АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВЕТВЛЕНИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА ПРИ КОМПРЕССИОННОМ СТЕНОЗЕ ЧРЕВНОГО СТВОЛА

На сегодняшний день существует большое количество классификаций васкулярных патологий. Однако общепризнанной и наиболее полно описывающей этиологию, варианты анатомического строения и степень микроциркуляторных расстройств, а также клинические проявления, является классификация В.П. Куликова (2007)

Компрессионный синдром чревного ствола представляется патологией, обусловленной механической компрессией ЧС брюшной аорты по разным причинам (дугообразной связкой и/или ножками диафрагмы, нейрофиброзной тканью и др.), приводящей к хронической абдоминальной ишемии, возникновению боли в эпигастрии и потере веса

Согласно сведениям Л.Ф. Ковалевой и соавт., актуальность данного заболевания заключается в высокой заболеваемости (4,49-20,2%); неуклонном росте частоты данного заболевания, сложной клинической картине; высокой летальности; отсутствии единых клинических рекомендаций в его диагностике и лечении

Ценность анатомической вариации чревного ствола, его гистологических и морфологических свойств определяется как в клиническом интересе, так и в анатомическом, поскольку эти особенности могут быть фактором патологических изменений у больных, которым проводится диагностическая ангиография при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, хирургическом лечении билиарной системы, лимфодиссекции и др. Здесь для планирования хирургических вмешательств определение анатомического варианта чревного ствола становится крайне важной и обязательной процедурой

Особое внимание уделяется анатомической особенности чревного ствола у пациентов с компрессионным синдромом ЧС. Отмечено, что аномальные аспекты чревного ствола, определенные с помощью аортографии, является необходимым фактором в диагностике стеноза этого сосуда и планировании метода лечения

Несмотря на высокие достижения в медицинской практике, особенно кардиологической, до сих пор вопрос оптимизации диагностических и терапевтических методов КСЧС при учете анатомических особенностей чревного ствола остается малоизученным

Целью исследования является изучить анатомические особенности чревного ствола у пациентов с КСЧС по результатам опубликованных исследований в международных базах данных. В качестве методов исследования послужили анализ, синтез, обобщение научных исследований об анатомических особенностях чревного ствола в международных базах данных.

Чревный ствол (Truncus coeliacus) является непарной ветвью брюшной аорты. Он участвует в кровоснабжении органов (печени, пищевода, желчного пузыря, желудка, селезенки и др.) верхнего части брюшной полости через разветвленную сосудистую систему с формированием большого количества анастомозов

Анатомически длина ЧС равняет примерно 1,25-2 см, а диаметр – 9-40 мм. Он отходит от аорты на уровне Th12 и L1 в области аортального отверстия. Далее он идет вперед над верхним краем поджелудочной (ПЖЖ) железы. На уровне I поясничного позвонка он делится на общую (ОПА) печеночную, селезеночную (СА) и левую (ЛЖА) желудочную артерии

Анастомозирование ветвей ЧС с ветвями брыжеечной (БА) артерии, участвующей в кровоснабжении кишки, формирует кишечный бассейн, обеспечивающий кровоснабжение органов живота. ОПА отдает печеночную артерию, которая идет к печеночной вороте и обеспечивает кровоснабжение печени, тонкой кишки, желудка, ПЖЖ. СА направляется по верхнему краю ПЖЖ в селезенку, кровоснабжая селезенку, ПЖЖ и желудок. ЛЖА идет в желудок и после ветвления спускается по малой кривизне и соединяется с правой ЖА

Различные авторы классифицировали чревный ствол, основываясь на структуре его ветвления. B. Lipshutz впервые разделил анатомические вариации ЧС в зависимости от происхождения на 4 типа: нормальную трифуркацию, желудочную, селезеночную и печеночную

А.В. Андреев и М.В. Краснов смогли выделить свои вариант ветвления ЧС: классический – отхождение ЛЖА, ОПА от ЧС; селезеночная артерия и ОПА отходят от ЧС, когда ЛЖА – от аорты; селезеночная артерия и левая желудочная артерия – от ЧС, а ОПА – от верхней БА; все ветви ЧС отходят от брюшной аорты; ЧС состоит из 4 ветвей (ЛЖА, ОПА, СА и левой печеночной артерии)

Изучением данных литературы выявлено, что патогенетический процесс КСЧС связан с анатомическими особенностями аортального отверстия диафрагмы. Это отверстие с диаметром примерно 2,0-3,5 см находится в задней части диафрагмы. В его формировании участвуют мышечные пучки правой и левой диафрагмальных ножек, перекрещивающиеся в дугообразной связке с I и II телами поясничных позвонков

По данным литературы, в норме срединная дугообразная связка расположена над устьем чревного ствола, что может привести к его компрессии, сужению просвета и затруднению кровотока с последующим формированием ишемии органов брюшной полости

На данный момент в литературе показаны 2 теории о патогенетическом процессе хронической мезентериальной ишемии при КСЧС. В первой (экстравазальной) гипотезе отмечено, что нарушение мышечно-связочного аппарата диафрагмы характеризуется сужением просвета ЧС с развитием тканевой ишемии. Сведения S. Florim и соавт. показали, что развитие КСЧС у спортсменов происходит в результате наличия срединной связки диафрагмы, которая приводит к ослаблению мезентериального кровотока, и усилению компрессионного влияния на кровоснабжение кишечной стенки

