АНАЛИЗ НЕДОСТАТКОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО МАТЕРИАЛАМ КОМПЛЕКСНЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

АНАЛИЗ НЕДОСТАТКОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО МАТЕРИАЛАМ КОМПЛЕКСНЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

Научная статья

Грига Э.С.^1,* , Борисова Э.Г.²

¹ ORCID: 0000-0001-8837-6392;

² ORCID: 0000-0003-2288-9456;

^{1, 2} Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Санкт-Петербург, Россия

* Корреспондирующий автор (ellina.griga [at]gmail.com)

Аннотация

В настоящее время во всем мире и в России отмечается стойкая тенденция к увеличению числа судебно-медицинских экспертиз по гражданским и уголовным искам к учреждениям здравоохранения. В рамках исследования нами проведен анализ материалов комплексных судебно-медицинских экспер­тиз и медицинской документации, выявлены основные недостатки при ока­зании стоматологической помощи, среди которых: отсутствие информированного согласия и плана лечения, проведение лечения зубов и протезирования без показаний, невыполнение необходимых диагностических манипуляций. Отмечено большое число недостатков стоматологического лечения.

Ключевые слова: дефекты и недостатки медицинской помощи, осложнения, стоматологическая помощь, комплексная судебно-медицинская экспертиза.

ANALYSIS OF DENTAL CARE DAMAGES ON MATERIALS OF INTEGRATED FORENSIC MEDICAL EXAMINATIONS

Research Article

Griga E.S. ¹*, Borisova E.G.²

¹ ORCID: 0000-0001-8837-6392;

² ORCID: 0000-0003-2288-9456;

^{1, 2} S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg, Russia

*Corresponding author (ellina.griga[at]gmail.com)

Abstract

Currently, the tendency to increase the number of forensic examinations in civil and criminal suits against healthcare institutions is noted all over the world and in Russia in particular. As part of the research, the authors analyzed the materials of the forensic medical examinations and medical documentation and identified the main shortcomings in the provision of dental care, including the lack of treatment and prosthetics, the lack of necessary diagnostic procedures. A large number of shortcomings in dental treatment were found.

Keywords: defects and deficiencies, medical care, complications, dental care, comprehensive forensic medical examination

Введение

В настоящее время по данным Следственного Комитета Российской Федерации наблюдается стойкая тенденция к увеличению числа судебно-медицинских экспертиз по граждан­ским и уголовным искам к учреждениям здравоохранения [8]. Если в 2012 году таких обращений было 2100, в результате которых было возбуждено 311 дел, то в 2018 число обращений достигло 6600, по результатам которых возбудили 2229 дел. Указанная динамика отображена на рисунке 1.

 

Рис. 1 – Динамика числа обращений и возбужденных уголовных дел по данным Следственного комитета РФ (с 2012 по 2019 годы)

Изучение проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях недостатков медицинской помощи особо актуально при стоматологическом лечении, т.к. количество гражданских и уголовных дел по указанной специальности ежегодно устойчиво увеличивается [3], [5], [9].

При рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с недостатками медицинской помощи, одним из важных доказательств является заключение комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз [1],[ 10].

Как известно, проведение судебно-медицинской экспертизы обязательно при рассмотрении дел против жизни и здоровья [7], [8].  Одним из наиболее трудоемких и сложных видов судебно-медицинских экспертиз является судебно-медицинская экспертиза деятельности медицинских работников, так как связана с многообразием вопросов, ответы на которые требуют специальных познаний в множестве узких областей медицины [3], [6], [9].

К сожалению, в судебно-медицинской практике до настоящего времени не разработано однозначных и категоричных критериев анализа лечебно-диагностического процесса, что затрудняет экспертную оценку конкретной клинической ситуации.

Целью нашего исследования явилось проведение ретроспективного анализа материалов комплексных судебно-медицинских экспер­тиз выполненных в рамках гражданских и уголовных дел, а также медицинской документации, выявление основных недостатков (дефектов) при ока­зании стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического про­цесса.

