СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ РОЖИ

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ РОЖИ

Научная статья

Ермакова Л.А.^1, *, Гопаца Г.В.², Титирян К.Р.³, Журавлев А.С.⁴

¹ ORCID: 0000-0002-8918-2271;

^1,2,3 Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия;

⁴ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

* Корреспондирующий автор (dep140infection[at]gmail.com)

Аннотация

Изложены современные данные о заболеваемости рожей и факторах, предрасполагающих к ее развитию. Представлены текущие направления изучения патогенеза заболевания, дан обзор основных методов патогенетической терапии рожи и профилактики ее рецидивов. Показана актуальность применения препаратов, оказывающих иммуномодулирующее влияние на факторы врожденного иммунитета. Обоснована необходимость использования патогенетической терапии, моделирующей активность макрофагального фагоцитоза, в комплексной терапии рожи нижних конечностей.

Ключевые слова: рожа, патогенез, терапия, профилактика.

MODERN VIEWS ON THE PATHOGENETIC THERAPY OF ERYSIPELAS

Research article

Ermakova L.A.^1, *, Gopatsa G.V.², Titiryan K.R.³, Zhuravlev A.S^.4

¹ ORCID: 0000-0002-8918-2271, MD,

^1,2,3 Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia;

⁴ I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

* Corresponding author (dep140infection[at]gmail.com)

Abstract

Present-day data on the incidence of erysipelas and factors predisposing to its development are presented in the paper. Current directions for studying the pathogenesis of the disease are presented, as well as an overview of the main methods of pathogenetic therapy of erysipelas and prevention of its relapse. The relevance of the use of drugs that have an immunomodulating effect on the factors of innate immunity is shown. The necessity of using pathogenetic therapy, which simulates the activity of macrophagal phagocytosis, in the complex therapy of erysipelas of the lower extremities is substantiated.

Keywords: erysipelas, pathogenesis, therapy, prevention.

Частота встречаемости рожи продолжает оставаться на достаточно высоком уровне, составляя 12-15 случаев на 10 тысяч взрослого населения [1]. Высокая распространенность рожи в популяции, тенденция к формированию рецидивирующего течения после первичного эпизода заболевания, приводящего в подавляющем большинстве случаев к развитию лимфедемы, и, в последующем, фибредемы, способствует последующей частичной или полной утрате трудоспособности.

Известен целый ряд факторов, предрасполагающих к роже и позволяющих представить портрет пациента, страдающего этим заболеванием. Рожей болеют преимущественно женщины в периоде менопаузы, имеющие избыточный вес [2]. Ряд авторов полагает, что это связано с особенностями обмена веществ и уровнем половых гормонов [1]. Нередко у этих пациентов выявляется хроническая патология ЛОР-органов и сахарный диабет [3], [4].   В 70-75% случаев патологический процесс локализуется на нижних конечностях, уже подверженным фоновым для рожи заболеваниям или состояниям, таким как варикозная болезнь, трофические язвы, микоз ногтей и стоп, экзема, врожденный или приобретенный лимфостаз и др. [5], [6], [7].

В связи с вышеизложенным целью работы явился обзор научных работ, касающихся вопросов диагностики и терапии рожи, опубликованных в течение последних 15-20 лет.

Исследователи отмечают, что несмотря на частую встречаемость рожи, врачи первичного звена медицинской помощи нередко не распознают это заболевание, для постановки которого не требуется никаких диагностических тестов [8]. Ошибки гиподиагностики регистрируются в 2-4% случаев всех неправильных диагнозов и связаны с обращением пациента  к врачу в первые часы заболевания, когда местные симптомы еще могли не появиться. У таких пациентов ошибочно  диагностируются ОРВИ, грипп, внебольничная пневмония и т.д. Значительно чаще, в 25-34% случаев, отмечается гипердиагностика рожи, связанная с ошибками при проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями со сходной клинической симптоматикой (экземой, токсикодермией, диабетической ангиопатией,  узловатой эритемой абсцессом, некротическим фасциитом, тромбофлебитом и др.) [8].

