РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ВОПРОСУ ВЛИЯНИЯ УРОВНЯ ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА НА СТЕПЕНЬ РИСКА МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Филиппов Ю.Н.¹, Позднякова М.А.¹, Каткова Н.Ю.¹, Филиппов А.Ю.²

¹Доктор медицинских наук, ²Аспирант, ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ВОПРОСУ ВЛИЯНИЯ УРОВНЯ ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА НА СТЕПЕНЬ РИСКА МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Аннотация

В статье  рассматривается вопрос необходимости и готовности всех участников процесса оказания и получения медицинской помощи к углублению своих правовых знаний, связанных с медицинским вмешательством. Обосновывается важность в повышении юридической компетентности  не только врачебного персонала, но и потребителя медицинской услуги. Подчеркивается необходимость на законодательном уровне повышения ответственности пациента - как равноправного участника процесса - за принятое согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.

Ключевые слова: медицинская услуга, согласие на медицинское вмешательство, правовое знание.

Filippov Ju.N.¹, Pozdnyakova M.A.¹, Katkova N.Ju¹, Filippov A.Ju.²

¹MD, ²Postgraduate student, Nizhny Novgorod State Medical Academy

RESULTS OF RESEARCH ON THE QUESTION OF INFLUENCE OF LEVEL OF LEGAL LITERACY OF THE DOCTOR AND THE PATIENT ON DEGREE OF RISK OF MEDICAL INTERVENTION IN THE OBSTETRIC AND GYNECOLOGIC HOSPITAL

Abstract

In article the question of need and readiness of all participants of process of rendering and receiving medical care for deepening of the legal knowledge connected with medical intervention is considered. Importance is proved in increase of legal competence not only medical personnel, but also consumer of medical service. Need at the legislative level of increase of responsibility of the patient - as equal participant of process - for the accepted consent to medical intervention or refusal of him is emphasized.

Keywords: medical service, consent to medical intervention, knowledge of the right.

Одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения остается определение объективных и субъективных факторов, определяющих риски для жизни и здоровья пациентов при выполнении медицинских вмешательств. Как правило, наибольшее внимание в этом плане, как зоне наибольшего риска, уделяются т.н. оперирующим - хирургическим и акушерским специальностям [6]. Признавая важность целой совокупности объективных факторов, влияющих на риски, связанные с медицинской помощью, многие авторы особое внимание уделяют такому, вполне поддающемуся регулированию фактору, как степень правовой грамотности обеих сторон контакта, а именно персонала медицинских организаций и пациентов, являющихся потребителями медицинских услуг. Четкое знание прав и обязанностей обеих сторон способно существенно снизить риски взаимных претензий и вероятность развития конфликтных ситуаций [6, 9].

Учитывая, что одной из лидирующих по количеству претензионных экспертиз, а по резонансности, безусловно возглавляющей этот список, является акушерская помощь, именно этому направлению было посвящено наше исследование.

На первом этапе исследования был проведен анкетный опрос 120 врачей медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области по вопросам, касающимся соблюдения медицинским персоналом основных прав пациентов, не исполнение которых может стать причиной претензионных требований, а именно: соблюдения «врачебной тайны», полноты предоставляемой пациенту информации, получение информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. Большинство респондентов (76,0±3,8%) по основному месту работы являлись сотрудниками государственных медицинских организация (МО), 16,8±3,3% – частных МО, 7,2±2,3% -  ведомственных. Несмотря на то, что значительное большинство (73,6±3,9%) врачей предваряли обследование и лечение информированием пациента, тем не менее, каждый пятый врач (20,8±3,6%) делал это уже непосредственно в процессе лечения, а незначительная часть врачей вообще не считала нужным исполнять данное требование.

Практически все опрошенные специалисты показали высокий уровень знания норм законодательства в аспекте определения термина «врачебная тайна», и вместе с тем отметили, что система защиты персональной информации пациента о состоянии здоровья нуждается в серьезном совершенствовании, указав на возможные каналы утечки этой информации. Подавляющее большинство (96±1,7%) специалистов обязательно согласовывали с пациенткой объем информации, предоставляемой родственникам или другим лицам, тем не менее, обнаружилась группа врачей, игнорирующая это право пациента. При возникновении проблемы оказания медицинской помощи пациентам, находящимся в родственной связи с медицинскими работниками, 40,8±4,3% врачей считали возможным нарушить действующее законодательство и были готовы проанализировать результаты исследования родственницы-пациентки без учета ее мнения.

