Лонгитюдные исследования органических психических расстройств, начавшихся в детско-подростковом возрасте
Лонгитюдные исследования органических психических расстройств, начавшихся в детско-подростковом возрасте
Аннотация
В обзоре представлены сведения из литературных источников, посвящённых анализу клинико-социальных последствий детских и подростковых форм органических психических болезней. Анализировались статьи, обнаруженные в базах данных elibrary.ru, PubMed. Актуальность исследования обусловлена высокой распространённостью органических психических расстройств в детско-подростковой популяции, частой коморбидностью с другими психическими нарушениями, негативным влиянием на социализацию и качество жизни несовершеннолетних и молодых взрослых лиц. Проанализирована распространённость обсуждаемой патологии, типы её динамики и клинические исходы, коморбидность и социальные последствия. Сделано заключение, что клинико-социальные последствия детских и подростковых форм органических психических расстройств разнообразны, зависят от характера органической вредности, клинического оформления и структуры психопатологического синдрома у каждого конкретного пациента.
1. Введение
Продолжительные по времени наблюдения больных в психиатрии применяются для решения целого ряда клинических и социальных задач, таких как: оценка исходов психических болезней для анализа эффективности диагностики, лечения, методов реабилитации больных; для сравнительного анализа терапевтических и социо-реабилитационных подходов; в целях изучения патоморфоза психических болезней, его причин и последствий; при поиске факторов риска психических расстройств. К длительным или лонгитюдным (от англ. longitude – долговременный) относят клинические исследования одной и той же группы лиц на определённом отрезке времени. По дизайну выделяют: проспективные (антероспективные); катамнестические; ретроспективные лонгитюдные исследования (изучающие архивные материалы либо сведения о прошлом, оставшиеся в памяти больных и лиц их окружавших).
Анализ отдаленных клинико-социальных исходов ранних органических психических расстройств (ОПР) особо актуален в связи с их высокой распространённостью в детской популяции, частой коморбидностью с другими психическими нарушениями, негативным влиянием на социализацию и качество жизни несовершеннолетних и молодых взрослых лиц.
Цель обзора: по данным научных публикаций представить исторический взгляд и современное состояние проблемы клинико-социальных последствий детских и подростковых форм органических психических расстройств, сведения о течении которых были получены путём длительного прослеживания пациентов.
Проведен анализ опубликованных исследований, посвящённых длительному прослеживанию пациентов, заболевших органическими психическими расстройствами в детско-подростковом возрасте. Использовались базы данных: elibrary.ru, PubMed.
2. Результаты и их обсуждение
По сведениям отечественных и зарубежных авторов в общей популяции несовершеннолетних распространённость ОПР оценивается от 0,72% до 17,9%. . Органические расстройства диагностируются у 10-47% детей, обратившихся за психиатрической помощью , причём непсихотические формы ОПР по распространённости занимают первое/второе место среди всех непсихотических расстройств детей и подростков , . К примеру, в амбулаторной службе (психоневрологических диспансерах) несовершеннолетние с ОПР составляют до 40% наблюдаемых , , ; в подростковых полустационарах – 34%-40% , , . Более 40% стационарно обследуемых допризывников приходится на долю лиц с ОПР . Больные с органическими психическими расстройствами преобладают в подростковой судебно-психиатрической практике , .
Сопоставляя данные об эпидемиологии ОПР, можно обнаружить значительный разброс показателей, что обусловлено различием анализируемых контингентов, несходством критериев диагностики. Сравнивать литературные сведения в ряде случаев не вполне корректно и по причине размытости и многокомпонентности самого понятия «органическое психическое расстройство» . В публикациях последних лет всё чётче прослеживается стремление исследователей анализировать течение более клинически очерченных и частных случаев органических расстройств (например: травматического повреждения мозга, перинатального инсульта, различных форм эпилепсии, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, повреждений ЦНС связанных с воздействием токсических веществ, экологического неблагополучия и т.д.).
