ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ РАКОМ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Артюхов С.В.

Orcid:0000-0001-8249-3790, Кандидат медицинских наук, Городская Александровская больница, Санкт-Петербург

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ РАКОМ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Аннотация

На основании ретроспективного и проспективного анализа 2200 случаев острой обтурационной кишечной непроходимости при раке левых отделов ободочной кишки, показаны сочетанные осложнения инфекционно - воспалительного характера, частота их встречаемости и причины, приводящие к возникновению.

Ключевые слова: рак ободочной кишки, непроходимость, осложнения, сепсис.

Artyukhov S. V.

Orcid:0000-0001-8249-3790, MD, Aleksandrovsky hospital, St. Petersburg

INFLAMMATORY COMPLICATIONS OF OBSTRUCTIV EILEUS DUE TO CANCER OF THE LEFT DEPARTMENTS OF THE COLO

Abstract

On the basis of the retrospective and prospektive analysis of 2200 cases of an acute intestinal obstruction at a cancer of the left departments of a colonic intestine, the combined complications infectious - inflammatory character, the frequency of their occurrence and the reason leading to emergence are shown.

Keywords: cancer of a colonic intestine, obstruction, complications, sepsis.

Введение.

В России заболеваемость колоректальным раком неизменно растет [13, 14]. Санкт-Петербург относится к городам, в которых сохраняется один из высоких уровней онкологической заболеваемости в Российской Федерации, что связано в основном со значительным удельным весом лиц пожилого и старческого возраста. Так среди больных раком ободочной кишки 65-75% старше 60 лет  [1, 2, 13, 14].

Остается высоким количество впервые диагностированного рака ободочной кишки III-IV стадии, который составляет 81 - 90% всех наблюдений рака толстой кишки, причем на долю III стадии приходится не более 30% [3, 4]. Наиболее частыми сочетанными осложнениями при раках ободочной кишки являются интраабдоминальные абсцессы, перфорации опухоли с развитием перитонита, некроз и перфорация, а так же, диастатические разрывы приводящих отделов ободочной кишки, кровотечение из опухоли [5, 6]. Причиной развития данных осложнений онкологического процесса в ободочной кишке считают несоответствие ангиогенеза скорости роста опухоли, в следствие чего развивается ишемия, некроз и перфорация стенки, как приводящих отделов.  Огромную роль играет степень запущенности толстокишечной непроходимости и состоятельность баугиниевой заслонки, когда за короткий промежуток времени происходит быстрое повышение внутрипросветного давления, способствующее нарушению микроциркуляции в кишечной стенке [9, 12].

Согласно данным ВОЗ, частота развития сепсиса достигает 200-275 на 100 тыс. населения в год, а летальность достигает 80% [8]. В его основе лежит генерализованная воспалительная реакция макроорганизма, обусловленная выбросом различных биологически активных веществ в ответ на действие микроорганизмов [9, 10]. Понятие «абдоминальный» сепсис объединяет группу больных, в основе развития сепсиса у которых лежит перитонит. Сам термин «абдоминальный сепсис» является условным, собирательным, подчеркивающим локализацию первичного гнойно-воспалительного процесса в животе. [11].   Кишечник рассматривается как потенциальный источник инфекции или, по крайней мере, как источник, из которого в кровь попадают различные продукты жизнедеятельности бактерий [9, 11]. На сегодняшний день в большинстве крупных многопрофильных центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась примерно равной [7, 8, 11].

Сочетание осложненного обтурационной непроходимостью рака ободочной кишки и инфекционно – воспалительных процессов, включая сепсис, представляет собой самостоятельную проблему, которая требует изучения.

Целью нашей работы является изучение инфекционно – воспалительных процессов в структуре осложнений острой кишечной непроходимости при раке левых отделов толстой кишки, с целью понимания путей профилактики.

Материал и методы.

Проведен анализ лечения 2200 больных раком левой половины толстой кишки, находившихся на лечении в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга за период 2003 - 2012 годов. Исследование проводилось по результатам ретроспективного и проспективного анализа.  Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу с использованием программ Statistika for Windows v. 5.11 и Excel 2007.

Результаты и их обсуждение.

Всего за указанный период в больницу обратились 2200 больных раком левой половины толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью, в возрасте от 26 лет до 91 года. Мужчин было 44,2 %, женщин – 55,8%. До 12 часов  с момента развития непроходимости госпитализировано 1,1%, еще 1,9% – от 12 до 24 часов.

По сравнению с 2003 годом, число госпитализированных в стационар больных с диагнозом острой обтурационной кишечной непроходимостью при раке левой половины толстой кишки, выросло к 2012 году на 22%. Это обусловлено не только абсолютным ростом числа заболевших, но и сокращением коечного фонда хирургических отделений города, а так же снижением числа больных, госпитализируемых по программе ОМС, в федеральные медицинские учреждения города.

