ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ: ОСТРОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ НА ПРОИЗВОДСТВЕ?

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ: ОСТРОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ НА ПРОИЗВОДСТВЕ?

Научная статья

Гарипова Р.В.^1, *, Архипов Е.В.², Стрижаков Л.А.³, Сафина К.Р.⁴, Юсупова Н.З.⁵, Гайнутдинова Л.И.⁶

¹ ORCID: 0000-0001-8986-8030;

^{1, 2} Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань, Россия;

³ Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия;

⁴ Республиканский центр профессиональной патологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, Россия;

⁵ Казанская государственная медицинская академия - филиал  РМАНПО Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань, Россия;

⁶ Городская клиническая больница № 7 г. Казани, Казань, Россия

* Корреспондирующий автор (railyagaripova[at]mail.ru)

Аннотация

В статье приведен разбор клинического случая, связанного с острым профессиональным поражением почек от воздействия биологического фактора. Рассмотрены актуальность проблемы, распространенность геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Российской Федерации и за ее пределами, вопрос диагностики и экспертизы профпригодности при поражении почек от биологического фактора профессионального генеза. Показано, что частота профессиональных поражений почек инфекционного характера остается недооцененной как в связи с особенностями клинического течения и воздействия факторов производственной среды, так и со стороны врачей-специалистов, и работодателей.

Обсужден вопрос: считать геморрагическую лихорадку с почечным синдромом острым профессиональным заболеванием или несчастным случаем на производстве, если заболевание развилось в результате исполнения своих трудовых обязанностей.

Предложено расценивать случаи геморрагической лихорадки с почечным синдромом не как острое профессиональное заболевание, а как несчастный случай на производстве с проведением расследования и оформлением материалов расследования согласно Трудового кодекса Российской Федерации.

Ключевые слова: профессиональное заболевание, несчастный случай на производстве, биологический фактор, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME: AN ACUTE OCCUPATIONAL DISEASE OR AN OCCUPATIONAL ACCIDENT?

Research article

Garipova R. V.^1,*, Arkhipov E. V.², Strizhakov L. A.³, Safina K. R.⁴, Yusupova N. Z.⁵, Gaynutdinova L. I.⁶

¹ ORCID: 0000-0001-8986-8030;

^{1, 2} Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan, Russia;

³ I. M. Sechenov First Moscow State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia;

⁴ Republican Center of Professional Pathology of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russia;

⁵ Kazan State Medical Academy, branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Kazan, Russia;

⁶ Kazan City Clinical Hospital No. 7 (Gorodskaya klinicheskaya bolnitsa No. 7 g. Kazani), Kazan, Russia

* Corresponding author (railyagaripova[at]mail.ru)

Abstract

The article presents an analysis of a clinical case associated with acute occupational kidney damage from the influence of a biological factor. The authors examine the relevance of the problem, the prevalence of hemorrhagic fever with renal syndrome in the Russian Federation and abroad, as well as the issue of diagnosis and examination of professional suitability in the case of kidney damage from a biological factor of occupational origin. It is shown that the frequency of occupational kidney damage of an infectious nature remains underestimated both due to the aspects of the clinical course and the impact of factors of the working environment, and on the part of expert medics and employers.

The study also discusses the following issue: should hemorrhagic fever with renal syndrome be considered an acute occupational disease or an accident at work if the disease developes as a result of performing work duties.

It is proposed to regard cases of hemorrhagic fever with renal syndrome not as an acute occupational disease, but as an occupational accident involving investigation and the processing of this type of investigations in accordance with the Labor Code of the Russian Federation.

Keywords: occupational disease, workplace accident, biological factor, hemorrhagic fever with renal syndrome.

Введение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – распространенная в мире [1], [2], [3], [4] острая природно-очаговая зоонозная вирусная инфекция, характеризующаяся системным поражением мелких сосудов и геморрагиями, гемодинамическими расстройствами и тубулоинтерстициальным поражением почек нередко с развитием острой почечной недостаточности. Возбудители ГЛПС принадлежат к роду Хантавирус и относятся ко II группе патогенности. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае с ежегодным количеством случаев заболевания от 50 до 100 тысяч [5]. Россия по заболеваемости ГЛПС находится на втором месте после Китая с регистрацией наибольшего числа случаев заболевания (80-95%) в европейской части страны. Очаги активности расположены в Уральском и Приволжском федеральных округах, и самые высокие показатели заболеваемости регистрируются в республиках Татарстан, Башкортостан и Удмуртия [6].