Методы и принципы исследования

Проведен ретроспективный анализ 35 комплексных судебно-медицинских экспертиз и 423 медицинских документов за 2015-2019 годы, с использованием сравнительно-аналитических методик.

Основные результаты

Из 35 проведенных экспертиз с участием врачей-стоматологов, распределение по специальностям оказалось следующим: хирургическая стоматология – 12 экспертиз (34,29 %), терапевтическая стоматология – 8 экспертиз (22,86 %), ортопедическая стоматология – 8 экспертиз (22,86 %), несколько стоматологических дисциплин – 7 экспертиз – 20%.

По данным представленных медицинских документов и материалов дел, в 22,86% случаев (8 экспертиз) экспертная комиссия не установила наличия недостатков оказания стоматологической помощи. В остальных случаях (27 экспертиз) недостатки оказания помощи выражались, в основном, в необоснованности и отсутствии показаний к лечению (7 экспертиз – 20%), дефектах эндодонтического лечения (5 экспертиз – 14,29%), недостатках исполнения стандартов и клинических рекомендаций (8 экспертиз – 22,86%), дефекты изготовления ортопедических конструкций – (4 экспертизы 11,43%), недостатки исполнения стандартов и клинических рекомендаций (8 экспертиз – 22,86%),  том числе, не проведение показанного рентгенологического и 9 или) томографического исследования (4 экспертизы -11,43%). В 9 случаях (25,71%) выявлены недостатки ведения медицинской документации, выразившиеся в отсутствии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, отсутствии плана лечения.

В трех экспертизах при отсутствии недостатков (дефектов) медицинской помощи имели место неблагоприятные последствия, причиной которых стало несоблюдение рекомендаций врача: в 2-х случаях пациенты не применяли назначенные стоматологом антибактериальные препараты, в одном случае пациент не явился на прием для фиксации ортопедической конструкции на постоянный цемент, в результате чего произошла расцементировка ортопедической конструкции и травматизация опорных зубов.

Пример. Пациентка А., 27 лет, обратилась с жалобами на «недостаточную эстетику», каких-либо патологических изменений пародонта верхней челюсти при первичной ортопантомограмме (ОПТГ) не отмечено (рисунок 2), болезненные изменения зубов верхней челюсти в медицинской карте пациента, получающего стоматологическую помощь в амбулаторных условиях не отмечены. Врачом-стоматологом Н. предложено тотальное протезирование верхней челюсти, пульпоэктомия резцов, экстракция 2.3, 2.6, 2.7. Протезирование выполнено в течение 2-х месяцев, включая заживление ран после экстракции. Пациентка в течение года жаловалась на боли в области ВНЧС, ноющие боли в верхней челюсти, невозможность полноценного жевания. Через год после протезирования появилась подвижность протеза, ограниченное открывание рта. На ОПТГ выявлен отлом коронок части опорных зубов. Протез был снят, пациентка отказалась от дальнейшего лечения в клинике, обратилась в другую клинику и в суд.

 

Рис. 2 – Рентгеновский снимок (Ортопантомограмма) пациентки А., 27 лет, до проведенных стоматологических вмешательств врачом Н.

При исследовании медицинской документации выявлены следующие дефекты (недостатки):

- отсутствовало информированное согласие и план лечения;

- какой-либо объективной симптоматики, болезненных изменений зубов верхней челюсти в карте не отмечено, эндодонтическое лечение проведено без показаний;

- при эндодонтическом лечении не проведены необходимые исследования: перкуссия, термодиагностика, электроодонтометрический и рентгенологический контроль;

- эндодонтическое лечение выполнено с нарушениями (выход пломбировочного материала за апекс);

- при изготовлении протезов не использовался артикулятор, что заведомо исключало возможность изготовления надлежащих протезов, наиболее точно соответствующих анатомическим и функциональным особенностям пациентки;

- после протезирования не проведены исследования, направленные на оценку состояния височно-нижнечелюстного сустава, несмотря на имеющиеся у нее жалобы в указанной области (наличие жалоб указывало на ненадлежащее протезирование).

