Изменения в ротовой полости у детей при гипотиреозе
Изменения в ротовой полости у детей при гипотиреозе
Аннотация
В работе были произведены анализ и обработка научной литературы из eLIBRARY, PubMed, ScienceDirect, Google Scholar по теме «Изменения в ротовой полости у детей при гипотиреозе», применен дедуктивный метод исследования, а также формально-логическое толкование. В статье описаны проявления гипотиреоза в ротовой полости (РП) у детей различного возраста, а также их возможные осложнения: изменение прикуса, формы, количества зубов, ксеростомия, развитие кариеса, снижение иммунных функций, макроглоссия, появление участков эмали с низкой степенью прозрачности. Также в статье описаны механизмы резорбции кости нижней челюсти в возрасте, когда прикус уже сформирован (12-13 лет). Мы проанализировали результаты экспериментов из статей и предположили наличие зависимости развития хронического кандидоза слизистой оболочки полости рта от гипотиреоза. Обзор литературы позволяет сделать вывод о важности ранней диагностики гипотиреоза у детей для того, чтобы предотвратить возможные осложнения в РП.
1. Введение
Гипотиреоз является одним из самых частых эндокринных заболеваний, распространенность которого достигает 10-12% . При данной патологии щитовидной железы нарушаются все виды обмена – белковый, жировой, углеводный, а также энергетический и водно-солевой. Такие клинические признаки гипотиреоза как повышенная утомляемость, депрессия, высокий уровень холестерина в крови (может являться причиной атеросклероза – особенно у пожилых людей), нарушение в работе половой системы значительно влияют на качество жизни. У детей гипотиреоз протекает тяжелее, чем у взрослых. Это связано с пониженным тонусом иммунитета, повышенной потребностью организма в большем количестве синтезируемого белка и выделяемой энергии, которые используются в процессе роста и развития ребенка. Интересно, что влияние гипотиреоза на РП и зубочелюстную систему малоизучены, хотя у детей они имеют большое значение при формировании постоянного прикуса, а также в работе слюнных желез и развитии кариеса . Проявления недостаточности щитовидной железы в РП у детей влечет серьезные последствия и долгое стоматологическое лечение. Поэтому врач-стоматолог должен обращать внимание на признаки гипотиреоза и знать о возможных проявлениях данного заболевания в РП для того, чтобы заранее предвидеть все последствия и помочь пациенту, вовремя (ещё в детском возрасте) предотвратив осложнения.
2. Основные результаты
В физиологических концентрация кальцитонин приводит к снижению кальция в крови за счет его действия на костную ткань, где он активирует остеобласты и тормозит остеокласты, что усиливает процессы минерализации. Недостаток гормона, наоборот, приводит к торможению остеобластов и снижению уровня кальция в кости. Также некоторые авторы отмечают, что гормоны щитовидной железы участвуют в дифференцировке мезенхимы зачатка зуба (дентиногенез) и эпителия (амелогенез) . В результате деминерализации выявляются дегенеративные изменения в структуре эмали и дентина: потеря плотной структуры, деформация дентинных канальцев – изменяются ширина (увеличивается до 3,02 ± 0,23 мкм, а иногда и до 5,9 мкм при норме 2,01 ± 0,26 мкм), форма – более овальная, а также возможно их слияние . Такое строение дентинных трубочек увеличивает риск распространения инфекции при кариесе, а значит повышает риск появления осложнений. В эмали находят деформацию эмалевых призм, нарушение эмалево-дентинной связи, так как гидроксиапатит кальция формируется не до конца. Эмаль на режущем крае становится менее прозрачная, так как есть участки гипоминерализации, которые меньше пропускают свет, чем окружающая эмаль .
Также некоторые авторы отмечают, что гормоны щитовидной железы необходимы для дифференцировки мезенхимы зачатка зуба (дентиногенез) и эпителия (амелогенез) . Поэтому при гипотиреозе возникает замедление пластических процессов и поздняя минерализация зубных зачатков, которые приводят к задержке прорезывания молочных зубов на 1-2 года, а также к запаздыванию смены молочных на постоянные на 2-3 года.
