ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ НА РАЗВИТИЕ НУТРИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ДЦП

Ситникова Е.П.¹, Леонтьев И.А.², Сафонова Н.Г.³

¹ORCID: 0000-0002-9025-974X, Доктор медицинских наук, профессор, ²ORCID: 0000-0001-9547-4185, Аспирант, ³ORCID: 0000-0002-8492-634X, Кандидат медицинских наук, ассистент, Ярославский государственный медицинский университет;

ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ НА РАЗВИТИЕ НУТРИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ДЦП

Аннотация

В статье рассмотрена возможность применения классификации больших моторных функций (GMFCSS) у детей с различными формами детского церебрального паралича для оценки их двигательных возможностей. Изучается распространенность и характер двигательных нарушений, а так же их взаимосвязь с белково-энергетической недостаточностью. Используются антропометрические методы и анкетирование родителей пациентов для выявления нарушений питания детей. Представленные результаты позволяют рассматривать классификацию GMFCSS как инструмент для прогнозирования нутритивных нарушений.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, GMFCSS, белково-энергетическая недостаточность, питание.

Sitnikova E.P.¹, Leontyev I.A.², Safonova N.G.³

¹ORCID: 0000-0002-9025-974X, MD, Professor, ²ORCID: 0000-0001-9547-4185, Postgraduate student, ³ORCID: 0000-0002-8492-634X, MD, Assistant Professor, Yaroslavl State Medical University;

THE IMPACT OF MOTOR ABILITIES LEVEL IN THE DEVELOPMENT OF NUTRITIONAL DISORDERS IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Abstract

The article discusses the possibility of the use of the classification of large motor functions (GMFCSS) in children with various forms of cerebral palsy to assess their motor abilities. We study the prevalence and patterns of movement disorders, as well as their relationship with malnutrition. Used methods and anthropometric survey of parents of patients, to identify violations of children's nutrition. The results allow us to consider GMFCSS classification as a tool for predicting nutritional disorders.

Keywords: cerebral palsy, GMFCSS, malnutrition, food.

Детский церебральный паралич (ДЦП) является нейромышечным заболеванием, которое часто осложняется нутритивными проблемами у детей и подростков [1]. При этом нарушения нутритивного статуса являются частым проявлением основного заболевания, ухудшают его течение и снижают эффективность реабилитации. Используемая в настоящее время классификация форм ДЦП Семеновой К.А. не отражает общей тяжести заболевания, выражающейся в степени нарушения двигательных функций, важной в клинической практике [2]. В нашей статье рассматривается возможность применения классификации GMFCS для оценки степени тяжести двигательных нарушений у детей с ДЦП.

Цель исследования. изучить распространённость двигательных нарушений у детей с ДЦП на основе классификации моторных функций (GMFCSS) и их влияние на развитие нутритивной недостаточности.

Материалы и методы. Обследовано 53 девочки (53%) и 47 мальчиков (47%) в возрасте 1,3–17 лет с установленным диагнозом детского церебрального паралича (средний возраст 6,4±4,1). Соматометрия выполнялась по стандартной методике и включала определение массы тела с использованием напольных весов (с точностью до 10 г), определение роста в положении лежа на спине (с точностью до 0,5 см) на специальном ростомере. Детям, имеющим выраженные деформации конечностей и контрактуры, длина тела определялась сегментарно с использованием гибкой сантиметровой ленты.

Для оценки степени тяжести двигательных нарушений пациентов с ДЦП применялась система классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCSS), разработанная в 1997 году сотрудниками Канадского университета (McMaster University) [Palisano R. et all.]. Эта классификация применяется для оценки уровня моторных нарушений у детей с церебральным параличом [3,4], учитывая их функциональные возможности, потребности во вспомогательных устройствах и возможности передвижения. Определяют пять уровней в пяти возрастных группах. Особое внимание в классификации уделяется определению уровня, наиболее подходящего умениям и характеризующего ограничения моторных функций ребенка. Акцент основывается на повседневной активности ребенка дома, в школе, в общественных местах.

Форма ДЦП устанавливалась по результатам неврологического с использованием рабочей классификации (К.А. Семеновой, 1978): спастическая диплегия (СД) – 52%, гемипаретическая форма (ГП) – 23%, двойная гемиплегия (ДГ) – 10%, гиперкинетическая форма (ГК) – 8%, атонически-астатическая форма (ААФ) – 7%.

Оценка формы и выраженности белково-энергетической недостаточности проводилась с использованием международной классификации недостаточности питания Waterlow J.C. При оценке физического развития  использовались региональные регрессивные таблицы г. Ярославля [5].

Для оценки трудностей, которые могут испытывать дети с детским церебральным параличом во время приема пищи, выполнялось анкетирование родителей пациентов. Им предлагалось дать оценку моторным возможностям ребенка и уровню навыков его самообслуживания: способности самостоятельно принимать пищу или необходимость посторонней помощи, наличию срыгиваний и рвоты в процессе приема пищи, признакам дисфагии.

Математическая обработка полученных данных осущствлялась с помощью пакета Statistica 10, с применение стандартных описательных методик, корелляционного анализа, хи-квадрата Пирсона.