По локализации онкологического процесса больные распределились так - у 4,6% больных злокачественная опухоль была в левой трети поперечной ободочной кишки,  у 9,8% - в области селезеночного изгиба, у 17,4% - в нисходящей кишке, у 39,5% - в сигмовидной кишке, у 22,7% - в ректосигмоидном отделе и у 6% - в прямой кишке.

Среди заболевших, мужчин было 973 (44,2%), женщин 1127 (55,8%). Пациентов в возрасте до 40 лет было 2,3%, 41 - 60 лет - 22,4%,  61 - 70 лет - 35,2% и старше 70 лет - 40,1%. Всего пациентов старше 60 лет было 75,3%.

Важным фактором  результата лечения больных является догоспитальный этап, и в частности, его продолжительность. Особенное значение  это имеет у больных пожилого возраста, когда имеется сочетание ряда заболеваний, взаимноотягощающих друг друга. Длительный догоспитальный период влечет за собой усугубление водно-электролитных расстройств, интоксикации, запуск цитокинового каскада [1,9,10]. До 12 часов с момента развития клиники острой кишечной непроходимости были доставлены только 1,1% больных. В период от 12 до 24 часов в стационар доставлены менее 2% пациентов, в течение 24 - 48 часов - 17,6 % больных. Большинство пациентов (70,4%) обратились в течение 48 - 72 часов от момента заболевания, после 72 часов  -  9% больных. Таким образом,  удельный вес пациентов, поступивших после 48 часов от момента развития острой кишечной непроходимости, в разные годы составлял от 70% до 80%.

Тяжесть состояния только у 21,3% больных была оценена ниже 15 баллов, операционно-анестезиологический риск соответствовало III степени.  У 88,7% больных операционно-анестезиологический риск соответствовал IV -V степени. При этом 6% (124 пациента) находились в крайне тяжелом состоянии и они сразу направлялись в блок критических состояний. Тяжесть состояния была обусловлена как запущенностью онкологического процесса, так и степенью тяжести острой кишечной непроходимости.

Чаще всего наблюдалась перфорация опухоли (у 41,9% больных). У каждого третьего больного (30,3%) диагностирован околоопухолевый абсцесс. С примерно одинаковой частотой (12,9-11,6%%) наблюдались некроз приводящих отделов, распространенный перитонит без перфорации кишки. Тяжелый сепсис диагностирован у 8,8% больных, в том числе у 1,7% - септический шок. Послеоперационные осложнения после наблюдались у 237 (23,3%) пациентов (всего 318 осложнений). Инфекционно-воспалительные осложнения одиночно или в сочетаниях встречались в 170 случаях. Пневмнония выявлена у 49 человек (4,8%), тромбофлебиты в 2,7% случаев (27 пациентов), нагноение послеоперационной раны отмечено у больных (6,8%), эмпиема плевры диагностирована у 4 больных (0,4%). Абсцессы брюшной полости у 21 больного (2,1%) и некроз колостомы у 7 пациентов (0,7%).

Таким образом, различные инфекционно – воспалительные осложнения  изолированно или в сочетании встречаются в среднем у каждого пятого больного. Это обусловлено разными причинами – возрастом, сроками поступления, сопутствующими заболеваниями. Наличие факторов риска следует учитывать при составлении плана лечения таких пациентов.

Выводы.

1. При поступлении больных с острой кишечной непроходимостью следует учитывать возраст, сроки доставки для понимания возможных патогенетических процессов с целью профилактики инфекционно – воспалительных осложнений.
2. Учитывая сочетанность различных осложнений, следует как можно раньше начинать эмпирическую антибактериальную профилактику с переходом в антибактериальную терапию.
3. Пациенты с острой кишечной непроходимостью с сочетанием ряда осложнений и наличием сопутствующих заболеваний, требуют мультидисциплинарного подхода.

Литература

1. Абдулаев М.А. Выбор хирургической тактики при острых осложнениях рака ободочной кишки: дис. д-ра мед. наук. СПб, 2007.-250 с.
2. Васильев С.В. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака ободочной и прямой кишки: автореф. дис. д-ра мед. Наук. СПб., 1993. - 34 с.
3. Александров В.Б. Каковы перспективы лапароскопических технологий в лечении рака толстой кишки (опыт 53 1 операции)  // Тез. докл. III Всерос. съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 2000 г.). С.З.
4. Алиев М.Я. Тактика хирургической детоксикации при лечении больных с острой непроходимостью кишечника опухолевого генеза // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы международного хирургического конгресса. М., 2003. - С. 130.
5. Михайлов А.П., Данилов A.M., Игнатенко В.А., Сигуа Б.В., Петров A.C. Острая кишечная непроходимость при колоректальном раке у больных пожилого и старческого возраста // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.- №4.
6. Уханов А.П., Игнатьев А.И., Мергенов М.М., Карпеченко М.В. Оперативные вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.- №4.
7. Белобородов В.Б.Сепсис.:М,2000,13 С.
8. Соринсон С.Н. Сепсис (этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия): Краткое справочное руководство.- Нижний Новгород : Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2000.-64 с.
9. Сепсис: Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Рук. для врачей / В.В. мороз, В.Н. Лукач, Е.М. Шифман др. – Петрозавдоск: ИнтелТек, 2004.-291 с.
10. Марусанов В.Е. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока на догоспитальном этапе и в стационаре: учебное пособие; изд. 2-е, доп./В.Е. Марусанов, Н.В. Петрова.- СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. -36 с.
11. Хирургический сепсис: М.В. Гринев, М.И. Громов, В.Е. Комраков – СПб.-М.:2001.-315 с.
12. Неотложная хирургия рака ободочной кишки. /Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Утешев Н.С., Селина И.Е., Скворцова А.В.// М.: Миклош, 2009.-96 с.
13. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава- М.: МНИОИ им. П.А. Герцена -  илл. - 236 с. ISBN 978-5-85502-210-0-России, 2015.
14. Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., Иванов Г.Н., Алексеев П.С., Ботян А.Ю., Сеньков Р.Э., Некрасова А.В. Основные медико-статистические показатели оказания онкологической помощи жителям Санкт-Петербурга в 2009-2013 годах. СПб: МИАЦ, 2014. 99 с.