Применяемые в настоящее время антибиотики могут оказывать угнетающее действие на факторы врожденного иммунитета (фагоцитоз, активность лизоцима, обмен нуклеиновых кислот, репаративные и регенераторные процессы), также приводят к формированию устойчивых к антибактериальной терапии штаммов гемолитического стрептококка, а также к его трансформации в L-формы.

Низкая эффективность этиотропных препаратов как в отношении обратного нивелирования симптомов в острым периоде заболевания, так и в предотвращении рецидивов, заставила исследователей обратить свой взгляд на патогенетическую терапию рожи. Развитие рецидивов нередко связано с длительным персистированием L-форм гемолитического стрептококка в виде эндогенных очагов внутри макрофагов дермы [4]. Многие ученые пришли к выводу, что лечение рожи должно быть комбинированным и включать в себя как антибактериальные, так и иммуномодулирующие препараты. Основная задача такого комплексного воздействия на организм – стимуляция факторов врожденного иммунитета организма и, прежде всего, макрофагального фагоцитоза,  ориентированная на нивелирование бактериальных и L-форм гемолитического стрептококка.

 В связи с этим  особую популярность при лечении рожи в последнее время получили иммуномодуляторы (тималин, Т-активин,  иммунофан, ронколейкин, левамизол и др.) [4].

Вернулся интерес к аутогемотерапии. Отдельные исследователи вместо широко распространенных инъекций цельной аутокрови стали использовать гемолизат аутокрови, добиваясь гемолиза при добавлении в цельную аутокровь стерильного дистиллята, либо воздействуя ультрозвуковыми волнами. Показано, что применение гемолизата аутокрови оказывает нормализующее влияние на ряд показателей неспецифической и специфической резистентности организма [4].

Также специалисты начали уделять внимание местному воздействию на очаг воспаления. Хорошие результаты в отношении нивелирования симптомов были получены при применении местной озонотерапии [9]. При возникновении осложненных форм рожи c успехом была апробирована методика с  локальным воздействием на очаг воспаления aквакомплекса титана глицеросольвата [10].

Повышенная функциональная активность фагоцитов играет основную роль в развитии тяжелых форм рожи. Сниженная же функциональная активность макрофагов, наоборот, приводит к последующим рецидивами заболевания. Это подтолкнуло исследователей к поиску препаратов, обратимо подавляющих избыточную активность макрофагов в остром периоде рожи и восстанавливающих ее к периоду реконвалесценции, наряду с повышением активности других факторов врожденного иммунитета (лизоцима, интерферонов) [11]. Для реализации этой задачи стал успешно применяться галавтилин - местная форма аминодигидрофталазиндиона натрия [2]. В дальнейшем выяснилось, что активность макрофагов и моноцитов в одних случаях нужно подавлять (при геморрагических формах рожи, при которых редко возникают рецидивы), а в других – активировать (при эритематозных формах заболевания, часто в дальнейшем приводящих к рецидивам.  С этом целью при эритематозных формах заболевания стали назначать гемолизат аутокрови, а при геморрагических – эмоксипин [11].

В последнее время появилась возможность моделировать  активность макрофагов в зависимости от характера местного очага воспаления. Свойством регулировать фагоцитоз макрофагов по принципу обратной связи обладают средства, относящиеся к системным энзимам. Использование при роже препаратов системной энзимотерапии дало возможность регулировать местный иммунный ответ и активность протеолитических процессов в зависимости от характера местных изменений в очаге и снизить частоту рецидивов [12].