Действие Т3 и Т4 опосредуется рецепторами щитовидной железы: TRa и TRβ. Они расположены на тироцитах, а также на остеобластах и хондроцитах. Кодируются TRa- и TRβ-рецепторы двумя генами: TRHA (на хромосоме 17) и TRHB (на хромосоме 3). Т3 оказывает большее влияние, потому что Т4 по сравнению с ним обладает в 100 раз меньшей аффиностью к рецепторам. В опытах было доказано, что в костной ткани преобладает экспрессия TRα. Влияние Т3 на TRa1 усиливает пролиферацию остеобластов, их дифференцировку и процессы апоптоза, что активирует остеосинтез. Поэтому при гипофункции железы (при снижении T3) уменьшается влияние гормона на рецептор, снижается стимуляция IL-6 и IL-1, замедляется синтез остеокальцина, коллагена 1 типа, уменьшается интенсивность пролиферации и дифференцировки остеобластов, снижается уровень кальция в кости .
На опытах доказали, что Т3 увеличивает количество рецепторов к IGF-I, который стимулирует пролиферацию остеобластов. А ген гормона роста под влиянием Т3 стимулирует транскрипцию мРНК.
При недостатке гормонов щитовидной железы снижается активность и остеобластов, и остеокластов. Это одновременно приводит к снижению эффективности костеобразования и костной резорбции. При гипотиреозе чаще преобладают процессы резорбции кости со снижением костеобразования.
Также было выдвинуто предположение, что в метаболизме костной ткани участвует ТТГ, который взаимодействует с рецепторами TSHR, расположенными на тиреоцитах, остеобластах и остеокластах и уровень которого по механизму обратной связи при гипотиреозе повышается, что также приводит к нарушению соотношения циклов ремоделирования в сторону усиления резорбции.
В результате перечисленных механизмов в первую очередь нарушается рост (развитие) ветвей нижней челюсти, так как она является наиболее чувствительной к изменению уровня гормонов (это можно использовать для ранней диагностики остеопении). При таких изменениях в челюсти ребенка вторые моляры испытывают недостаток места для физиологического прорезывания, в результате чего формируется патологический прикус (чаще открытый прикус) . Если гипотиреоз возникает в возрасте, когда челюсть сформирована – 15-16 лет, то за счёт активации остеокластов и разрушения костной ткани происходит резорбция верхнечелюстной и нижнечелюстной кости – это в будущем может приводить к сложностям имплантации . У детей в возрасте 12-13 лет рентгенологически обнаруживаются несформированные верхушки корней зубов 11, 21, 32, 31, 41, 42 из-за нарушенного костеобразования .
Недостаточность гормонов щитовидной железы как фактор дифференцировки тканей влияет на возникновение у детей зубочелюстных аномалий. Частота их появления во время формирования постоянного прикуса имеет тенденцию к увеличению и к 12 годам составляет 93,5% . Может встречаться как сверхкомплектный набор зубов, так и недостаточное количество зубов (патогенез аномалий до сих пор не ясен. Одни авторы выдвигают гипотезу атавизма, вторые – гипотезу расщепления зубного зачатка, а третьи –развитие под влиянием и того, и другого фактора). Очень редко встречается нормальное количество зубов.
Гипотиреоз отражается и на форме коронок зубов. При помощи экспериментального гипотиреоза было доказано, что дефицит гормонов щитовидной железы повышает активность катепсина Д, что приводит к повышению проницаемости мембраны лизосомы и лизосомальной дисфункции. Затем нарушается распад гликозаминогликанов и накопление мукополисахаридов в интерстиции: резцы становятся круглыми в поперечном сечении, клыки и моляры – принимают форму резцов. В результате задержки рассасывания корней временных и ретенции постоянных часто у детей развивается прикус с «двойными зубными рядами» и диастемами. Также возможно развитие слияния двух зубов посредством образования сросшихся зачатков .
При сниженной функции щитовидной железы наблюдается снижение иммунитета. Активность Th-лимфоцитов определяется степенью продукции интерферона-γ (ИФН-γ), а сывороточный монокин, индуцированный интерфероном-γ, напрямую связан с функцией щитовидной железы, поэтому при недостатке гормонов щитовидной железы функция Th-лимфоцитов снижается. Из-за этого имеющиеся в ротовой полости раны, а также протоки слюнных желез, которые подвергаются воздействию патогенных микроорганизмов, находятся без иммунной защиты, что приводит к воспалениям.