References

1. Abdulaev M.A. Vybor hirurgicheskoj taktiki pri ostryh oslozhnenijah raka obodochnoj kishki: dis. d-ra med. nauk. SPb, 2007.-250 s.
2. Vasil'ev S.V. Pervichnoe vosstanovlenie kishechnoj nepreryvnosti pri oslozhnennyh formah raka obodochnoj i prjamoj kishki: avtoref. dis. d-ra med. Nauk. SPb., 1993. - 34 s.
3. Aleksandrov V.B. Kakovy perspektivy laparoskopicheskih tehnologij v lechenii raka tolstoj kishki (opyt 53 1 operacii) // Tez. dokl. III Vseros. s#ezda po jendoskopicheskoj hirurgii (Moskva, 24-25 fevralja 2000 g.). S.Z.
4. Aliev M.Ja. Taktika hirurgicheskoj detoksikacii pri lechenii bol'nyh s ostroj neprohodimost'ju kishechnika opuholevogo geneza // Aktual'nye problemy sovremennoj hirurgii: materialy mezhdunarodnogo hirurgicheskogo kongressa. M., 2003. - S. 130.
5. Mihajlov A.P., Danilov A.M., Ignatenko V.A., Sigua B.V., Petrov A.C. Ostraja kishechnaja neprohodimost' pri kolorektal'nom rake u bol'nyh pozhilogo i starcheskogo vozrasta // Vestnik Rossijskoj Voenno-medicinskoj akademii.-2008.- №4.
6. Uhanov A.P., Ignat'ev A.I., Mergenov M.M., Karpechenko M.V. Operativnye vmeshatel'stva pri obturacionnoj tolstokishechnoj neprohodimosti opuholevogo proishozhdenija // Vestnik Rossijskoj Voenno-medicinskoj akademii.-2008.- №4.
7. Beloborodov V.B.Sepsis.:M,2000,13 S.
8. Sorinson S.N. Sepsis (jetiologija, patogenez, klinika, diagnostika, terapija): Kratkoe spravochnoe rukovodstvo.- Nizhnij Novgorod : Izd-vo Nizhegorodskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii, 2000.-64 s.
9. Sepsis: Kliniko-patofiziologicheskie aspekty intensivnoj terapii: Ruk. dlja vrachej / V.V. moroz, V.N. Lukach, E.M. Shifman dr. – Petrozavdosk: IntelTek, 2004.-291 s.
10. Marusanov V.E. Intensivnaja terapija sepsisa i septicheskogo shoka na dogospital'nom jetape i v stacionare: uchebnoe posobie; izd. 2-e, dop./V.E. Marusanov, N.V. Petrova.- SPb.: Izd-vo SZGMU im. I.I. Mechnikova, 2013. -36 s.
11. Hirurgicheskij sepsis: M.V. Grinev, M.I. Gromov, V.E. Komrakov – SPb.-M.:2001.-315 s.
12. Neotlozhnaja hirurgija raka obodochnoj kishki. /Pahomova G.V., Podlovchenko T.G., Uteshev N.S., Selina I.E., Skvorcova A.V.// M.: Miklosh, 2009.-96 s.
13. Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoj Sostojanie onkologicheskoj pomoshhi naseleniju Rossii v 2014 godu. filial FGBU «NMIRC» Minzdrava- M.: MNIOI im. P.A. Gercena - ill. - 236 s. ISBN 978-5-85502-210-0-Rossii, 2015.
14. Orlov G.M., Movchan K.N., Starcev V.Ju., Dolgov V.P., Hizha V.V., Ivanov G.N., Alekseev P.S., Botjan A.Ju., Sen'kov R.Je., Nekrasova A.V. Osnovnye mediko-statisticheskie pokazateli okazanija onkologicheskoj pomoshhi zhiteljam Sankt-Peterburga v 2009-2013 godah. SPb: MIAC, 2014. 99 s.