В 45-70% случаев заболевшими ГЛПС являются рабочие (работники промышленных предприятий, водители, строители, работники сельского хозяйства и лесхозов) [7], [7]. Широкая распространенность и высокая заболеваемость ГЛПС, преимущественно лиц трудоспособного молодого и среднего возраста, сопровождающаяся длительным периодом снижения трудоспособности, значительная частота тяжелых форм течения болезни, отсутствие специфических средств лечения и профилактики обусловливают социальную и медицинскую значимость проблемы [9]. Исходя из этого, ГЛПС не только инфекционное заболевание, при котором развивается поражение органов мочевыделительной системы, но и может носить профессиональный характер.

Перечень заболеваний, которые в Российской Федерации могут быть признаны профессиональными, определяется приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.04.2012 г. №417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний». Наряду с другими группами заболеваний, в перечень включены профессиональные заболевания, возникающие при работе с биологическими факторами (таблица 1). Однако, в перечне инфекционных и паразитарных заболеваний не указаны конкретные нозологические формы.

 

Таблица 1 – Перечень профессиональных заболеваний (выдержка из Приказа Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. №417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»)

№ п/п	Перечень заболеваний, связанных с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов	Код заболевания поМКБ-10*	Наименование вредного и (или) опасного производственного фактора	Код внешней причины по МКБ-10
1	2	3	4	5
III. Заболевания, связанные с воздействием производственных биологических факторов
3.1.	Инфекционные и паразитарные заболевания, связанные с воздействием инфекционных агентов	Т75.8	Возбудители инфекционных и паразитарных заболеваний, с которыми работники находятся в контакте во время работы	Y96

 

У работников лесозаготовок и сельского хозяйства во время посевных и уборочных работ, у лиц, осуществляющих свою трудовую деятельность на территориях с природными очагами хантавирусной инфекции в строительстве, нефтедобывающей отрасли и др., регистрируются случаи ГЛПС. Несмотря на то, что ГЛПС – острая природно-очаговая хантавирусная инфекция, изменения в органах и системах у части больных, перенесших ГЛПС, могут сохраняться и в позднем периоде реконвалесценции, что требует динамического наблюдения и коррекции для профилактики тяжелых последствий [10].

Клинический случай

Больной Я., 1988 года рождения, с 2011 года работает помощником бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения скважин на нефть и газ. Заболел остро (30 октября 2012 г.) когда резко повысилась температура тела до фебрильной (39,0-39,8°С). За медицинской помощью не обращался, свое состояние связал с простудой. 3 ноября 2012 г. появилась нечеткость зрения, высокое артериальное давление до 180/100 мм рт.ст., госпитализирован в инфекционное отделение, где по результатам клинико-лабораторного обследования установлен диагноз «ГЛПС, тяжелое течение». По эпидемиологическому анамнезу уточнено, что работал в Н-ском районе, одновременно заболело 3 человека: вокруг вагончика, где проживали рабочие, было много мышей. В связи с ухудшением состояния переведен для дальнейшего лечения в отделение реанимации. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние оставалось тяжелым. Из-за отсутствия динамики (заболел 19 дней назад) в сопровождении переведен в отделение реанимации центральной районной больницы (ЦРБ), где было проведено соответствующее необходимое лечение. Выписан с заключительным диагнозом «ГЛПС, тяжелое течение».

Пациент был направлен в Республиканский центр профессиональной патологии (РЦПП) для прохождения экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией.

Для проведения экспертизы связи заболевания с профессией согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 31 января 2019 г. № 36н "Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания” необходимы следующие документы: санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника, копия трудовой книжки или иных документов, подтверждающих трудовые отношения между работником и работодателем, выписка из медицинской документации гражданина, содержащая клинические данные состояния здоровья, сведения о результатах обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров. По приказу Министерства здравоохранения РФ от 28 мая 2001 г. N 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" основным документом, устанавливающим возможность заражения инфекционным или паразитарным заболеванием при выполнении профессиональных обязанностей, служит Карта эпидемиологического обследования

Согласно санитарно-гигиенической характеристике условий труда работа проводилась на открытой территории. При проведении эксплуатационного и разведочного бурения скважин возможен воздушно-капельный путь заражения, источником инфекции являются лесные мышевидные грызуны. Тип заболеваемости – лесной, производственный (буровой).

По данным карты эпидемиологического обследования больного с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в пункте 11 «Другие важные для заражения факторы» указан разъездной характер работ (нефтяные скважины). Заключение: вероятное условие заражения – лесное.

На заседании экспертного совета РЦПП с учетом имеющейся документации (копия трудовой книжки, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, карта эпидемиологического обследования больного с ГЛПС, выписки из амбулаторной карты, карты стационарного больного и карты периодических медицинских осмотров) установлен диагноз «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение» - заболевание профессиональное.