Есть предположение, что на фоне этих воспалительных процессов в протоках слюнных желез образуются слюнные тромбы, состоящие из слущенных клеток эпителия, лейкоцитов и волокон фибрина. Также закупорка протока возможна при сиалолитиазе (образовании камней) . Гормоны щитовидной железы участвуют в регуляции остеобластов и остеокластов и таким образом регулируют фосфорно-кальциевый обмен. При гипотиреозе возникает дисбаланс костного ремоделирования, из-за которого запускается процесс камнеобразования . Это препятствует выделению слюны в ротовую полость и возникает ксеростомия. Изменяется состав и свойства слюны: становится меньше муцина, увеличивается вязкость, а также уменьшается количество кальция . Это приводит к образованию кариеса, так как эмаль зуба остается без антибактериальной защиты муцина и без возможности поступления кальция (минерализации) из слюны. Сухость во рту приносит человеку постоянный дискомфорт, возможны даже искажения в речи. Также есть предположения о кооперации работы щитовидной и слюнной железы в метаболизме йода (но это пока не доказано), то есть при гипотиреозе происходит снижение выделения слюны.
По данным на 2022 год распространённость заболеваний пародонта возросло до 50% у всего населения планеты . При дефиците тиреоидных гормонов в ротовой жидкости увеличивается количество воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, ПГЕ2), которые попадают в кровоток пародонта и стимулируют выделение матриксных металлопротеиназ, которые гидролизуют все компоненты экстрацеллюлярного пространства (коллаген, эластин, протеогликаны и другие белки соединительной ткани), то есть разрушается периодонтальная связка, образуется пародонтальный карман. В результате стимулирующего влияния гипотиреоза на остеокласты, происходит резорбция альвеолярного отростка, и создается эффект опущения десны с оголением шейки и корня зуба. Также при дефиците тиреоидных гормонов происходит снижение CD4-лимфоцитов, угнетение фагоцитарной защиты, снижение в сыворотке крови IgG, IgMиIgA, поэтому гипотиреоз называют катализатором воспаления периодонта . Увеличивают риск возникновения периодонтита большое количество бактериального налета .
Среди некариозных поражений зубов у детей в возрасте 4-15 лет с гипотиреозом 10% приходится на гипоплазию эмали – порок развития эмали (недоразвитие), вследствие воздействия различных эндогенных и экзогенных факторов. При гипотиреозе гипоплазия развивается в результате нарушения минерального и белкового обмена в организме плода в период эмбриогенеза (в зачатках зубов). При эндогенном повреждении нарушается амелогенез и дентиногенез, возникает формирование дисплазий, а также уменьшение минерализации тканей зубов, что приводит к изменению их структуры. Гипоплазия проявляется белыми и жёлтыми пятнами на эмали, волнистостью, поперечной исчерченностью и ямками из-за неравномерной минерализации .
Уменьшение минерализации эмали повышает вероятность развития кариеса, так как снижается устойчивость эмали к кислотам, образующимся бактериями. У детей при гипотиреозе есть особенности течения кариеса: частые осложнения (пульпиты) и острое течение процесса из-за широких дентинных канальцев, по которым быстро распространяется инфекция. Также из-за деминерализации происходит истончение и потеря цемента верхней трети корня (ближе к пришеечной области), то есть дентин оголяется. Из-за этого повышается чувствительность зубов к физическим, химическим и температурным раздражителям (гиперестезия) и происходит частое поражение пришеечной области зуба, так как в этой части находится тонкий слой эмали, который меньше всего защищен (так как уменьшается уровень кальция с дальнейшей деструкцией), поэтому быстрее создаются благоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов .
Также в образовании кариеса большую роль играет усиление образования зубного налета (в результате размножения бактерий на фоне пониженного иммунитета). Это доказано в исследованиях изменения индексов гигиены полости рта. Выявлена зависимость между количеством и скоростью образования зубного налета: скорость образования увеличивается по мере прогрессирования гипотиреоза с возрастом. Так, было зафиксировано повышение пародонтальных индексов (РМА, Шиллера-Писарева) и индекса гигиены LoeSilness. В результате, индекс гигиены группы людей с гипотиреозом в 2,5 выше по сравнению с контрольной группой (без заболеваний).
Есть предположение, что гипотиреоз сопровождает хронический кандидоз (синдром кандидозной эндокринопатии) – иммунодефицит, обусловленный дефектами Т-клеток. Он бывает 2 типов: аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный. Аутосомно-рецессивная форма связана с мутацией в гене аутоиммунного регулятора (AIRE), которая приводит к нарушению механизма экспрессии антигенов и возникновению патологических клонов иммунных клеток и могут вызвать развитие аутоиммунного поражения органов, поэтому появляются эндокринные нарушения (недостаточность коры надпочечников, гипопаратиреоз, заболевания щитовидной железы – гипотиреоз, диабет) , .
