исследовании ультразвуковая диагностика была особенно полезна для выявления брюшной жидкости, тогда как плевральные выпоты чаще выявлялись с помощью торакальной рентгенографии и КТ, а не торакального УЗИ
, . Однако важно учитывать риск проведения рентгенографии у кошек с одышкой. Кроме того, эхокардиография полезна для выявления перикардиального выпота , .Имеются сообщается о пневмонии, вызванной FIP, которая может быть связана с особыми изменениями на рентгенограммах грудной клетки
, . В то же время в ретроспективном исследовании 148 кошек с плевральным выпотом не было обнаружено рентгенологических переменных, которые могли бы предсказать диагноз FIP .КТ грудной клетки обычно не выполняется для диагностики FIP, но КТ становится все более доступной и может быть полезной при нетипичных респираторных случаях, в которых FIP является дифференциальным диагнозом. В одном исследовании, описывающем трёх кошек с подозрением на респираторный FIP, у двух из них был узловой рисунок лёгких на КТ грудной клетки
, а в другом случае FIP с плевропневмонией на КТ грудной клетки были видны плевральные и лёгочные массы .В случае проявления неврологических признаков, визуализация мозга с помощью МРТ, если она доступна, может быть полезна для выявления неврологических отклонений, вызванных инфекционным перитонитом. У кошек с данным диагнозом были зарегистрированы обструктивная гидроцефалия, сирингомиелия, грыжа большого затылочного отверстия и выраженное контрастное усиление мозговых оболочек, третьего желудочка, мезэнцефального водопровода и ствола мозга
, , . У части кошек отклонения проявляются только после введения контраста, а у некоторых пациентов нет изменений даже после введения контраста, несмотря на наличие менингоэнцефалита . Описание результатов КТ у кошек с неврологическим FIP не было опубликовано, хотя гидроцефалия и сирингогидромиелия могут быть обнаружены с помощью КТ . Визуализация ЦНС показана перед выполнением забора спинномозговой жидкости для оценки потенциального риска грыжи.Клинический анализ крови
У кошек с инфекционным перитонитом очень часто наблюдаются гематологические нарушения. Сообщалось в основном о таких изменениях, как анемия (может наблюдаться как нерегенеративная, так и регенеративная анемия, например, сообщалось об иммуноопосредованной гемолитической анемии), микроцитоз с анемией или без неё, лимфопения (чаще встречается у кошек с выпотом), палочкоядерная нейтропения (с сегментоядерной нейтропенией или без неё) и тромбоцитопения. В то время как микроцитоз и нейтрофилия с палочкоядерным сдвигом являются распространёнными признаками FIP в целом, лимфопения, наблюдаемая примерно у 50% кошек с FIP, значительно чаще встречается у кошек с выпотом, но редко наблюдается у кошек без выпота
, .Биохимический анализ крови
Изменения биохимического состава сыворотки крови также неспецифичны, но определённые отклонения могут быть полезны для рассмотрения FIP в качестве дифференциального диагноза. При инфекционном перитоните часто отмечается гиперглобулинемия, которая может сопровождаться гипоальбуминемией или снижением уровня сывороточного альбумина до нижних границ нормы
, .Частым изменением в биохимическом исследовании является соотношение альбумина к глобулину. При соотношении 0,4 и меньше вероятность инфекционного перитонита весьма высока, в то время как при соотношении 0,8 диагноз FIP маловероятен. Диапазон значений от 0,4 до 0,8 считается «серой зоной» и диагноз FIP может считаться возможным
, , .Высокий уровень билирубина при отсутствии как гемолиза, так и умеренного повышения активности печёночных ферментов должен вызывать подозрение на FIP. Гипербилирубинемия встречается у 22–63% кошек с FIP и особенно наблюдается в случаях FIP с выпотами
, .Гипербилирубинемия у кошек с FIP не обязательно является отражением паренхиматозного заболевания печени, поскольку она может быть вызвана чрезмерной хрупкостью эритроцитов, которая приводит к гемолизу. Было обнаружено, что уровень билирубина может повышаться по мере прогрессирования инфекционного перитонита, и что повышение уровня билирубина (и снижение количества эритроцитов) являются плохим прогностическим признаком
, .При инфекционном перитоните в почках могут появляться гранулематозные поражения, приводящие к азотемии в биохимическом анализе крови
, . Также присутствуют морфологические изменения в почках, которые можно отмечать на ультразвуковом и гистологических исследованиях.Обнаружение антител в крови
Тесты на антитела к FCoV в сыворотке обычно представляют собой ИФА, тесты непрямой иммунофлуоресценции (ИФА) или иммунохимические тесты
. Положительный тест на антитела к FCoV указывает на то, что кошка столкнулась с FCoV (естественным инфицированием или вакцинацией против FCoV, хотя эта вакцина используется редко) и выработала антитела; сероконверсия обычно происходит примерно через семь-двадцать восемь дней после естественного заражения . Хотя у кошек с FIP, как правило, более высокие титры антител к FCoV, чем у кошек без FIP, между ними наблюдается значительное совпадение, при этом нет разницы между медианными титрами антител к FCoV у здоровых и подозреваемых случаев FIP, поэтому использование этого значения у отдельной кошки для различения кошек с FIP весьма ограничено . В исследовании, в котором машинное обучение применялось для диагностики невыпотного FIP, было обнаружено, что высокий уровень антител к FCoV в сыворотке крови полезен в выведенной модели . Кроме того, уровни антител к FCoV и изотипы иммуноглобулинов не различались между кошками с FIP, которые отреагировали на противовирусное лечение, и теми, которые не отреагировали .Ликвор