Первоначально коснёмся работ, анализирующих резидуальные органические расстройства, обусловленные ранним (преимущественно перинатальным) поражением ЦНС. В англо − американской литературе в середине XX века появились понятия близкие к отечественным представлениям о «резидуальном органическом поражении ЦНС» – это «минимальная мозговая дисфункция» (minimal brain dysfunction) , , , , с 70-80- х г.г. – «синдром нарушения внимания» с гиперактивностью или без неё (attention deficit disorder, hyperactivity disorder) , , , . В немецкоязычных изданиях употреблялись термины «хронический органический мозговой психосиндром» (нем.: chronisches hirnorganisches psychisches Achsensyndrom), «энцефалопатия» , , . Среди особенностей клинического состояния пациентов с дефицитом внимания упоминается частое сочетание с пограничной интеллектуальной недостаточностью, плохой успеваемостью в школе, неподчиняемостью правилам поведения, неусидчивостью.
В ранее проведённых проспективных исследованиях изучались различные аспекты клинической динамики и социализации повзрослевших пациентов с ОПР , , , .
З. Тржесоглава (1986) , проследив 40 подростков (м. – 39, ж. – 1) с «лёгкими дисфункциями мозга» (клинически сопоставимыми с рассматриваемыми в концепции «минимальной мозговой дисфункции», включавшими нарушения поведения и когнитивную недостаточность резидуально-органического генеза) вплоть до их совершеннолетия, выявила сохранение отдельных симптомов в периоде взрослости. Лучшая социальная приспособляемость наблюдалась у пациентов с высоким интеллектом и хорошими внутрисемейными отношениями; худший социальный исход обнаруживался у лиц с повышенной агрессивностью, психическими и социальными отягощениями в семье.
В исследовании D.H. Milman (1979) участвовало 73 пациента подростково-юношеского возраста, состояние которых в детстве, по-видимому, характеризовалось большей тяжестью, чем у предыдущих: диагностированная в детстве минимальная мозговая дисфункция у 38% сочеталась с задержкой психического развития, у 62% с признаками органического поражения мозга. На момент катамнеза лишь 7% не обнаруживали психических расстройств, 80% имели различные типы расстройств личности, а 14% были «пограничными психотиками» (англ. borderline psychotic). Общий исход в 20% был оценен как удовлетворительный, а в 80% как неудовлетворительный. Неудовлетворительный исход прямо коррелировал с: низким нормальным или пограничным интеллектом, поведенческими отклонениями, нейропсихологическими девиациями, трудностями обучения, пребыванием в специальном (коррекционном) классе, наличием органического поражения мозга. Автор заключает, что сочетание задержки психического развития и синдрома органического поражения мозга предвещает различные психопатологические проблемы в будущем.
В.В. Вандыш-Бубко с соавт. (2006) проследили 320 подростков мужского пола. Группа прослеживания была сформирована из пациентов психоневрологического диспансера, психиатрического стационара и подэкспертных, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу. На момент осмотра у 50% наблюдались когнитивные нарушения, у 12,5% эпилептический синдром; у 8,3% – церебрастенический; у 12,5% – энурез, 12,5% – тики и гиперкинезы резидуально-органического генеза. В исходе прослеживания клиническое выздоровление отмечено у 18% прокатамнезированных больных, улучшение либо стабилизация у 64%, приблизительно в 20% наблюдений клинические проявления ОПР сохранялось в прежнем объёме или утяжелялось, чему способствовали дополнительно возникавшие органические вредности. В половине случаев (в том числе и у лиц с положительной клинической динамикой) наблюдалось усугубление социальной личностной деформации. Успешное социальное функционирование на этапе катамнеза имело место в случаях преобладания астенических, неврозоподобных расстройств, при отсутствии дополнительных экзогенных воздействий.
Odd D.E. с соавт (2011) , проведя исследование корреляции состояния при рождении и социально-экономического статуса в возрасте 25-31 года выявили, что родившиеся с низкими показателями по шкале Апгар, имевшие проявления энцефалопатии в раннем возрасте пациенты с меньшей вероятностью посещали университет и с большей вероятностью не имели дохода от работы, чем родившиеся благополучно и не перенёсшие энцефалопатию.
По данным трёхлетнего наблюдения Г.Г. Буторина и Н.В. Калининой (2013,2016) , за 80 лицами мужского пола от 16 до 20 лет, формирование органического расстройства личности завершалось в среднем к возрасту 16 лет, при этом половина пациентов обнаруживала признаки эпилептоидной органической личности. Психопатические нарушения обуславливали социальную дезадаптацию, способствовали присоединению коморбидных аддикций (алкоголизации, токсикомании, наркомании). При выраженной степени психопатизации, аддикции присоединялись стремительно. В благоприятных случаях динамики органической психопатии после 17 лет наступал период репарации, отмечалось обратное развитие характерологических и поведенческих нарушений, позже других нивелировался церебрастенический синдром.