Стенозирование ЧС приводит к уменьшению кровотока органов брюшной полости с развитием тканевой ишемии и в последствии к возникновению хронического абдоминального болевого синдрома

По данным ретроспективного исследования обнаружено, что у 89,8% пациентов, оперированных по поводу мезентериального тромбоза, выявлен изолированный КСЧС, и у 10,2% выявлено сдавление верхней брыжеечной артерии

Согласно данным компьютерной артериографии и ангиографии печени показано, что у 90,2% случаев преобладает типичное строение чревного ствола, и у 10,1% – атипичное. Классический тип ветвления ЧС обнаружен у 86% случаев. У 11,1% больных диагностирован вариант ЧС, при котором отходит дополнительная ПА. Редкие варианты, выявлены у 1,6% пациентов, характеризовались отхождением ЛЖ и СА от ЧС, а ПА из аорты, что показало наличие атипичного строения ЧС. Также продемонстрировано, что у 1,7% пациентов верхняя брыжеечная артерия отходит от ЧС

По результатам ряда исследований выявлено, что у 60% больных КСЧС наблюдается классический тип ветвления чревного ствола, а 40% случаев разделены на 2 группы: первая – ветвления ЧС на 2 ветви (ЛЖ и СЛ, или СА и ОПА); вторая – ветвление ЧС на 4 артерии, далее по убывающей: наличие дополнительной желудочковой или печеночной артерий, при этом отхождение ЛЖ, СА, ОПА непосредственно от аорты

По данным Н.В. Семиошко классический вариант ЧС был отмечен среди 68,2% пациентов с КССЧ. Показано, что такой процент случаев был несколько меньше при сравнении с данными литературы, что может быть связано с выявлением ранее известных (редких) типов ветвления ЧС

R. Zagyapan и соавт. провели исследование, в которое было включено 152 пациента с КССЧ. Результаты показали, что классическая трифуркация ЧС диагностирована у 62,5% больных. О.Л. Жариковой с соавт. (2015) выявили, что наличие типичного варианта ветвления ЧС составило 20%, раннее отхождение ЛЖА и разделение ЧС на СА и ОПА – у 22%, отхождение ОПА от аорты – у 22%

S. Florim и соавт. выявили, что в 22% случаев авторы выявили раннее отхождение ЛЖА, при этом ЧС разделен на СА и ОПА; у других 22% пациентов – отхождение ОПА было непосредственно от аорты или ВБА; у 3% — дополнительные ветви ЧС (артерии верхняя задняя панкреатико-дуоденальная, нижняя диафрагмальная, добавочная печеночная к хвостатой доле печени)

В исследовании А.И. Шведавченко с соавт. отметили в своей работе, что разделение ЧС на три ветви встречалось у 60,7% в следующих вариантах: на ОПА, ЛЖ и СА – у 55,1%; на ЛЖ, СА и правую нижнюю ДА – у 1,5%; на ЛЖ, СА и желудочно-двенадцатиперстную артерии – у 0,79%; на ЛЖА, СА и общую нижнюю диафрагмальную артерии – у 0,80%; на СА, ОПА и печеночную ветвь – у 0,79%; на ЛЖ, СА и собственную печеночную артерии – у 0,79%

Cienfuegos J.A. и соавт. определили у 6,1% с КССЧ разделение ЧС на две ветви из трех стандартных (общей печеночной, левой желудочной и селезеночной). Здесь ветвь (артерия), которая не отошла из ЧС, отходила самостоятельно от других сосудов (аорты или верхней БА). Продемонстрированы 3 три варианта ветвления ЧС на две ветви: желудочно-селезеночный, печеночно-селезеночный, и печеночно-желудочный

В исследовании J.K. Lee и соавт. обнаружили разделение ЧС на 4 ветви среди 30,0% случаев в виде ветвления на – ЛЖ, СА, ОПА и нижнюю ДА

Достаточно редким (у 2,3%) вариантом является ветвление ЧС на 5 или 6 ветвей: от ЧС отходят ОПА, ЛЖА, СА, левая и правая нижние ДА. Другой вариант – отхождение 6 артерий: ЛЖ, СА, ОПА, правая печеночная, левая и правая нижние диафрагмальные артерии

Другие исследователи показали индивидуальные различия уровня отхождения артерий ЧС, где устье ЧС находится на уровне XII грудного позвонка и верхнем крае ПЖЖ. Иногда ЧС располагается на уровне верхнего края I поясничного позвонка за ПЖЖ

Важное клиническое значение вариантов ветвления чревного ствола имеет при проведении оперативных вмешательств на органах брюшной полости (ПЖЖ, печень, и др.), так как, атипичные типы ЧС отмечаются у каждого десятого пациента. Травматизация нераспознанных артерий характеризуется развитием критического статуса пациента и возможным летальным исходом

Итак, наличие разных анатомических вариантов ветвления чревного ствола сопровождается уменьшением диаметра ветвей ЧС, что имеет непосредственное практическое значение во время проведения операций по поводу трансплантации печени.

На данный момент вопрос о вариантах ветвления чревного ствола и его роли в диагностике и лечении компрессионного стеноза чревного ствола остается малоизученным. В том числе, данные литературы о количестве вариантов разделения чревного ствола и частоте их диагностики довольно сильно варьируют. Однако эта проблема имеет важное практическое значение, поскольку нельзя исключить возможность развития его компрессии с развитием синдрома хронической абдоминальной ишемии.