РОЛЬ ОЦЕНКИ ТИТРА ДЕСМОГЛЕИНОВ 1,3 В КЛИНИКЕ ПУЗЫРЧАТКИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
РОЛЬ ОЦЕНКИ ТИТРА ДЕСМОГЛЕИНОВ 1,3 В КЛИНИКЕ ПУЗЫРЧАТКИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Аннотация
Вульгарная пузырчатка (ВП) — тяжёлый аутоиммунный буллёзный дерматоз с высоким риском летальности, обусловленным как прогрессированием заболевания, так и осложнениями длительной глюкокортикостероидной (ГКС) терапии. Недостаточная осведомлённость врачей смежных специальностей часто приводит к поздней диагностике и неэффективному лечению. Современная лабораторная диагностика включает определение титров IgG к десмоглеинам 1 и 3 (ДГ1, ДГ3), позволяющее не только дифференцировать ВП, но и мониторировать активность процесса.
Цель исследования — оценить динамику титров анти-ДГ1/ДГ3 антител у пациентов с ВП на фоне системной ГКС-терапии и проанализировать их корреляцию с клиническим течением, включая амбулаторный этап.
Материалы и методы — проанализированы данные 20 пациентов с верифицированной ВП, получавших терапию в стационаре. У одной пациентки с высокой комплаентностью проведено длительное (более 2 лет) амбулаторное серологическое наблюдение с регулярным определением титров ДГ1 и 3 методом ИФА.
Результаты — установлено, что повышение титров анти-ДГ антител объективно предшествовало клиническому обострению, а их снижение на фоне коррекции дозы ГКС совпадало с регрессом высыпаний и эпителизацией эрозий. Регулярный контроль позволил своевременно корректировать терапию на доклинической стадии рецидива.
Заключение — мониторинг титров ДГ1 и ДГ3 достоверно отражает активность ВП и может служить предиктором обострений, что обосновывает его внедрение в алгоритмы ведения пациентов. Однако исследование ограничено малой выборкой для амбулаторного наблюдения и логистическими барьерами, что требует дальнейшего изучения в многоцентровых когортах.
1. Введение
Вульгарная пузырчатка является аутоимунным дерматозом, способным поражать как кожу, так и слизистые оболочки. Данное поражение происходит за счёт появление антител к компонентам клеточных стенок шиповатого слоя эпидермиса, а именно белкам десмоглеинам, отвечающими за адгезию этих клеток между собой и слоями. Нарушение связи клеток и их разрушение приводит к формированию пузырей на коже и слизистых, являющимися основным патогномоничным признаком данной патологии . Однако это не единственный дерматоз с данной характеристикой, что требует дифференциальной диагностики как между различными нозологиями, так и внутри подгруппы.
Заболеваемость пузырчаткой в странах Европы и Северной Америки составляет в среднем 0,1 до 0,2 случаев на 100 000 населения в год , , . В Российской Федерации, согласно данным Росстата, первичная заболеваемость пузырчаткой для взрослого населения составила 1,9 случаев на 100 тыс., а общая заболеваемость 4,8 случаев на 100 тыс. , однако, несмотря на то, что данный дерматоз может приводить к летальному исходу, отдельный регистр данных пациентов в рамках статистической обработки болезней кожи и подкожной клетчакти не ведётся, что затрудняет наглядную исследовательскую деятельность по данному вопросу, а ссылки на первичную и общую заболеваемость прдеоставлены для 2014 года даже в последних утверждённых клинических рекомендациях 2025 года , .
Пациенты могут обращаются к стоматологам, отоларингологам и другим непрофильным для данной патологии специалистам, получают лечение, не дающее эффективности, что также утяжеляет течение болезни и снижает комплаентность пациентов , , . Достаточно долгое время основой диагностики признаков акантолиза являлась клиника, в первую очередь симптом Никольского, Асбо-Хансена, Шеклакова, а также выявление акантолитических клеток при лабораторной диагностике мазка-отпечатка эрозии после свежевскрытого пузыря , . Однако в клинических рекомендациях 2024 года всем лабораторным и инструментальным исследования присвоена категория «С» . Лабораторная диагностика позволяет выполнить определение титров антител ДГ 1 и 3, что позволяет не только дифференцировать ВП от других буллёзных дерматозов, но и проводить корреляцию между уровнем антител и клиническим течением .