Н.А. Луговых (2017) проведя ретроспективное когортное исследование «случай-контроль» детей в возрасте от 5 до 6 лет, перенёсших реанимационные мероприятия в неонатальном периоде, отобрав из них 100 человек, имевших психические расстройства, выявила, что 65% из них были мальчиками; у 95% выявлялась пограничная психическая патология, структура которой была представлена различными органическими психическими расстройствами, среди которых преобладали эмоциональные, речевые, психомоторные и поведенческие нарушения. У 21% были выявлены задержки психического развития или пограничная интеллектуальная недостаточность; у 19% детей – умственная отсталость. Факторами риска развития психических расстройств у детей после критического состояния неонатального периода являлся комплекс биологических предикторов, где ведущее место занимали интранатальные факторы и факторы плода: среди интранатальных факторов автор называет внутриутробную инфекцию, преждевременные роды и экстренное оперативное родоразрешение; к факторам плода относит внутричерепные кровоизлияния новорожденных, родовые травмы, недоношенность, низкие показатели по шкале Апгар, высокие показатели по шкале Сильвермана, низкую массу тела при рождении, наличие реанимационного диагноза в неонатальном периоде.
Значительное количество современных исследований посвящено отдалённой динамике гиперактивности , , , . Учёные сходятся во мнении, что генез этого синдрома полиморфен , , , , прогноз дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) не всегда благоприятен , , , . Так в опубликованной работе американских исследователей G. Sudre и соавт. (2017) приводятся данные о том, что у 20-30% молодых взрослых сохраняются симптомы СДВГ, диагностированные в детстве; у 50% эти симптомы остаются частично (их состояние достигает неполной ремиссии), следовательно, в молодом взрослом возрасте полностью избавляются от проявлений гиперактивности лишь 20-30% больных. Наличие в детстве СДВГ, даже компенсировавшегося, ассоциировано во взрослом возрасте с: низким уровнем образования, низким индексом массы тела, нарушениями поведения, делинквентностью, нежелательными беременностями (у лиц женского пола) , , , .
На амбулаторном подростковом контингенте ПНД осуществлено исследование Н.А. Мазаевой и О.Н. Кузьмичёвой (2005) . Авторами предпринято невыборочное обследование 175 подростков с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ) в анамнезе. У 75% проявления СДВГ редуцировались к 12-16 годам; у 13% даже раньше, но при этом наблюдался рецидив гиперактивности в раннем пубертате (в 12-14 лет); наконец у 9% синдром сохранялся в старшем подростковом и юношеском возрастах. Синдром гиперактивности в раннем анамнезе обнаружен у подростков, наблюдавшихся в ПНД по поводу: формирующихся расстройств личности (42,9%); органических психических расстройств (34,8%); умственной отсталости (13,7%); расстройств шизофренического спектра (8,6%). Авторы заключают, что синдром гиперактивности неспецифичен и наблюдается в пределах различных нозологических категорий.
Отдельно коснёмся работ, посвящённых исходам ОПР, обусловленных эпилепсией либо травмами головы , , , и сосудистыми эксцессами , , , .
Метаанализ 45 статей, посвящённых анализу исходов начавшейся в детстве эпилепсии, проведённый Puka K. с соавт. (2019) показал, что 73% этих пациентов к наступлению взрослого возраста закончили среднюю школу, 63% работали, 74% не получали государственной финансовой помощи; 32% были в романтических отношениях, 34% проживали независимо; 21% имели детей, 79% имели близких друзей. Пациенты с эпилепсией часто чувствовали себя хуже, чем здоровые люди. Наиболее значимым предиктором худшего результата было наличие когнитивных проблем. Авторы также заключили, что люди, страдавшие эпилепсией с хорошим прогнозом, могли показывать такие же социальные результаты, что и здоровые лица. Контроль над судорогами не гарантировал лучшего результата.
Интересна работа, проведённая М.Д. Хамзамулиной (2010) на клинически однородной группе подростков. Автор обследовала 110 лиц мужского пола 16 – 18 лет, проходивших военно-психиатрическую экспертизу в связи с последствиями перенесенной более 1 года назад черепно-мозговой травмы (ЧМТ). У 68,2% из них отмечались признаки резидуально-органических психических расстройств. По итогам 2-летнего катамнестического наблюдения этих больных определены три типа течения психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ: регредиентный (48,0%), ремиттирующий (41,3%) и прогредиентный (10,7%). Автором установлено, что ремиттирующий и прогредиентный типы динамики являются основой формирования девиантного поведения у подростков, становятся причиной их социальной дезадаптации, снижения качества жизни.