В течение 5 лет больной Я. находился на диспансерном наблюдении по месту жительства с диагнозом «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, период реконвалесценции». Через 5 лет пациент был направлен в РЦПП повторно. На основании проведенного обследования был выставлен диагноз «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом с исходом в выздоровление». В госпитализации в центре профпатологии не нуждается. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2016 г. №282н "Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ" работник признан постоянно пригодным в своей профессии без ограничений.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует полную реконвалесценцию после перенесенной ГЛПС с полным восстановлением функции почек. Актуальным и малоизученным в настоящий момент остается вопрос о последствиях перенесенной ГЛПС, когда возможно в исходе заболевания формирование почечной дисфункции и развитие ХБП, что может стать причиной стойкой утраты профессиональной трудоспособности (согласно приложению 2, пункту 48 приказа Минздрава России от 28 января 2021 г. №29н болезни мочеполовой системы с хронической почечной недостаточностью II степени и выше, требующие экстракорпоральной детоксикации; со значительным нарушением функции являются противопоказаниями к работам с любыми вредными и (или) опасными производственными факторами и видами работ).

Требует обсуждения следующий вопрос: «Считать ГЛПС острым профессиональным заболеванием или несчастным случаем на производстве?»: и несчастный случай, и острое профессиональное заболевание возникают при исполнении трудовых обязанностей.

Острое профессиональное заболевание отличается от несчастного случая тем, что причиной его развития является контакт с вредным производственным фактором (согласно 209 статьи Трудового кодекса Российской Федерации вредным считается производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию). В настоящее время согласно статьи 3 Федерального закона №426-ФЗ от 28 декабря 2013 года «…специальная оценка условий труда (СОУТ) является единым комплексом последовательно осуществляемых мероприятий по идентификации вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса…». Результаты СОУТ используются для составления списка работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (ПМО). Анализ карты ПМО пациента Я. позволил сделать вывод, что он ни разу не проходил ПМО как работающий в контакте с биологическим фактором (класс условий 3.3, так как возбудители ГЛПС относятся ко II группе патогенности). В карте СОУТ контакт с биологическим фактором не указывался.

Анализ данного случая показал, что заболевание возникло при исполнении трудовых обязанностей, но работа в условиях воздействия биологического фактора (контакт с возбудителями ГЛПС) не входила в трудовые обязанности этого работника, что позволяет расценивать данное происшествие как несчастный случай.

Заключение

На наш взгляд, правильно было бы расценить данный случай не как острое профессиональное заболевание, а как несчастный случай на производстве с проведением расследования и оформлением материалов расследования согласно статьям 227-230 Трудового кодекса Российской Федерации.

Чтобы вести речь о ГЛПС как об остром профессиональном заболевании необходимо рекомендовать при проведении СОУТ у лиц, осуществляющих свою трудовую деятельность на территориях с природными очагами хантавирусной инфекции в строительстве, нефтедобывающей отрасли, сельского хозяйства, лесозаготовок и др., указывать и биологический фактор (класс 3.3).

Следует обратить внимание работодателей на необходимость проведения профилактических мероприятий согласно Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.7.2614-10 «Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдром», а также заниматься гигиеническим воспитанием самих работников, чья трудовая деятельность проходит на территориях с природными очагами ГЛПС.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Heyman P. Haemorrhagic Fever with Renal Syndrome: an analysis of the outbreaks in Belgium, France, Germany, the Netherlands and Luxembourg in 2005 / Р. Heyman, С. Cochez, G. Ducoffre et al. // Euro Surveill. – 2007. – Vol. 5. - № 12. – Р. 167-171.
2. Koren N. An increase in reported cases of haemorrhagic fever with renal syndrome in Slovenia in early 2008 / N. Koren N, E. Grilc, M. Blasko et al. // Euro Surveill. - 2008. - Vol. 17. - № 13. – P. 16-18.
3. Olsson G.E. Predicting high risk for human hantavirus infections Sweden / G.E. Olsson, M. Hjertqvist, A. Lundkvist et al. // Emerg. Infect. Dis. – 2009. - Vol. 1. - № 15. – P. 104-106.
4. Schmaljohn C. Hantaviruses: a global disease problem / C. Schmaljohn, B. Hjelle // Emerg. Infect. Dis. - 1997. - Vol. 2. - № 3. – P. 95-104.
5. Zhang Y.Z. Hantavirus infections in humans and animals, China / Y.Z. Zhang, Y. Zou, Z.F. Fu et al. // Emerg. Infect. Dis. – 2010. – Vol.16. - № 8. – P. 1195-1203.
6. Garanina S.B. Genetic diversity and geographic distribution of hantaviruses in Russia / Garanina S.B., A.E. Platonov, V.I. Zhuravlev et al. // Zoonoses Public Health. – 2009. – Vol. 6-7. - № 56. – P. 297-309.
7. Хасанова Г.М. Клинико-эпидемиологические проявления геморрагической лихорадки с почечным синдромом в период подъема заболеваемости в Республике Башкортостан / Г.М. Хасанова, Д.А. Валишин, А.Н. Хасанова // Международный академический вестник. – 2015. – Т. 7. - № 1. – С. 148-150
8. Шакирова В.Г. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: анализ эпидемиологической ситуации в республике Татарстан за период 2003-2015 гг. / В.Г. Шакирова, Э.Г. Гайфуллина, И.М. Хаертынова и др. //Дневник казанской медицинской школы. – 2017. – Т. 16. - № 2. – С. 21-24
9. Фазлыева Р.М. Оптимизация диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мухетдинова, В.Х. Мустафина // Практическая медицина. – 2012. – Т. 1. - № 56. – С. 29-32
10. Артамонова И.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: всегда ли происходит выздоровление? / И.В. Артамонова, Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева и др. // Практическая медицина. – 2014. - № 7. – С.113-116