Выводы. Обзор научной литературы свидетельствует, что несмотря на повсеместную встречаемость рожи, целый ряд патогенетических аспектов заболевания изучен недостаточно, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований. Требуется разработка простых в использовании диагностических алгоритмов, а также поиск новых терапевтических методов воздействия на различные звенья патогенеза, конечным итогом которых  должны явится  способы комбинированной этиопатогенетической терапии, основанные  на принципах доказательной медицины. Необходимы четкие, апробированные алгоритмы дифференциальной диагностики этого заболевания, а также разработка современных стандартов терапии рожи, основанная на принципах доказательной медицины.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Еровиченков А.А. Актуальные аспекты современной клиники, лечения и реабилитации больных рожей / А.А.Еровиченков, С.А. Потекаева, Г.И. Анохина // Фарматека. - 2012. - №20. - С. 62-67.
2. Жаров M.A. Клинические проявления рожи и эффективность терапии с применением аминофталгидразидов и лазерного излучения / М.А. Жаров // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. - 2006. - № 12. - С. 141-145.
3. Амбалов Ю.М. Применение методов математического моделирования в фармакоэкономическом анализе терапии рожи нижних конечностей / Ю.М. Амбалов, Н.Ю. Пшеничная, А.П. Коваленко // Успехи современного естествознания. - 2005. - № - 10. - С. 32-33.
4. Пшеничная Н.Ю. Роль неспецифических и специфических факторов резистентности кожи в патогенезе рожистого воспаления и коррекция их нарушений: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Ю. Пшеничная, Москва, 1996. - 24 с.
5. Московая Т.В. Протеолитические системы при роже: концепция нарушений и оптимизация терапии / Т.В.Московая, Н.Ю. Пшеничная, Н.М. Добаева // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 4-1. С. 122-128.
6. Пшеничная Н.Ю. Рожа: программа оптимизации диагностики и лечения, фармакоэкономический анализ: автореф. дис. докт. мед. наук / Н.Ю. Пшеничная, Ростов-на-Дону, - 36 с.
7. Амбалов Ю.М. Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей в г. Ростове-на-Дону / Ю.М. Амбалов, Н.Ю.Пшеничная, М.В. Ахмидинова // Успехи современного естествознания. - 2004. - №8. - С. 62.
8. Пшеничная Н.Ю. Качество распознавания рожи врачами первого звена медицинской помощи и пути его улучшения / Н.Ю. Пшеничная // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - № 5. - С. 58 -60.
9. Михайленко О.С. Использование местной озонотерапии в лечении больных различными формами рожи / О.С. Михайленко, А.А. Еровиченков, А.С. Потекаева  и др.// Инфекционные болезни. -   - №3. - С. 71-5.
10. Глухов А. А. Современный подход к комплексному лечению рожистого воспаления / А.А. Глухов, Е.А.Бражник // Фундаментальные исследования. - 2014. - №. 10-2. - С.  411-415.
11. Амбалов Ю.М.Использование линкомицина, гемолизата аутокрови и эмоксипина в реабилитационной терапии больных рожей нижних конечностей / Ю.М. Амбалов, В.П. Кузнецов, А.П. Коваленко и др. // International Journal on Immunorehabilitation. -   - №4.  - С. 36.
12. Пшеничная Н.Ю. Клиническая и патогенетическая эффективности применения препаратов системной энзимотерапии в лечении рожи нижних конечностей / Н.Ю. Пшеничная, Т.В. Московая Т.В., Н.М. Добаева // Фундаментальные исследования. - 2014. - №4. - С. 120-127.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Erovichenkov A.A. Aktual'nye aspekty sovremennoj kliniki, lecheniya i reabilitacii bol'nyh rozhej [Actual aspects of modern clinic, treatment and rehabilitation of patients with erysipelas] / A.A. Erovichenkov, S.A. Potekaeva, G.I. Anohina // Farmateka [Farmateka]. - 2012. - №20. - P. 62-67. [in Russian]