H. Klonoff с соавт. (1993) изучили отсроченные (спустя в среднем 23 года) последствия детских травм головы у 159 человек (средний возраст 31,4 года). Примерно 90% обследованных, в детстве госпитализировались в связи с легкими травмами (средний возраст её получения – 7,96 года). В момент катамнеза 32,7% сообщали о физических жалобах, а 17,6% – о текущих психологических/психиатрических проблемах. Авторы соотносят последствия травм как с их тяжестью, так и с изначальным (дотравматическим) уровнем интеллекта. Высокая интенсивность субъективно ощущаемых последствий травм соотносилась со сниженным уровнем социальной адаптации, включая низкое образование, безработицу, текущие психологические/ психиатрические проблемы, неблагополучные отношения с членами семьи.
Anderson V. et.al. (2012) проведя 10-летнее проспективное изучение последствий детских черепно-мозговых травм (n=76), полученных в возрасте 2-12 лет выяснили, что дети, пережившие тяжелую черепно-мозговую травму (ЧМТ) в раннем возрасте, имеют повышенный риск возникновения когнитивных нарушений. Компенсация последствий ЧМТ продолжалась длительно, до 10 лет – предела данного проспективного исследования.
D.D. Bosenbark с соавт. (2017) обследовав 40 детей 3 − 16 лет (средний возраст 7,2 года, 58% мальчиков), перенёсших перинатальный артериальный ишемический инсульт, выявили, что в младшем возрасте у детей отмечались признаки СДВГ, у всех обследованных были более низкие показатели внимания и памяти, чем в контрольной группе. T.S. Williams с соавт. (2017) изучив последствия ишемического инсульта, перенесённого в детском возрасте 126 больными, обнаружили, что более половины из пациентов (52, 4%) обнаруживали признаки психических расстройств, наиболее частыми из которых являлись умственная отсталость и СДВГ. Ещё менее обнадёживающие данные приводит Фалькович С.П. (2015) , изучивший последствия 17 случаев интранатальных внутрижелудочковых, субэпендимальных кровоизлияний. В подростковом возрасте (15-17 лет) 94% обследованных демонстрировали когнитивные нарушения, преобладающими из которых стали легкая и умеренная умственная отсталость.
Следует отдельно упомянуть публикации, которые рассматривают ОПР в качестве фактора риска дальнейшего заболевания шизофренией , , . В метаанализе, проведённом K.C. Yau с соавторами (2024) сообщается о метааналитических доказательствах положительной связи между ранней черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и последующим психозом. В исследовании, проведённом C. Trivedi с соавторами (2024) , психотические расстройства значительно чаще встречались у пациентов с ЧМТ (10,9%) по сравнению с контрольной группой (4,7%) (P < 0,001). Авторы заключают, что пациенты с ЧМТ имеют в 2,2 раза более высокий риск заболеть шизофренией, чем не переносившие ЧМТ.
3. Заключение
Органические психические расстройства – один из наиболее распространённых видов патологии, регистрируемой у несовершеннолетних больных. Клинико-социальные последствия детских и подростковых форм ОПР разнообразны и зависят от характера органической вредности, клинического оформления и структуры психопатологического синдрома у каждого конкретного пациента. Лучший исход демонстрируют лица, у которых в детстве отмечались астенические и неврозоподобные нарушения, худший – те, кто наблюдался по поводу психопатоподобных, эпилептиформных, когнитивных расстройств. Регредиентный тип динамики ОПР наиболее распространён, он наблюдается почти в половине случаев ОПР, однако компенсация ОПР – процесс длительный, занимающий десятилетие и более времени. ОПР коморбидны с умственной отсталостью и пограничными нарушениями интеллекта, с расстройствами личности (нарушениями поведения, агрессивностью), с зависимостями. Среди социальных последствий ОПР следует упомянуть такие явления, как: низкий уровень образования больных, меньшую заработную плату, безработицу, нарушения поведения, делинквентность, нежелательные беременности (у лиц женского пола с ОПР), семейное неблагополучие. Кроме того, перенесённые в несовершеннолетии органические болезни повышают риск последующего заболевания шизофренией.