Скорость утраты сознания в случаях наступления смерти от острой или массивной кровопотери: обоснованность выводов судебно-медицинских экспертиз в г. Тюмени и Тюменском районе

В настоящее время практически в каждом постановлении о проведении судебно-медицинской экспертизы трупа, независимо от рода смерти или предполагаемой причины, ставится вопрос о возможности активных действий после получения повреждений, и, зачастую, об их продолжительности

Существует множество различных классификаций, основанных на клиническом состоянии, объёме кровопотери, снижении объёма циркулирующей крови (ОЦК)

Несмотря на значительное количество публикаций, касающихся оперативного лечения поврежденных сосудов и профилактики интраоперационных осложнений, оценка скорости кровопотери и зависимость с состоянием сознания не проводились. Кроме того, в изученных работах не учитывались вязкость крови, наличие и степень алкогольного или иного опьянения, пол, возраст, вес, артериальное давление (АД), либо исследовались отдельные параметры без оценки их в комплексе

Так, в одной из работ, исследовалась линейная скорость кровотока (ЛСК) в общей сонной (ОСА), плечевой и бедренных артериях у здоровых людей в возрасте от 19 до 46 лет. Описывается результат 22 наблюдений, где с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) измерялись толщина комплекса интима-медиа и диаметр сосудов, максимальная пиковая (Vmax, систолическая) и минимальная (Vmin, диастолическая) ЛСК, средняя по времени максимальная скорость кровотока (TAmax). Объём крови, протекающей через сечение сосуда (Q, объёмная скорость кровотока) и площадь (живого) сечения сосуда определялись с помощью формул. Была установлена объёмная скорость кровотока в общей сонной артерии (без указания стороны): при Vmax — 6,5-7 см3/сек, при Vmin — ~1 см3/сек, TAmax — 2.5-3 см3/сек, однако основной акцент сделан на исследование пульсовой волны и изменение стенок сосудов в различные фазы сердечной деятельности

В другой статье об исследовании факторов, влияющих на ЛСК, при ультразвуковом исследовании церебральной гемодинамики, делается вывод о том, что результаты могут зависеть от многих факторов, включающих, в первую очередь, АД и реологические свойства крови (вязкость, гематокрит)

В ещё одном исследовании представляет интерес численное моделирование кровотока в ОСА с S-образной извитостью. Исследование проводилось с помощью, компьютерной томографии, магнитно-резонансной ангиографии, использовалось уравнение для определения скорости течения вязких несжимаемых жидкостей. Работа интересна тем, что скорость движения крови рассчитывалась с учетом её реологических свойств и упругости стенки сосуда. Делается вывод, что решение вопроса об определении скорости кровотока должен решаться совместно при участии врачей и специалистов технического профиля, изучающих вопросы гидродинамики

Необходимо отметить, что оценка гемодинамики, в частности скорость кровотока и скорость пульсовой волны, в зависимости от возраста, освещается в широком перечне научных работ

Согласно клиническим рекомендациям по анестезиологии и реанимации, объем потери крови для наступления возбуждения нервной системы равен 15%–30% от ОЦК, для появления заторможенности — 30%–40%, летаргии (апатия, крайне выраженная слабость, сонливость, нарушения сознания, сниженная реакция в ответ на внешние раздражители) — более 40%

Цель настоящей работы: обосновать необходимость разработки метода определения скорости наступления утраты сознания человеком при острой или массивной кровопотере и уточнить встречаемость повреждения крупных сосудов шеи в структуре колотых и резаных ранений среди погибших.

Изучено и проанализировано 212 случаев судебно-медицинских экспертиз трупов, проведенных в ГБУЗ ТО «ОБСМЭ» (г. Тюмень и Тюменский район) за период 2015–2021 гг., где основным или сопутствующим диагнозом фигурировало колотое/резаное/колото-резаное ранение. Во внешних его причинах (пункт Г медицинского свидетельства о смерти (форма 106/У-08)) указывалось нападение с применением острого предмета, а непосредственной причиной являлись острая или массивная/обильная кровопотеря. Полученные данные оформлены в электронную базу данных, зарегистрированную как объект интеллектуальной собственности