При подозрении на неврологическую форму инфекционного перитонита возможно обнаружение антигена FCoV в спинномозговой жидкости кошек с FIP
. В данном проспективном исследовании чувствительность иммуноцитохимического выявления антигена FCoV в макрофагах спинномозговой жидкости кошек с неврологическими признаками и без них составила 85%, а специфичность — 83%. В этом исследовании иммуногистохимический анализ был эталонным методом диагностики ИПК. Если оценивать только кошек с неврологическими симптомами, чувствительность неожиданно снижается до 78%, а специфичность немного повышается до 88%. Если оценивать кошек без неврологических симптомов, чувствительность составляет 91%, а специфичность — всего 50% .Внутриглазная жидкость
У некоторых кошек при подозрении на инфекционный перитонит, у которых нет выпота, часто встречается увеит (примерно у 60% пациентов обнаруживается офтальмологические поражения). Вследствие воспаления глазных структур и нарушения гематоофтальмического барьера в глазу проникают макрофаги, несущие FCoV. Благодаря этому антиген FCoV можно обнаружить иммуноцитохимически внутри макрофагов в внутриглазной жидкости
. В одном из исследований проводили оценку эффективности данного метода . Чувствительность составила 64%, а специфичность 81,8%, вследствие чего можно сделать вывод, что этот метод обладает лишь умеренной чувствительностью и специфичностью для диагностики, поэтому его нельзя использовать в качестве единственного подтверждающего диагностического теста.Биоптат ткани
У кошек с инфекционным перитонитом большое количество РНК FCoV можно обнаружить только в тканях с воспалительными изменениями. Ткани, не вовлечённые в процесс заболевания, содержат лишь небольшое количество вирусной РНК или не содержат её вовсе. Среди органов с наибольшей вирусной нагрузкой — сальник, брыжеечные лимфатические узлы и селезёнка, поэтому эти ткани наиболее подходят для анализа методом ПЦР с обратной транскрипцией. Почки, печень, лёгкие, миокард и подколенные лимфатические узлы, напротив, содержат мало вирусной РНК или не содержат её вовсе
.В ходе исследования с применением ОТ-ПЦР к образцам тканей (печени, почек и/или селезёнки) РНК FCoV была обнаружена у 88% кошек с клиническими признаками инфекционного перитонита; у 100% экспериментально инфицированных кошек был положительный результат на FCoV по результатам ОТ-ПЦР
. Однако РНК FCoV также была обнаружена в тканях 61% кошек без ИПК, что указывает на то, что обнаружение РНК FCoV в тканях не является специфичным для ИПК, особенно в гемолимфатических тканях (селезёнке, брыжеечных лимфатических узлах, костном мозге) РНК FCoV можно обнаружить у всех кошек с ИПК, а также у 85% клинически здоровых кошек, инфицированных FCoV . Однако, как уже говорилось, у кошек с FIP обычно наблюдается более высокое количество копий вируса в тканях, чем у здоровых кошек, инфицированных FCoV , .В недавних исследованиях оценивалось использование количественной ОТ-ПЦР (RT-qPCR) для обнаружения РНК FCoV в образцах мезентериальных лимфатических узлов и других аномальных тканей в клинических случаях
, и была выдвинута гипотеза, что этот метод может быть полезен для диагностики инфекционного перитонита, особенно у кошек без выпота.4. Выводы
1. Диагностика инфекционного перитонита кошек требует комплексного подхода, включающего анализ анамнеза, клинических симптомов, результатов визуальной и лабораторной диагностики.
2. Клинический и биохимический анализ крови остаются основой первичного обследования. Наиболее значимыми признаками являются лейкоцитоз, анемия, изменение соотношения альбумина к глобулину, повышение билирубина.
3. При наличии выпота целесообразно проведение теста Ривальта, который в случае положительного результата должен сопровождаться ПЦР-исследованием жидкости.
4. В ситуациях, когда выпот отсутствует, информативными методами становятся УЗИ органов брюшной полости и пункция лимфатических узлов при выраженной лимфаденопатии.
5. При наличии неврологических симптомов необходим забор ликвора и проведение МРТ головного мозга.
6. Увеит может быть показанием к исследованию внутриглазной жидкости, но данный метод обладает лишь умеренной диагностической ценностью.
5. Заключение
Диагностика инфекционного перитонита у кошек остаётся сложной задачей, особенно при отсутствии типичного выпота. В таких случаях проведение инвазивных методов диагностики, таких как МРТ, забор спинномозговой или внутриглазной жидкости, сопряжено с высоким риском, особенно у пациентов в тяжёлом состоянии. Поэтому в условиях ограниченных диагностических возможностей и при наличии убедительной клинической картины следует рассматривать возможность пробной терапии современными противовирусными средствами. Развитие и внедрение более доступных, чувствительных и неинвазивных методов диагностики остаются важным направлением дальнейших исследований, способным повысить эффективность лечения и выживаемость кошек, страдающих FIP.