Некоторые авторы отмечают роль других белков, возмжно участвующих в патогенезе вульгарной пузырчатки: мускариновые и никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, митохондриальные антигены, на пероксидазу щитовидной железы, hSPCA1, плакофилин, плакоглобин и E-кадгерин . Также ведутся работы по использованию российских тестовых систем с более совершенным и специфическим определением уровня ДГ 1 и 3 .
Наиболее распространённый метод лечения заключается в применении системных глюкокортикостероидов (ГКС). У данного метода отмечается уровень доказательности «А» в клинических рекомендациях 2020 года, «С» — в последних утверждённых рекомендациях 2024 года, в которых предлагается альтернатива в виде биологической терапии моноклональными антителами (МАБ) с уровнем доказательности «В». Высокая летальность обусловлена как прогрессированием болезни, так и осложнениями терапии глюкокортикоидами. Особое внимание следует уделить недостаточное знание врачей других специальностей о данной патологии.
В связи с вышесказанным, цель исследования явилось на примере клинического наблюдения оценить динамику титра антител к десмоглеинам 1 и 3 на фоне терапии патологического процесса и проанализировать корреляцию лабораторных показателей с клиническим течением заболевания.
2. Методы и принципы исследования
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Медицинского университета «Реавиз» (протокол № 8, 23.08.2024). Пациентка дала добровольное информированное согласие на участие в настоящем исследовании, обработку персональных данных и публикацию материалов клинического случая.
Для предоставления результатов, выбраны пациенты, которые проходили лечение в стационаре клиники кожных и венерических болезней Университетской клинической больницы № 2. Постановка диагноза выполнялась в соответствии с клиническими рекомендациями с проверкой симптомов и синдромов, необходимых для подтверждения данного заболевания. Также выполнялось лабораторное исследование содержимого полостных элементов на наличие акантолитических клеток, согласно стандартному протоколу данного метода диагностики. Исследования уровня иммуноглобулинов класса G к десмоглеинам 1 и 3 проводились с помощью иммуноферментного метода наборами Anti-Desmoglein 3 ELISA (Ig G) и Anti-Desmoglein1 ELISA (Ig G). Нормальный диапазон значений, согласно тесту, менее 20 ед/мл. Для предоставления результатов, выбраны пациенты, которые проходили лечение в стационаре УКБ №2, данная тест система выбрана исходя из технических возможностей серологической лаборатории УКБ №2.
3. Основные результаты
За период с января 2021 по ноябрь 2023 года обследовано 142 пациентов с подозрением на наличие пузырных дерматозов, у 20 из них диагностирована вульгарная пузырчатка с наличием акантолитических клеток в содержимом пузырей, которые были в последующем госпитализированы в стационар. В комплекс обследования данных пациентов включались определения титров антител к ДГ 1 и 3. Уровни антител измерялись при поступлении в стационар и по завершению госпитализации, у ряда пациентов — в процессе терапии при отрицательной динамике патологического процесса. Также некоторым пациентам производилось измерение уровней АТ к десмоглеинам в целях оценки динамики патологического процесса на амбулаторном этапе лечение выполнялось системными ГКС согласно клиническим рекомендациям 2020 года. После лечения пациенты были выписаны с улучшением, а также подробными рекомендациями по снижению дозы получаемых препаратов, под контролем со стороны врачей-дерматовенерологов по месту жительства. Также были даны рекомендации по контролю уровня ДГ 1 и 3 в амбулаторных условиях. Из-за логистических и финансовых затруднений пациентов для большинства из них амбулаторный контроль проводился нерегулярно или отсутствовал.
Рассмотрим клинический случай пациентки, которая с момента госпитализации в феврале 2023 года по настоящее время проходила дообследование на титр анти-Dsg 1 и 3 антител. Последнее проведённое исследование выполнено в августе 2025 года.
Пациентка Ч., 52 лет, с диагнозом L10.0 — Пузырчатка обыкновенная. В течение 2023 года дважды проходила лечение в условиях стационара, с контролем титра специфических антител на амбулаторном этапе.
На момент первого осмотра предъявляла жалобы на болезненность в области высыпаний как на коже, так и на слизистых.
