Толерантность к физической нагрузке по результатам теста шестиминутной ходьбой у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ее связь с эхокардиографическими параметрами
Толерантность к физической нагрузке по результатам теста шестиминутной ходьбой у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ее связь с эхокардиографическими параметрами
Аннотация
Хроническая сердечная недостаточность в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, отягощает его течение и ухудшает прогноз. Актуальным является ранее выявление пациентов с сочетанием этих состояний.
Цель исследования: по результатам теста с шестиминутной ходьбой выявить группу пациентов с СД 2, угрожаемых по развитию хронической сердечной недостаточности.
Проведено закрытое когортное контролируемое 6-летнее проспрективное исследование 120 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и 50 пациентов в качестве контроля. Проводилась оценка пройденной дистанции по тесту с шестиминутной ходьбой. Конечными точками при шестилетнем наблюдении считали фатальные и сердечно-сосудистые нефатальные осложнения.
Хроническая сердечная недостаточность развилась у 34% пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Получена достоверная положительная связь средней силы между результатом теста с шестиминутной ходьбой и развитием хронической сердечной недостаточности (rs =0,29, p<0,01). Относительный риск развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и 3-4 функциональным классом по результату теста с шестиминутной ходьбой составил 2.0 [1,3–3,1] в сравнении с пациентами, показавшими более высокие результаты.
1. Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и сахарный диабет 2 типа (СД 2) представляют собой важные мультидисциплинарные проблемы как по отдельности, так и в сочетании, отягощая течение друг друга , , .
В 2019 году эксперты American Heart Association и Heart Failure Society of America объявили о создании Рекомендаций по сочетанию ХСН и СД2, что подтверждает актуальность данной проблемы . Лица с сочетанием этих двух состояний демонстрируют увеличенный риск развития декомпенсации и высокую смертность . Сердечная недостаточность при СД 2 ассоциирована с процессами атеросклероза и артериальной гипертензии, сопровождающими сахарный диабет, с развитием автономной кардиопатии и нефропатии , , , однако определенные факторы риска развития ХСН при СД 2 типа не определены.
Для оценки физической работоспособности и выявления ранних признаков хронической сердечной недостаточностью используется тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) , , , использующийся для оценки функционального класса ХСН и его ответа на проводимую терапию. В литературе есть немногочисленные работы о возможности применения ТШХ для оценки прогноза пациентов . Согласно исследованиям, результаты ТШХ позволяют выделить группу пациентов со снижением толерантности к нагрузке и изучить связь его результатов с показателями гемодинамики, клиники и ремоделирования сердца.
Цель исследования: по результатам теста с шестиминутной ходьбой выявить группу пациентов с СД 2, угрожаемых по развитию хронической сердечной недостаточности.
2. Методы и принципы исследования
С 2017 по 2023 год проведено закрытое когортное контролируемое 6-летнее проспрективное исследование 120 пациентов с СД 2 в возрасте 45–59 лет, из которых 50 мужчин (40%) и 70 женщин (60%), средний возраст 52,1 ± 3,2 лет.
Диагноз СД типа 2 подтвержден на основании Федеральных клинических рекомендаций «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», 2024 .
Группу контроля составили 50 практически здоровых, 20 мужчин, 30 женщин, сопоставимых по возрасту (45–59 лет, средний возраст 52,8 ± 2,9 лет).
Критерии исключения из исследования включали:
1. Наличие неконтролируемого СД.
2. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Тяжелое сопутствующее заболевание внутренних органов.
4. Несогласие пациента на включение в исследование.
ТШХ оценивался по пройденной дистанции. 0 функциональный класс (ФК) толерантности к нагрузке выставлялся при пройденной дистанции более 550 метров, 1 ФК — 550–426 метров, 2 ФК — 425–301 метров, 3 ФК — 300–151 метров, 4 ФК — 150 метров и менее .
В 2023 году проведено проспективное исследование, включающее телефонный опрос, анализ амбулаторных карт. Конечными точками считали фатальные (общая и сердечно-сосудистая смертность) и сердечно-сосудистые нефатальные (инфаркт миокарда, ХСН, ИБС, стенокардия напряжения, острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, атеросклероз артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой) осложнения. 6-летнее проспективное наблюдение по данным электронных амбулаторных карт проведено у всех пациентов, включенных в исследование, телефонный опрос был проведен у 96 пациентов с СД2 и у 39 человек, включенных в группу контроля.
Обработка и анализ данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа SPSS 16.0, Microsoft Excel 2007. Вычисляли показатели описательной статистики: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (σ). Данные представлены в виде М ± σ. Вариационные ряды обследовали на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.
Значимость различий средних определяли по критериям Ньюмена-Кейсла и Крускала-Уоллиса. Для оценки различий качественных критериев в сравниваемых группах применяли критерий χ2, для оценки риска развития исхода — показатель относительного риска (ОР). Критический уровень значимости (р) был 0,05. С целью выявления зависимостей между показателями и оценки их силы рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).
Исследование одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (Протокол № 1 от 12 января 2017 года).
3. Основные результаты
Рисунок 1 - Результаты пробы с 6-минутной ходьбой у пациентов с СД и в группе контроля
За время наблюдения фатальные осложнения выявлены у 5 пациентов сахарным диабетом 2 типа и одного пациента из группы контроля (χ2=0,62, р>0.05), нефатальные сердечно-сосудистые осложнения у 65 пациентов сахарным диабетом 2 типа и 15 пациентов из группы контроля (χ2=9,8, р<0,01).
Частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД2 в сравнении с группой контроля представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Фатальные и сердечно-сосудистые нефатальные осложнения у пациентов с СД 2 типа в сравнении с группой контроля по результатам 6-летнего проспективного наблюдения
осложнения | СД 2 | К | χ2 | ||
человек | % | человек | % | ||
количество человек | 96 | - | 39 | - | - |
общая смертность | 5 | 5 | 1 | 3 | 0,45 |
сердечно-сосудистая смертность | 4 | 4 | 1 | 3 | 0,20 |
инфаркт миокарда | 12 | 13 | 2 | 5 | 1,62 |
хроническая сердечная недостаточность | 33 | 34 | 2 | 5 | 12,3** |
ИБС, стабильная стенокардия напряжения | 26 | 27 | 3 | 8 | 6,1* |
острое нарушение мозгового кровообращения | 12 | 12 | 1 | 3 | 3,1 |
транзиторная ишемическая атака | 13 | 14 | 1 | 5 | 3,68 |
атеросклероз артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой | 26 | 27 | 0 | - | 13,08** |
Примечание: * - p<0,01; ** - p<0,05
Наиболее частыми осложнениями у пациентов с сахарным диабетом были развитие хронической сердечной недостаточности (34%), ИСБ со стабильной стенокардией напряжения (27%), атеросклероз артерий нижних конечностей (27%).
Проведен корреляционный анализ частоты указанных осложнений и результатов ТШХ. Данные коэффициента корреляции Спирмена rs приведены в таблице 2.
Таблица 2 - Связь фатальных и нефатальных осложнений у пациентов с СД 2 и результатов ТШХ по данным 6-летнего проспективного наблюдения
осложнения | СД 2 |
количество человек | 96 |
исходы | коэффициент корреляции rs |
общая смертность | 0,10 |
сердечно-сосудистая смертность | 0,12 |
инфаркт миокарда | 0,17 |
хроническая сердечная недостаточность | 0,29 |
ИБС, стабильная стенокардия напряжения | 0,14 |
острое нарушение мозгового кровообращения | 0,22 |
транзиторная ишемическая атака | 0,17 |
атеросклероз артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой | 0,22 |
Примечание: * - p<0,01; ** - p<0,05
Получена достоверная положительная связь средней силы между результатом ТШХ и развитием хронической сердечной недостаточности (rs =0,29, p<0,01). Из 96 пациентов с СД, включенных в проспективное наблюдение, развитие ХСН регистрировалось у 33 пациентов (34%), что достоверно выше чем в группе контроля (2 пациента, 5%, χ2=12,3, p<0,01). После шестилетнего наблюдения из 55 человек с СД2, имевших 1-2 ФК ТШХ, ХСН развилась у 12 пациентов (21%). Среди 41 пациентов с СД2 и ФК ТШХ 3-4 ХСН регистрировалась у 21 человек (50%), что достоверно выше (χ2 =9,0, p<0,01). Относительный риск развития ХСН у пациентов с СД 2 и 3–4 ФК по результату ТШМ составил 2.0 [1,3–3,1] в сравнении с пациентами, показавшими более высокие результаты. Таким образом, тест с шестиминутной ходьбой является надежным предиктором развития ХСН у пациентов с СД 2 типа и позволяет выделить группу пациентов для активного наблюдения, углубленного обследования и вмешательства.
4. Обсуждение
Исследований, выявивших роль ТШХ в выявлении и прогнозировании ХСН у пациентов с СД 2 типа немного. В одномоментных исследованиях Nojima H. и соавт. и Berisha-Muharremi V. и соавт .
Получена связь результата теста с показателями диастолической функции сердца по данным эхокардиографии, что делает пригодным ТШХ для выявления начальных стадий ХСН у пациентов с СД2 типа. Данные работы послужили основой для проведённого нами перспективного исследования, показавшего возможности ТШХ в прогнозе пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Прогностический потенциал ТШХ у пациентов с ХСН был изучен Carlo Rostagno и соавт. . Расстояние, пройденное во время ТШХ, по данным этого исследования, является независимым предиктором выживаемости у пациентов с легкой и умеренной сердечной недостаточностью. В частности, в популяции пациентов с сердечной недостаточностью, расстояние 6MWT <300 м позволяет выделить подгруппу высокого риска. В работе Howie-Esquivel J. и соавт. показана связь пройденной дистанции в качестве маркера фатальных и нефатальных событий, в частности, количества госпитализаций у пациентов с ХСН, в частности, количества госпитализаций.
В нашем исследовании показано, что снижение показателей ТШХ является надежным маркером не только прогрессирования ХСН, но и может предсказать ее развитие у пациентов с СД 2. В частности, получена достоверная положительная связь средней силы между результатом ТШХ и развитием хронической сердечной недостаточности (rs =0,29, p<0,01). Относительный риск развития ХСН у пациентов с СД 2 и 3–4 ФК, что соответствует пройденной дистанции по результату ТШМ составил 2.0 [1,3–3,1] в сравнении с пациентами, показавшими более высокие результаты теста.
5. Заключение
Выводы:
1. Частота развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по данным 6-летнего проспективного наблюдения составляет 34%, что достоверно выше чем в группе контроля.
2. Получена достоверная связь развития хронической сердечной недостаточности и показателей теста с шестиминутной ходьбой. Пройденная дистанция менее 300 метров повышает риск развития хронической сердечной недостаточности в два раза.
СД 2 типа рассматривается как сердечно-сосудистое заболевание, сопровождающееся реакцией сердца в виде диабетической кардиопатии, микро- и макроангиопатии, поражения почек с развитием артериальной гипертензии, что приводит к гипертрофии левого желудочка, нарушению расслабления миокарда, и, на следующей стадии — к развитию сердечной недостаточности по диастолическому либо по систолическому варианту. Тест с шестиминутной ходьбой позволяет выявить этот процесс на доклинической стадии и снизить влияние основных компонентов повреждения сердца в уязвимой группе.