Из указанного числа заключений были отобраны все случаи повреждения крупных сосудов шеи. Из них изолированные повреждения (ОСА, внутренняя (ВСА) и наружная сонные артерии (НСА), внутренняя и наружная яремные вены) составили 27 наблюдений из 212 (12,7% от общего числа случаев смерти в результате кровопотери), изолированные и сочетанные повреждения — 37 из 212 (17,5%), в их составе:

- повреждения ОСА — 18 случаев (8,5%), из них справа — 13 (6,1%), слева — 11 (5,2%), в том числе в 3-х случаях (1,4%) имело место двустороннее повреждение сосудов;

- повреждения НСА — 1 случай (справа) (0,5%);

- повреждения ВСА — 3 случай: их них справа — один (0,5%), слева — 2 (0,9%);

- повреждения внутренней яремной вены — 21 случай (9,9%), из них справа — 13 наблюдений (6,1%), слева — 10 (4,7%), в том числе у 2-х пострадавших (0,9%) имело место двустороннее повреждение сосудов;

- повреждения наружной яремной вены — 10 случаев (4,7%), из них справа — 6 (2,8%), слева — 4 (1,9 %);

У 9 погибших (4,2%) имело место повреждение 2-х и более сосудов шеи.

Следует отметить, что в указанных экспертизах ответ о продолжительности жизни был дан только в 14 заключениях эксперта (37,8%) из 37. Из них в формулировке:

- «несколько секунд – десятков секунд» в 2 случаях (5,4%);

- «несколько десятков секунд» — в одном (2,7%);

- «несколько десятков секунд – минут» — в 5 (13,5%);

- «несколько секунд – минут» — в 3 (8,1%);

- «несколько минут – десятков минут» — в 3 (8,1%), в одном случае (2,7%) был дан ответ в виде обтекаемой фразы «в течение незначительного времени».

Ответ на вопрос о возможности активных действий был дан в 18 заключениях эксперта (48,6%), из них в формулировке: «не исключается» — в 15 случаях (40,5%), «могла» — в 2 (5,4 %), «возможно» — в одном (2,7%). Из 14 наблюдений, где был дан ответ о продолжительности жизни, ответ на вопрос о возможности активных действий имелся в только 11 заключениях. В 7 случаях (18,9%) из 37 не были даны ответы на оба вопроса.

В настоящее время не имеется достоверных, научно обоснованных и применимых на практике методик оценки продолжительности жизни и длительности сохранении сознания пострадавших при острых или массивных кровопотерях. Фундаментальных работ, освещающих данную проблему, в доступной литературе авторами не обнаружено, имеются лишь единичные статьи в профильных журналах в виде описания отдельных наблюдений из практики.

Для определения длительности сохранения сознания раненого необходимо создать математическую модель, позволяющую установить скорость истечения крови из поврежденного сосуда (объемной скорости кровотока) с учетом её реологических свойств и прогрессирующего падения АД. Для получения цифровых показателей (скорости кровотока в определенном сосуде, диаметр этого сосуда, толщина стенки) требуется исследование результатов УЗДГ сосудов пациентов проходивших указанное исследование, с учетом их пола, возраста и отдельных витальных показателей (например, «привычное» артериальное давление, частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, вес).

1. Среди всех исследованных случаев (n=212) судебно-медицинских экспертиз трупов, вскрытых на территории г. Тюмени и Тюменского района, где диагнозом являлось колотое, резаное, или колото-резаное ранение, а причиной смерти была острая или массивная кровопотеря, изолированные и сочетанные повреждения крупных сосудов шеи составили 17,5%. У 5,2% пострадавших имелось повреждение 2-х и более сосудов данной анатомической области.

2. Ответ о продолжительности жизни пострадавшего с острой или массивной кровопотерей был дан экспертами менее, чем в половине случаев, 37,8% из 37 наблюдений, что является низким показателем.

3. В исследованных заключениях эксперта отсутствует единообразие и единая градация (ранжирование) в ответах на вопросы о продолжительности жизни и в указываемых диапазонов времени. Отсутствует мотивированное обоснование этих выводов даже в рамках одного учреждения (одного структурного подразделения, в нашем случае — отделения судебно-медицинской экспертизы трупов с локализацией в г. Тюмень), а в некоторых случаях и одного специалиста.