Из анамнеза известно, что впервые проявление болезни было в декабре 2022 года, после переохлаждения. Появилась боль в горле, с высыпаниями на слизистых полости рта. Лечилась у стоматолога, ЛОР-врача местными средствами с незначителным эффектом. После окрашивания волос появились полостные элементы на коже в/ч головы, без субъективных ощущений. Лечилась самостоятельно ацикловиром и раствором бриллиантового зелёного, без эффекта. В конце декабря 2022 г провела повторную окраску волос с появлением большего количества элементов и распространением свежих высыпаний на кожу туловища и конечностей. По данному поводу в январе 2023 года обратилась в частную клинику, выставлен диагнооз «Фолликулит», назначены итраконазол, эриус, экоклав, наружно раствор бриллиантового зелёного и крем «акридерм ГК». Эффекта от терапии не наблюдалось, в феврале 2023 г обратилась в УКБ №2 самостоятельно. Выполнены лабораторные исследования, подтверждено наличие акантолитических клеток, выставлен диагноз пузырчатка обыкновенная.
Status localis: на слизистой полости рта (преимущественно на твердом небе и щек) — локализуются единичные пузыри размерами до 5 мм в диаметре, округлой формы, с мутным содержмым. На коже волосистой части головы, туловища (преимущественно коже груди, спины), плеч — пузыри округлой, овальной формы с напряженной покрышкой, с серозным содержимым, на эритематозном основании, эрозии покрытые серозно-геморрагическими коркам. Симптом Никольского отрицательный.
Отмечалась положительна динамика, высыпания практически разрешились, свежих элементов не появлялось, на момент выписки получала дозу системных ГКС перорально 50 мг по преднизолону. С постепенным снижением под наблюдением дерматолога по месту жительства.
Пациентка рекомендации выполняла, однако резкое ухудшение в течение недели на дозе 15 мг/сутки преднизолона, отметила появление болезненных эрозий и единичных полостных элементов на слизистой мягкого и твердого неба, миндалин, обратилась на консультацию в ККБ 12.07.2023, при контрольном исследовании десмоглеина-1 и 3 отмечено повышение показателей по сравнению с предыдущим контролем, при исследовании мазков-отпечатков с эрозий — найдены акантолитические клетки.
Status localis 2: на слизистой полости рта (преимущественно на твердом и мягком небе и миндалин) — на фоне яркой гиперимии локализуются единичные пузыри размерами до 5 мм в диаметре, округлой формы, с мутным содержмым и дряблой покрышкой, многочисленные эрозии без четких границ с серозно-геморрагическим отделяемым, с остатками покрышек пузырей по периферии, симптом Никольского — положительный.
Основное лечение системными ГКС, а также антибактериальную терапию, системный антимикотик, гастро- и гепатопротекторы, сахароснижающую терапию, наружное лечение (таблица 1)
К выписке отмечается положительная динамика: на слизистой полости рта (преимущественно на твердом и мягком небе и миндалин) эрозии заепителизировались полностью. Доза системных ГКС составляет 30 мг по преднизолону перорально.
В последующем пациент раз в 3–6 месяцев амбулаторно сдавал исследование на ДГ 1,3 с посещением врача-дерматовенеролога в УКБ №2. Ниже представлена таблица, отражающее изменение терапии в зависимости от клиники и уровня антител. Следует отметить, что, учитывая повышение уровня десмоглеинов 19.01.2024; 19.09.2024 и 03.06.2025 года, повторялась стационарная схема назначения системных ГКС и необходимых препаратов с положительным эффектом. Также в эти даты на момент исследования, пациент получал 30 мг таблетированных системных ГКС по стандартной схеме, выбранных в виде поддерживающей дозы, а показатели суточной дозы, отраженные в таблице уже обновленной терапии в этот же день. Клинически в эти даты обострений пациент также отмечал субъективное ухудшение состояния и появление свежих элементов.