Рис. 3 – Рентгеновский снимок (Ортопантомограмма) пациентки А., 27 лет, После проведенных стоматологических вмешательств врачом Н.

Обсуждение

Основными причинами недостатков стоматологической помощи на наш взгляд явились: пренебрежение требованиями стандартов, клиническими рекомендациями, методикой выполнения манипуляций; недостаточное обследование пациентов (клинико-лабораторное, рентгенологическое), пренебрежение наличием у них сопутствующей патологии, зачастую, являющейся противопоказанием к проводимому лечению; организационные недостатки, неполное и некачественное ведение медицинской документации; низкая информированность пациентов о планах лечебно-диагностической помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных тактик лечения.

Заключение

По результатам проведенного нами исследования можно говорить о большом количестве недостатков при оказании стоматологической помощи – 77,14 %, при этом наиболее частные недостатки стоматологического лечения возникают при оказании хирургической помощи.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

 

Список литературы / References

1. Баринов Е. Х. Динамика комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам в г. Москве за 2004–2010 гг. / Е.Х. Баринов, В.В. Жаров, Е.Н. Черкалина, М.В. Бобылева, О.И. Косухина // Мед. экспертиза и право. – 2012. – № 3. – С. 46–48.
2. Баринов Е.Х. Проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи в стоматологии / Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский // Мед. право: теория и практика. – 2015. – Т. 1. – № 1 (1). – С. 185–193.
3. Борисова Э.Г. Последствия ненадлежащего оказания стоматологической помощи / Э.Г. Борисова, Х.О. Ягмуров, Э.С. Грига // Вестник научных конференций. – 2017. – № 9-1(25). С. – 27–29.
4. Борисова Э.Г. Экспертный анализ дефектов и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантации / Э.Г. Борисова, И.А. Толмачев, Х.О. Ягмуров // Здоровье и образование в XXI веке. – – т. 19. – № 10. – С. 22–24.
5. Борисова Э.Г. Судебно-медицинская оценка неврологических осложнений, возникающих после стоматологических манипуляций / Э.Г. Борисова, Э.С. Грига, Х.О. Ягмуров, И.А. Толмачев // Сборник научных трудов по материалам Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». –СПб. 21-22 ноября, 2017. – С. 83–
6. Гусаров А.А. Клинико-экспертная оценка неблагоприятных последствий оказания стоматологической имплантологической помощи / А.А. Гусаров, Т.Г. Попова, В.А. Фетисов, Е.Ю. Кураева, Е.А. Шония // Суд. - мед. экспертиза. – 2017. – Т. 60. – № 3. – С. 34–38.
7. Ковалев А.В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно - следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи / А.В. Ковалев // Метод. рекомендации. – М.: –2017. – 29 с.
8. Каменева К.Ю. Категоричные и вероятностные выводы судебно-медицинского заключения по «медицинским» спорам / К.Ю. Каменева, Е.Х. Баринов // Мед. право: теория и практика. – 2016. –Т. 2. – № 2 (4). – С. 113–116.
9. Кулаков А.А. Экспертиза качества оказания стоматологической помощи (Клинические аспекты) / А.А. Кулаков, В.Т. Шестаков. – М.: – 2012. –365 с.
10. Лузанова И.М. Коммуникативные проблемы при оказании медицинской помощи / И.М. Лузанова // Мед. право: теория и практика. – Т. 2. – № 2 (4). – С. 183–18.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Barinov E. H. Dinamika komissionnyh sudebno-medicinskih jekspertiz po grazhdanskim delam v g. Moskve za 2004–2010 gg. [Dynamics of forensic medical examinations in civil cases in Moscow for 2004–2010] / E.H. Barinov, V.V. Zharov, E.N. Cherkalina, and others // Meditsinskaya jekspertiza i pravo [Medical examination and law]. – 2012. – № 3. – P. 46–48. [in Russian]