Большинство специалистов (89,6±2,7%) считали свои знания в области медицинского права недостаточными и хотели бы получить дополнительную подготовку, которая позволила бы им более свободно ориентироваться как в вопросах реализации прав пациента, так и в различных видах ответственности, возникающих у врача при выполнении своей профессиональной деятельности.

С целью повышения уровня правовой грамотности врачебного персонала была доработана и расширена программа повышения квалификации специалистов в части нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности.   Для определения эффективности принятых мер и субъективной самооценки специалистов, в качестве второго этапа исследования, было проведено анкетирование 144 акушеров-гинекологов, прошедших повышение квалификации в соответствии с новыми учебными планами в период с 09.2014 по 09.2015гг. На вопрос: «Обладаете ли Вы четкой информацией об уголовной ответственности медицинского работника» - из пяти предложенных вариантов ответов - «знаю и хорошо ориентируюсь» - до обучения ответили 2,8±1,4%, после – 86,1±2,9% (t=2,88). Аналогичные результаты показали вопросы о гражданско-правовой ответственности медицинского работника (до и после соответственно 2,8±1,4% и 83,3±3,1%, t=2,64); о правах и приоритетах пациентов (до и после соответственно 13,9±2,9% и 88,9±2,6%, t=2,22). Специалисты, по их мнению, в процессе обучения более четко стали владеть информацией о т.н. «врачебной тайне».

Считаем необходимым отметить, что специалистов, ответивших «мне это не интересно» не было, а ответивших положительно на вопрос «хотелось бы узнать больше» до и после обучения осталось практически на одном уровне. Число врачей, заявивших о необходимости систематического напоминания врачам правовых норм увеличилось с 22,9±3,5% до 96,5±1,5%, (t=2,25).

Полученные данные позволяют сделать вывод о высокой заинтересованности врачей в более глубоких знаниях нормативно-правового обеспечения практического здравоохранения и необходимости систематической работе образовательных организаций в этом направлении.

В качестве третьего этапа, одновременно с разработкой и внедрением мероприятий по повышению правовой грамотности врачей, нами, совместно с руководителями и медицинским персоналом профильных медицинских организаций, была проведена организационно-методическая работа по реализации мер, направленных на ликвидацию правовой безграмотности и повышение мотивации будущих матерей к освоению элементарных юридических знаний. Для этого была разработана образовательная программа «Школа юридической грамотности будущей матери», содержащая курс тематических лекций и бесед с будущими матерями

Результаты опроса 140 женщин доказали ее эффективность: 55,7±1,6% опрошенных пациенток заявили, что они лучше узнали свои права и обязанности и только 14,3±3,0% – что знания остались на прежнем уровне. Более внимательно стали относиться к процедуре оформления ИДС 45,7±4,2% опрошенных женщин, 34,3±4,0% - ответили, что их отношение не требовало изменений, однако 80,7±3,3% пациенток стали фиксировать внимание на факте и времени оформления ИДС (до внедрения Программы – 44,7±3,3% χ2= 46,78, p = 0,001). Большинство опрошенных женщин (62,9±4,1%) посчитали, что подробная форма ИДС способствует повышению качества оказываемой медицинской помощи.

В целях оценки эффективности внедрения разработанных мероприятий по повышению информированности граждан при оказании акушерско-гинекологической помощи и повышения качества образовательного процесса медицинских работников, был проведен сравнительный анализ структуры жалоб пациентов, получавших медицинскую акушерско-гинекологическую помощь в учреждениях родовспоможения в динамике.

Анализ проведен в 2-х несвязанных группах граждан, обратившихся с жалобами в связи с родами в МЗ НО в период с 2008 по 2014 годы. Первую группу составили жалобы граждан в связи с родами в период 2008 – 2011 гг., до внедрения разработанных программ, вторую -  2013 – 2014 гг. на фоне активного использования предлагаемых методик.

С целью объективной оценки полученных данных был введен интенсивный показатель количества жалоб (ИПЖ), рассчитанный как соотношение числа жалоб в связи с родами к абсолютному числу родов на 10 000 родов. Для оценки достоверности полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы статистики с определением критерия Пирсона (χ²) с поправкой Иейтса.