2. Zharov M.A. Klinicheskie proyavleniya rozhi i ehffektivnost' terapii s primeneniem aminoftalgidrazidov i lazernogo izlucheniya [Clinical manifestations of erysipelas and the effectiveness of therapy with the use of aminophthalhydrazide and laser radiation] / M.A. Zharov // Izvestiya vysshih uchebnyh zavedenij. Severo-Kavkazskij region. Seriya: Estestvennye nauki [News of higher educational institutions. The North Caucasus region. Series: Natural Sciences]. - 2006. - № 12. - P. 141-145. [in Russian]
3. Ambalov Yu.M. Primenenie metodov matematicheskogo modelirovaniya v farmakoehkonomicheskom analize terapii rozhi nizhnih konechnostej [Application of methods of mathematical modeling in pharmacoeconomic analysis of the treatment of erysipelas of the lower extremities] / Yu.M. Ambalov, N.Yu. Pshenichnaya, A.P. Kovalenko // Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya [Successes of modern natural science]. - 2005. - № - 10. - P. 32-33. [in Russian]
4. Pshenichnaya N.Yu. Rol' nespecificheskih i specificheskih faktorov rezistentnosti kozhi v patogeneze rozhistogo vospaleniya i korrekciya ih narushenij: avtoref. dis.kand. med. nauk [The role of non-specific and specific factors of skin resistance in the pathogenesis of erysipelas and correction of violations: autoref. dis. PhD] / N.Yu. Pshenichnaya, Moskva [Moscow], 1996. – 24 p. [in Russian]
5. Moskovaya T.V. Proteoliticheskie sistemy pri rozhe: koncepciya narushenij i optimizaciya terapii [Proteolytic systems at erysipelas: the concept of violations and the optimization of therapy] / T.V. Moskovaya, N.YU. Pshenichnaya, N.M. Dobaeva // Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental research]. - 2014. - № 4-1. P. 122-128. [in Russian]
6. Pshenichnaya N.Yu. Rozha: programma optimizacii diagnostiki i lecheniya, farmakoehkonomicheskij analiz: avtoref. dis. dokt. med. nauk [Erysipelas: program optimization of diagnosis and treatment, pharmacoeconomic analysis: abstract. diss.on doctor of Medical Science // N.Yu. Pshenichnaya, Rostov-na-Donu , [Rostov-on-Don] 2005. - 36 p. [in Russian]
7. Ambalov Yu.M. Ehpidemiologicheskij analiz zabolevaemosti rozhej v g. Rostove-na-Donu [Epidemiological analysis of the incidence of erysipelas in the city of Rostov-na-Donu] / Yu.M. Ambalov, N.Yu. Pshenichnaya, M.V. Ahmidinova // Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya [Successes of modern natural science]. - 2004. - №8. - P. 62. [in Russian]
8. Pshenichnaya N.Yu. Kachestvo raspoznavaniya rozhi vrachami pervogo zvena medicinskoj pomoshchi i puti ego uluchsheniya [The quality of recognition of erysipelas by doctors of the first level of medical care and ways to improve it / N.Yu. Pshenichnaya // Epidemiologiya i infekcionnye bolezni [Epidemiology and infectious diseases]. - 2005. - № 5. - P. 58 -60. [in Russian]
9. Mihajlenko O.S. Ispol'zovanie mestnoj ozonoterapii v lechenii bol'nyh razlichnymi formami rozhi [Use of the local ozone therapy in the treatment of patients with various forms of erysipelas] / O.S. Mihajlenko, A.A. Erovichenkov, A.S. Potekaeva and others // Infekcionnye bolezni [Infectious diseases]. - 2015. - №3. - P. 71-5. [in Russian]
10. Gluhov A. A. Sovremennyj podhod k kompleksnomu lecheniyu rozhistogo vospaleniya [Modern approach to the complex treatment of erysipelas] / A.A. Gluhov, E.A. Brazhnik // Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental research]. - 2014. - №. 10-2. - P. 411-415. [in Russian]
11. Ambalov Yu.M. Ispol'zovanie linkomicina, gemolizata autokrovi i ehmoksipina v reabilitacionnoj terapii bol'nyh rozhej nizhnih konechnostej [Use of lincomycin, of hemolysate autologous blood and emoxipin in the rehabilitation therapy of patients with erysipelas of lower extremities] / Yu.M. Ambalov, V.P. Kuznecov, A.P. Kovalenko and others // International Journal on Immunorehabilitation. - 1997. - №4. - P. 36. [in Russian]
12. Pshenichnaya N.Yu. Klinicheskaya i patogeneticheskaya ehffektivnosti primeneniya preparatov sistemnoj ehnzimoterapii v lechenii rozhi nizhnih konechnostej / N.Yu. Pshenichnaya, T.V. Moskovaya, N.M. Dobaeva // Fundamental'nye issledovaniya. - 2014. - №4. - P. 120-127. [in Russian]