2. Barinov E.H. Provedenie komissionnyh sudebno-medicinskih jekspertiz, svjazannyh s defektami okazanija medicinskoj pomoshhi v stomatologii [Commission of forensic medical examinations related to defects in the provision of medical care in dentistry] / E.H. Barinov, P.O. Romodanovskij // Med pravo: teorija i praktika [Medical law: theory and practice]. – 2015. – T. 1. – № 1 (1). – P. 185–193. [in Russian]
3. Borisova Je.G. Posledstvija nenadlezhashhego okazanija stomatologicheskoj pomoshhi [The consequences of improper dental care] / Je.G. Borisova, H.O. Jagmurov, Je.S. Griga // Vestnik nauchnyh konferencij [Bulletin of scientific conferences]. – 2017. – № 9-1(25). P. – 27–29. [in Russian]
4. Borisova Je.G. Jekspertnyj analiz defektov i neblagoprijatnyh ishodov pri okazanii stomatologicheskoj implantacii [Expert analysis of defects and adverse outcomes in the provision of dental implantation] / Je.G. Borisova, I.A. Tolmachev, H.O. Jagmurov // Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke [Health and education in the XXI century]. – 2017. – t. 19. – № 10. – P. 22–24. [in Russian]
5. Borisova Je.G. Sudebno-medicinskaja ocenka nevrologicheskih oslozhnenij, voznikajushhih posle stomatologicheskih manipuljacij [Forensic medical evaluation of neurological complications arising after dental procedures] / Je.G. Borisova, Je.S. Griga, H.O. Jagmurov and onthers // Sbornik nauchnyh trudov po materialam Vserossijskoj nauchno-prakticheskoj konferencii «Aktual'nye voprosy cheljustno-licevoj hirurgii i stomatologii» [Collection of scientific papers on the materials of the All-Russian scientific-practical conference "Actual issues of maxillofacial surgery and dentistry."]. –SPb. 21-22 nojabrja, 2017. – P. 83–84. [in Russian]
6. Gusarov A.A. Kliniko-jekspertnaja ocenka neblagoprijatnyh posledstvij okazanija stomatologicheskoj implantologicheskoj pomoshhi [Clinical and expert assessment of the adverse effects of dental implant care] / A.A. Gusarov, T.G. Popova, V.A. Fetisov and others // Sudebno-medicinskaja jekspertiza [Forensic-medical examination]. – 2017. – T. 60. – № 3. – P. 34–38. [in Russian]
7. Kovalev A.V. Porjadok provedenija sudebno-medicinskoj jekspertizy i ustanovlenija prichinno - sledstvennyh svjazej po faktu neokazanija ili nenadlezhashhego okazanija medicinskoj pomoshhi [The procedure for conducting a forensic medical examination and establishing causal relationships on the fact of refusal or improper provision of medical care] / A.V. Kovalev // Metodicheskie rekomendacii [Methodical recommendations]. – M.: –2017. – 29 p. [in Russian]
8. Kameneva K.Ju. Kategorichnye i verojatnostnye vyvody sudebno-medicinskogo zakljuchenija po «medicinskim» sporam / K.Ju. Kameneva, E.H. Barinov [Categorical and probabilistic conclusions of a forensic medical opinion on “medical” disputes] // Medicinskoe pravo: teorija i praktika [Medical law: theory and practice]. – 2016. –T. 2. – № 2 (4). – P. 113–116. [in Russian]
9. Kulakov A.A. Jekspertiza kachestva okazanija stomatologicheskoj pomoshhi (Klinicheskie aspekty) [Examination of the quality of dental care (Clinical aspects)]. / A.A. Kulakov, V.T. Shestakov. – M.: – 2012. – 365 p. [in Russian]
10. Luzanova I.M. Kommunikativnye problemy pri okazanii medicinskoj pomoshhi [Communicative problems in the provision of medical care]. / I.M. Luzanova // Medicinskoe pravo: teorija i praktika [Medical law: theory and practice]. 2016. – T. 2. – № 2 (4). – P. 183–18 [in Russian]