Количество жалоб в изучаемых группах составило 290 и 220, а число родов, согласно данным официальной статистики 139779 и 75389 соответственно [3].  Установлено, что ИПЖ в изучаемых группах увеличился (20,7 и 29,2, р = 0,001 соответственно). Вместе с тем, ИПЖ обоснованных жалоб сократился с 4,5 до 2,9 на 10 000 родов (р=0,001).

Выявлено, что в структуре обоснованных жалоб в период 2013 – 2014 года значительно реже, чем в 2008 – 2011 гг. пациенты предъявляли жалобы на качество медицинской помощи (40,1% против 72,0% , χ² = 5,3; р = 0,0213).

Вместе с тем был отмечен рост числа жалоб на организацию работы родовспомогательных учреждений: организацией питания, подарки новорожденным и т.п.), требованиям к санитарно-гигиеническим условиям (22,7% против 1,8±%, χ² = 5,86 р = 0,0156), что вполне очевидно могло быть следствием повышения требовательности граждан в связи с активной разъяснительной работой медицинских работников.

Как свидетельствуют данные литературных источников, удовлетворенность пациента и уровень качества оказанной медицинской помощи неразрывно связаны с проблемой рисков в здравоохранении, определяющей безопасность медицинской деятельности, как для пациентов – потребителей медицинских услуг, так и для физических и юридических лиц ее оказывающих [4, 5].

Многие авторы обращают внимание на недостаточную проработку в существующей в настоящее время нормативной законодательной базе, регламентирующей профессиональную деятельность медицинских работников, вопросов обеспечивающих их юридическую защищенность.   Ведущую роль в этом процессе обязан был сыграть Федеральный закон об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников. На настоятельную необходимость принятия такого закона неоднократно указывали многие авторы [1, 2, 7].

Специфика производственной деятельности медицинских работников, тесная связь качества оказанной медицинской помощи с жизнью и здоровьем пациента, заставляет врача в каждом конкретном случае крайне внимательно анализировать обоснованность предпринятого действия – лечебных или диагностических медицинских вмешательств - на предмет правильности выбранного решения, исключения т.н. «врачебной ошибки».

Вместе с тем считаем не корректным существующее до настоящего времени положение, при котором принято игнорировать влияние ответственности пациента на степень рисков медицинского вмешательства и вероятность их возникновение. Являясь ключевой фигурой в принятии такого решения (или отказе от него) пациент имеет право и обязанность разделить эти риски с медицинским персоналом. В статье 27 действующего в настоящее время Федерального закона №323-ФЗ,  обязанности граждан в сфере охраны здоровья обозначены довольно скупо. Степень же  ответственности пациента за выбор согласия или отказа на медицинское вмешательство, принимаемого на основе полной и доступной информированности и безусловной добровольности не определена совсем. В тоже время, как показало проведенное исследование, планомерная разъяснительная работа, позволяя повысить ответственность за принимаемое пациентом решение, приводит к изменению структуры жалоб и, таким образом, снижает риск выполняемого медицинского вмешательства.

Таким образом, как показало исследование, в целях снижения рисков медицинских вмешательств, специалисты практического здравоохранения нуждаются в систематической подготовке не только по своим узкопрофессиональным вопросам, но и по проблемам нормативно-правового обеспечения их профессиональной деятельности. Внесение дополнений в статью 27, действующего в настоящее время ФЗ №323-ФЗ, вменяющих в обязанности пациента ответственность за принимаемые совместно с врачом решения о медицинском вмешательстве, способствовало бы более внимательному отношению к оформляемым в лечебно-диагностическом процессе юридическим документам и более взвешенному его подходу при желании предъявить какие-либо претензионные требования к МО.

Кардинальные изменения в существующую в настоящее время проблему рассматриваемых рисков способен и должен внести Федеральный закон об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников о необходимости принятии которого в течении последних лет постоянно заявляет медицинское сообщество.