Таблица 1 - Динамика терапии системными ГКС пациентки с контролем титров десмоглиинов 1 и 3
ГКС | инфузии | per os | ДГ- 1 | ДГ- 3 |
60 | 30 | 30 | 6,4 | 196,9 |
140 | 90 | 50 | - | - |
110 | 60 | 50 | 0,4 | 162 |
80 | 30 | 50 | - | - |
65 | 15 | 50 | - | - |
50 | 15 | 50 | 0 | 87.3 |
45 | 10 | 45 | 0 | 53,7 |
40 | - | 40 | 0 | 16,9 |
35 | - | 35 | 0 | 39,7 |
30 | - | 30 | 0 | 77 |
90 | 60 | 30 | - | - |
60 | 30 | 30 | - | - |
45 | 15 | 30 | - | - |
45 | 15 | 30 | 0 | 87,8 |
30 | - | 30 | - | - |
30 | - | 30 | 0 | 22,8 |
30 | - | 30 | 0 | 30,2 |
90 | 60 | 30 | 186,7 | 249,5 |
30 | - | 30 | 0 | 94 |
90 | 60 | 30 | 0 | 151,6 |
90 | 60 | 30 | 0 | 160 |
4. Обсуждение
В представленном клиническом наблюдении продемонстрирована четкая корреляция между динамикой титров анти-ДГ1/ДГ3 антител и активностью вульгарной пузырчатки. Полученные данные согласуются с результатами ряда международных исследований, подтверждающих, что уровень IgG к десмоглеинам достоверно отражает клиническую активность заболевания и может использоваться как ранний предиктор рецидивов . В литературе описаны аналогичные клинические случаи и небольшие проспективные когорты, в которых серологический мониторинг позволял своевременно корректировать иммуносупрессивную терапию, снижать кумулятивную дозу ГКС и минимизировать риск тяжелых осложнений , . Тем не менее, несмотря на накопленные данные, в современных российских клинических рекомендациях определение титров ДГ1 и ДГ3 сохраняет категорию доказательности «С», что связано с вариабельностью доступных тест-систем, отсутствием унифицированных пороговых значений для предикции обострений и ограниченностью крупных стандартизированных исследований.
Описанный нами случай является одним из немногих примеров длительного (более 24 месяцев) амбулаторного серологического сопровождения пациента с высокой комплаентностью. У большинства обследованных (n=20) регулярный контроль титров на амбулаторном этапе отсутствовал или проводился нерегулярно, что обусловлено логистическими, финансовыми и организационными ограничениями, характерными для реальной клинической практики. К ограничениям настоящего исследования следует отнести: ретроспективный характер анализа части данных, небольшую выборку пациентов с полноценным амбулаторным мониторингом, отсутствие контрольной группы, а также использование одной коммерческой ИФА-тест-системы без сравнительной оценки её чувствительности и специфичности с альтернативными методами (например, иммуноблоттингом или непрямым иммунофлуоресцентным анализом). Кроме того, динамика титров может варьировать в зависимости от индивидуальных иммунологических особенностей, сопутствующей патологии и режима дозирования ГКС, что ограничивает экстраполяцию результатов на всю популяцию пациентов с ВП.
Несмотря на указанные ограничения, результаты работы подчеркивают практическую ценность регулярного лабораторного контроля. Своевременное выявление роста титров ДГ1/ДГ3 на доклинической стадии позволяет корректировать терапию до развития тяжелых обострений, что потенциально снижает частоту госпитализаций, улучшает качество жизни пациентов и открывает возможности для более раннего рассмотрения биологической терапии (например, ритуксимаба) при рефрактерных или часто рецидивирующих формах. Для подтверждения выводов необходимы многоцентровые проспективные исследования с унифицированными протоколами забора биоматериала, стандартизированными тест-системами и экономическим анализом эффективности внедрения рутинного серологического мониторинга в алгоритмы ведения пациентов с вульгарной пузырчаткой.
5. Заключение
В представленном клиническом наблюдении подтверждено, что титры антител к десмоглеинам 1 и 3 достоверно отражают клиническую картину заболевания у данной пациентки: рост показателей объективно предшествовал появлению новых высыпаний, а их снижение на фоне коррекции терапии совпадало с эпителизацией эрозий и регрессом симптомов. К концу стационарного лечения пациента отмечается положительная динамика. При выписке пациенту рекомендовано постепенное снижение дозы системных ГКС во избежание осложнений терапии, однако своевременная фиксация повышение титра антител на амбулаторном этапе помогла бы вовремя скорректировать терапию для предотвращения более тяжелого течения заболевания.