Результаты исследования. По результатам оценки двигательных возможностей у детей с ДЦП I уровень зарегистрирован у 22%, II уровень – 31%, III уровень – 24%, IV уровень – 10%, V уровень – 13%. В зависимости от формы детского церебрального паралича у пациентов отмечались различные уровни двигательных возможностей (диаграмма 1). При более тяжелых формах ДЦП, таких как двойная гемиплегия (ДГ) V уровень по данным классификации двигательных возможностей составляет до 90%, что соответствует выраженным нарушениям моторных функций. При гемипаретической форме (ГПФ) преобладают I и II уровень - по 39%. Клинически это проявляется незначительными двигательными ограничениями, не требующими дополнительных средств передвижения (коляски, ходунки) и помощи со стороны взрослого. Атонически-астатическая форма (ААФ), согласно полученным данным, является самой благоприятной формой ДЦП, при которой выраженность двигательных нарушений менее выражена. У этих детей уровни моторных функций варьируются от I  – 14% до IV – 14%, с преобладанием II уровня – 43%. Именно при этой форме не регистрируется V уровень по GMFCSS.  Этот уровень характеризуется самым тяжелым нарушением двигательных функций, имеются очень выраженные ограничения самостоятельных движений и практически всегда невозможность самообслуживания.

Была обнаружена взаимосвязь между степенью тяжести ДЦП и степенью тяжести двигательных расстройств по классификации GMFCSS. Большинство детей со средней степенью тяжести по заболеванию относится к I-III уровню, в то время как с тяжелой степенью к IV-V уровню. Достоверно подтверждено, что между переменными существует корреляционная связь средней силы (-0,576 при p<0.05), отрицательной направленности. У детей, оцененных на III уровень по GMFCS регистрировался детский церебральный паралич средней тяжести  и тяжелый в равной степени.

При сравнительной оценке уровней двигательной активности и частоты встречаемости БЭН (таб. 1) отмечено, что с увеличением степени тяжести двигательных расстройств увеличивается количество детей с БЭН. При легкой степени двигательных расстройств (соответствующей I уровню  по GMFCS) в 50% случаев регистрируется БЭН. В группе детей с тяжелыми двигательными расстройствами (V уровень по GMFCS) белково-энергетическая недостаточность  выявлена в 100% случаев. Таким образом, риск развития нарушения питания у детей, принадлежащих к V уровню в два раза выше, чем на I уровне (статистически подтверждена достоверность различий Pearson Chi-square: 9,48, p=0,002078).

Трудности с приемом пищи чаще испытывают дети, имеющие более тяжелые двигательные нарушения. Так дети, с первым уровнем по классификации GMFCS, в 14% случаев имеют проблемы с кормлением (таб. 2). При самом тяжелом - V уровне, ограничен волевой контроль за произвольными движениями. Пациенты не могут контролировать положение головы и туловища и противодействовать силе тяжести, нуждаются в помощи взрослых при самообслуживании, передвижении и кормлении. В этой группе трудности кормления отмечаются у 92% обследованных детей. Дети I-III уровней значительно реже испытывают трудности с кормлением, чем на IV-V уровнях. Установлены статистически достоверные различия частоты встречаемости трудностей кормления у детей с I и V уровнем двигательных способностей (Pearson Chi-square: 20,65, p=0,000006).

Заключение. в результате проведенного исследования установлено, что частота белково-энергетической недостаточности находится в зависимости от уровня по шкале GMFCSS. Риск развития недостаточности при V уровне в два раза выше, чем при I. Имеется зависимость уровней двигательных возможностей от формы ДЦП и его степени тяжести. Трудности кормления детей с ДЦП напрямую связаны с их двигательными возможностями, такими как самостоятельное передвижение и самообслуживание. Система классификации больших моторных функций GMFCS является простой в применении методикой и может использоваться для ориентировочной оценки двигательных возможностей у детей с детским церебральным параличом.

Рис. 1 - Частота встречаемости отдельных форм детского церебрального паралича при различных уровнях нарушения двигательных функций по шкале GMFCSS

Таблица 1 - Частота белково-энергетической недостаточности при различных уровнях по шкале GMFCSS

GMFCSS	НАЛИЧИЕ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
	ЕСТЬ (N=63)		НЕТ (N=37)
	%	абс.	%	абс.
1 (n=22)	50	11	50	11
2 (n=31)	48	15	52	16
3 (n=24)	63	15	38	9
4 (n=10)	90	9	10	1
5 (n=13)	100	13	0	0

 

Таблица 2 - Частота возникновения трудностей при приеме пищи при различных уровнях нарушения двигательных навыков по GMFCSS (по результатам анкетирования)

GMFCSS	НАЛИЧИЕ ТРУДНОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ПРИЕМА ПИЩИ
	НЕТ (N=65)		ЕСТЬ (N=35)
	%	абс.	%	абс.
1 (n=22)	86	19	14	3
2 (n=31)	77	24	23	7
3 (n=24)	63	15	38	9
4 (n=10)	60	6	40	4
5 (n=13)	8	1	92	12

 

Литература

1. Marchand V. A practical approach to nutrition care in neurologically impaired children. Clin Nutrition Highlights 2012, 8:2–9
2. Gorter J.W., Rosenbaum P., Hanna SE et al. Limb distribution, motor impairment, and functional classification of cerebral palsy / / Developmental Medicine and Child Neurology. - 2004. - V. 46. - P. 461-467
3. Palisano R., Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Developmentand reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997 Apr; 39(4):214-23
4. Bodkin A.W., Robinson C., Perales FP, Reliability and Validity of the Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy / / Pediatric Physical Therapy. - 2003. - P. 247-252.
5. Basic anthropometric and functional characteristics of children and adolescents for the screening assessment of physical development on the regressive and centile scales, Yaroslavl', 2010.