Список литературы на английском языке / References in English

1. Heyman P. Haemorrhagic Fever with Renal Syndrome: an analysis of the outbreaks in Belgium, France, Germany, the Netherlands and Luxembourg in 2005 / Р. Heyman, С. Cochez, G. Ducoffre et al. // Euro Surveill. – 2007. – Vol. 5. - № 12. – Р. 167-171.
2. Koren N. An increase in reported cases of haemorrhagic fever with renal syndrome in Slovenia in early 2008 / Koren, E. Grilc, M. Blasko et al. // Euro Surveill. - 2008. - Vol. 17. - № 13. – P. 16-18.
3. Olsson G.E. Predicting high risk for human hantavirus infections Sweden / G.E. Olsson, M. Hjertqvist, A. Lundkvistet al. // Emerg. Infect. Dis. – 2009. - Vol. 1. - № 15. – P. 104-106.
4. Schmaljohn C. Hantaviruses: a global disease problem / C. Schmaljohn, B. Hjelle // Infect. Dis. - 1997. - Vol. 2. - № 3. – P. 95-104.
5. Zhang Y.Z. Hantavirus infections in humans and animals, China / Y.Z. Zhang, Y. Zou, Z.F. Fu et al. // Emerg. Infect. Dis. – 2010. – Vol.16. - № 8. – P. 1195-1203.
6. Garanina S.B. Genetic diversity and geographic distribution of hantaviruses in Russia / Garanina S.B., A.E. Platonov, V.I. Zhuravlev et al. // Zoonoses Public Health. – 2009. – Vol. 6-7, № 56. – P. 297-309 [in Russian].
7. Hasanova G.M. Kliniko-epidemiologicheskie proyavleniya gemorragicheskoj lihoradki s pochechnym sindromom v period pod"ema zabolevaemosti v Respublike Bashkortostan [Clinical and epidemiological manifestations of hemorrhagic fever with renal syndrome during an increase in the incidence in the Republic of Bashkortostan] / G.M. Hasanova, A. Valishin, A.N. Hasanova // Mezhdunarodnyj akademicheskij vestnik [International academic bulletin]. – 2015. - Vol. 7, № 1. - Р 148-150 [in Russian].
8. Shakirova V.G. Gemorragicheskaya lihoradka s pochechnym sindromom: analiz epidemiologicheskoj situacii v respublike Tatarstan za period 2003-2015 [Hemorrhagic fever with renal syndrome: analysis of the epidemiological situation in the Republic of Tatarstan for the period 2003-2015] / V.G. Shakirova, Je.G. Gajfullina, I.M. Haertynova et al. // Dnevnik kazanskoj medicinskoj shkoly [Diary of Kazan Medical School]. - 2017. - Vol. 16. - № 2. – Р. 21-24 [in Russian]
9. Fazlyeva R.M. Optimizaciya diagnostiki gemorragicheskoj lihoradki s pochechnym sindromom v endemichnom regione [Optimization of the diagnosis of hemorrhagic fever with renal syndrome in an endemic region] / R.M. Fazlyeva, G.A. Muhetdinova, V.H. Mustafina // Prakticheskaja medicina [Practical medicine] . - 2012. - Vol. 1, № 56. – Р. 29-32 [in Russian]
10. Artamonova I.V. Gemorragicheskaya lihoradka s pochechnym sindromom: vsegda li proiskhodit vyzdorovlenie? [Hemorrhagic fever with renal syndrome: is there always a recovery?] / I.V. Artamonova, G.A. Muhetdinova, R.M. Fazlyeva et al. // Prakticheskaja medicina [Practical medicine]. – 2014. - № 7. – Р. 113-116 [in Russian].