Аутосомно-доминантная форма характеризуется возникновением мутации в гене переносчика сигнала о грибах (дефекты генов ферментов и транскрипционных факторов-участников начальных ответов на грибы через цитокины: ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-23) и активатора транскрипции 1 (STAT1). Мутации могут также возникать в генах, которые кодируют различные белки, участвующие в ответе врожденного иммунитета к грибам: PTPN22 (протеин тирозин-фосфатаза, нерецепторного типа 22) участвует в передаче сигналов Т-клеточного рецептора; Дектин-1 (образраспознающий рецептор) – приводит к оптимальным иммунным ответам, оказывает влияние на аутоиммунитет и тяжелое воспаление, связанное с распознаванием собственных Т-клеток и апоптотических клеток посредством неизвестных лигандов ; CARD9 - представляет собой домен взаимодействия белков, который, участвует в активации или подавлении CARD, содержащих членов семейства каспаз, и, таким образом, играет важную регуляторную роль в апоптозе клеток, а также является важной молекулой для продуцирования интерлейкина ИЛ-17 и для защиты от грибковых инвазий , .
Также есть мнение, что тяжелые Candida-инфекции возникают при дефектах эффекторных функций Т-клеток, а именно при повреждении Th1-ответа, соответственно, дисрегуляции продукции цитокинов в ответ на АГ Candida.
Согласно результатам исследований других авторов у 17 из 40 человек (42,5%) с хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек был гипотиреоз. Также в эксперименте было доказано, что при введении больным тиреоидина или трийодтиронина на протяжении от 20 дней до 2 лет отмечали уменьшение размера щитовидной железы, нормализацию её консистенции, а также исчезновение вирулентных форм гриба Candida из биосубстратов, что обеспечило более легкое течение кандидоза и уменьшение рецидивов с ускорением лечения (от 1,5-2 мес до 1-3 нед).
Хронический кандидоз чаще начинается во младенческом возрасте (иногда в раннем детстве), затем он постоянно рецидивирует вследствие кожной анергии к Candida, отсутствия пролиферативного ответа на антиген Candida .
При гипофункции может развиваться микседема, которая характеризуется отечностью лица, а также губ и языка. Макроглоссия возникает из-за накопления в подкожном слое мукополисахаридов, таких как гликозаминогликаны, избыток которых меняет коллоидную структуру соединительной ткани, увеличивает способность впитывать молекулы воды и связывать натрий. При этом происходит разрыхление коллагеновых волокон с последующим замещением их слизеподобными массами. Увеличение языка становится заметно очень рано – с четвертой недели жизни ребенка. Язык не помещается в полости рта, поэтому по краям видны отпечатки зубов . Юношеская микседема может сопровождаться цианозом (вероятно, из-за сдавления отеком артерий, повышения потребления кислорода и образования восстановленного гемоглобина), также сиплым голосом, который возник в результате набухания слизистой оболочки гортани.
3. Заключение
Таким образом, при гипотиреозе возникают патологические изменения в РП. Наиболее серьезные последствия они несут для детей, так как у них ещё не сформирован прикус, на который может повлиять дефицит тиреоидных гормонов – задержка прорезывания зубов на несколько лет, изменение формы коронок, формирование скученности зубов, сдвоенных зубов. Большое значение имеет изменение структуры тканей зубов – расширение дентинных трубочек, что в детском возрасте особенно сильно может повлиять на распространение инфекции. Также в более старшем возрасте (14-15 лет) возможна резорбция нижней челюсти, что затруднит имплантацию в будущем. Из-за деструкции эмали и усиления образования бактериального налета повышается риск возникновения кариеса и его осложнений. Вследствие снижения иммунитета развиваются периодонтиты, ксеростомия (сухость в ротовой полости), что сказывается на качестве жизни. Среди некариозных поражений встречаются гипоплазия эмали. Также встречается ксеростомия из-за гипосаливации слюнных желез и хронический кандидоз полости рта (предположительно).
Врачу-стоматологу важно знать все проявления гипотиреоза в ротовой полости, потому что он может предвидеть возможные осложнения и не допустить их в результате корректного лечения.