Литература

1. Аксененко, Е.В. Выявление проблем и перспектив развития системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников / Е.В. Аксененко // Актуальные проблемы экономики и права. – 2011. – № 4. – С. 108-114.
2. Еругина, М.В. Страхование профессиональной ответственности при оказании медицинской помощи / М.В. Еругина, В.М. Васильева, А.И. Завьялов, Е.М. Долгова, Г.Ю. Сазанова, Н.В. Абызова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – № 4. - С. 776-779.
3. Коновалов, А.А. Основные показатели здоровья населения и деятельности государственных медицинских организаций Нижегородской области за 2014 г. : сб. / ред. А.А. Коновалов, Л.Е. Варенова. – Н.Новгород : Б.и, 2015. –232 с.
4. Кучеренко, В.З. Организационно-управленческие проблемы рисков в здравоохранении и безопасности медицинской практики/ В.З. Кучеренко, Н.В. Эккерт // Вестник РАМН. – 2012. – № 3. – С. 4-9.
5. Лудупова, Е.Ю. Управление медицинскими рисками как основа обеспечения безопасности медицинской деятельности в многопрофильном стационаре / Е.Ю. Лудупова, А.М. Данчинова, М.А. Денисова // Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 2. – С. 56-59.
6. Погосян, С.Г. Анализ мнения врачей об их профессиональной подготовленности / С.Г. Погосян, А.Е. Орлов, С.Е. Тептин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2014. – № 1. – С. 33-36.
7. Сергеев, Ю.Д. Законодательное закрепление правового статуса медицинского работника – актуальная проблема / Ю.Д. Сергеев, С.Б. Кузьмин // Медицинское право. – 2014. – № 4. – С. 3-7.
8. Социальная гигиена и организация здравоохранения / под ред. А.Ф. Серенко, В.В. Ермакова. – М. : Медицина, 1977. –148 с.
9. Трусова, Л.Н. Правовая грамотность – защита профессиональной деятельности врача / Л.Н. Трусова, В.Н. Рассказова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2014. – № 1. – С. 25-28.

References

1. Aksenenko, E.V. Vyjavlenie problem i perspektiv razvitija sistemy strahovanija professional'noj otvetstvennosti medicinskih rabotnikov / E.V. Aksenenko // Aktual'nye problemy jekonomiki i prava. – 2011. – № 4. – S. 108-114.
2. Erugina, M.V. Strahovanie professional'noj otvetstvennosti pri okazanii medicinskoj pomoshhi / M.V. Erugina, V.M. Vasil'eva, A.I. Zav'jalov, E.M. Dolgova, G.Ju. Sazanova, N.V. Abyzova // Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal. – 2011. – № 4. - S. 776-779.
3. Konovalov, A.A. Osnovnye pokazateli zdorov'ja naselenija i dejatel'nosti gosudarstvennyh medicinskih organizacij Nizhegorodskoj oblasti za 2014 g. : sb. / red. A.A. Konovalov, L.E. Varenova. – N.Novgorod : B.i, 2015. –232 s.
4. Kucherenko, V.Z. Organizacionno-upravlencheskie problemy riskov v zdravoohranenii i bezopasnosti medicinskoj praktiki/ V.Z. Kucherenko, N.V. Jekkert // Vestnik RAMN. – 2012. – № 3. – S. 4-9.
5. Ludupova, E.Ju. Upravlenie medicinskimi riskami kak osnova obespechenija bezopasnosti medicinskoj dejatel'nosti v mnogoprofil'nom stacionare / E.Ju. Ludupova, A.M. Danchinova, M.A. Denisova // Vestnik Roszdravnadzora. – 2015. – № 2. – S. 56-59.
6. Pogosjan, S.G. Analiz mnenija vrachej ob ih professional'noj podgotovlennosti / S.G. Pogosjan, A.E. Orlov, S.E. Teptin // Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny. – 2014. – № 1. – S. 33-36.
7. Sergeev, Ju.D. Zakonodatel'noe zakreplenie pravovogo statusa medicinskogo rabotnika – aktual'naja problema / Ju.D. Sergeev, S.B. Kuz'min // Medicinskoe pravo. – 2014. – № 4. – S. 3-7.
8. Social'naja gigiena i organizacija zdravoohranenija / pod red. A.F. Serenko, V.V. Ermakova. – M. : Medicina, 1977. –148 s.
9. Trusova, L.N. Pravovaja gramotnost' – zashhita professional'noj dejatel'nosti vracha / L.N. Trusova, V.N. Rasskazova // Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny. – 2014. – № 1. – S. 25-28.