СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ: ОДНОЦЕНТРОВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Туберкулез остается одной из наиболее значимых инфекционных патологий, требующих длительного комбинированного лечения с применением нескольких антибактериальных противотуберкулезных препаратов. Несмотря на то, что основное внимание в клинической практике традиционно направлено на эффективность этиотропной терапии, бактериологическую конверсию и рентгенологическую динамику специфического процесса, состояние полости рта у данной категории пациентов нередко остается вне системного наблюдения

Проведено одноцентровое поперечное клиническое исследование с ретроспективным анализом медицинской документации. Включали пациентов 18 лет и старше с подтвержденным диагнозом туберкулеза, получавших комбинированную противотуберкулезную антибактериальную терапию не менее 8 недель и прошедших стоматологическое обследование. Из медицинской документации извлекали сведения о клинической форме туберкулезного процесса, длительности и этапе лечения, лекарственной схеме, сопутствующих заболеваниях и факторах риска поражения слизистой оболочки полости рта. Критериями исключения были острые вирусные и бактериальные инфекции полости рта, системная противогрибковая терапия в течение 14 дней до осмотра, злокачественные новообразования челюстно-лицевой области, лучевая терапия головы и шеи в анамнезе, тяжелые психические нарушения, препятствующие сбору жалоб, а также неполная медицинская документация. Стоматологическое обследование проводили по единому протоколу. При сборе жалоб регистрировали сухость полости рта, жжение языка или слизистой оболочки, боль при приеме пищи, изменение вкуса, неприятный привкус и трещины в углах рта; выраженность симптомов оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Оценку проводили отдельно по каждому симптому на момент стоматологического осмотра. Пациенту предлагали оценить выраженность симптома по шкале от 0 до 10 баллов, где 0 баллов соответствовало полному отсутствию симптома, а 10 баллов — максимально выраженному субъективному проявлению, переносимому пациентом. При отсутствии жалобы по соответствующему симптому фиксировали 0 баллов. Значения 1–3 балла расценивали как слабую выраженность симптома, 4–6 баллов — как умеренную, 7–10 баллов — как выраженную. Оценку сухости полости рта, жжения, болезненности и нарушения вкусовой чувствительности проводили раздельно, без суммирования показателей в интегральный балл. Отдельно фиксировали связь жалоб с началом или продолжительностью противотуберкулезной терапии. Клинический осмотр включал оценку слизистой оболочки щек, языка, неба, десны, губ и углов рта. Регистрировали признаки кандидоза полости рта с уточнением клинической формы, воспалительно-дистрофические изменения языка, поражения слизистой оболочки полости рта и губ. При поражении языка выделяли десквамативный, атрофический и катаральный варианты глоссита; при поражении слизистой оболочки полости рта — катаральный, эрозивный и травматический/протезно-ассоциированный стоматит; при поражении губ — ангулярный, эксфолиативный и контактно-ирритативный хейлит. Дополнительно фиксировали гиперемию, отек, налет, десквамацию, эрозии, трещины, мацерацию углов рта и травматические повреждения. Кандидоз полости рта диагностировали по сочетанию характерной клинической картины с микроскопическим исследованием мазков-соскобов со слизистой оболочки. При описании клинической формы кандидоза выделяли острый псевдомембранозный кандидоз, острый эритематозный кандидоз, хронический атрофический кандидоз, преимущественно ассоциированный со съемными ортопедическими конструкциями, а также кандидозный ангулярный хейлит. Острые вирусные поражения слизистой оболочки, включая герпетический стоматит, не включали в анализ в соответствии с критериями исключения. Сухость полости рта оценивали по субъективным жалобам и данным нестимулированной сиалометрии. Слюну собирали в течение 5 минут утром, не ранее чем через 90 минут после приема пищи, жидкости, чистки зубов или курения; скорость слюноотделения менее 0,1 мл/мин расценивали как выраженную гипосаливацию. Дисгевзию определяли по жалобам на снижение, искажение или появление постороннего вкуса. Диагностические рубрики «глоссит», «стоматит» и «хейлит» использовали не как самостоятельные нозологические заключения, а как обобщающие категории для последующего анализа частоты поражений языка, слизистой оболочки полости рта и губ. В каждом случае в протоколе осмотра указывали клиническую форму поражения: для языка — десквамативный, атрофический или катаральный вариант; для слизистой оболочки полости рта — катаральный, эрозивный или травматический/протезно-ассоциированный вариант; для губ — ангулярный, эксфолиативный или контактно-ирритативный вариант. Основной конечной точкой считали наличие хотя бы одного стоматологического осложнения. Вторичными конечными точками были частота кандидоза, дисгевзии, субъективной ксеростомии, объективной гипосаливации, глоссита, стоматита, хейлита и сочетанных поражений. Дополнительно анализировали связь осложнений с длительностью терапии, количеством препаратов, этапом лечения, сахарным диабетом, курением, съемными ортопедическими конструкциями и уровнем гигиены полости рта. Категориальные показатели представляли как n/%; количественные — как среднее значение и стандартное отклонение или Me [Q1; Q3] в зависимости от распределения. Для сравнения долей использовали χ² Пирсона или точный критерий Фишера, для количественных показателей — критерий Стьюдента или Манна–Уитни. Факторы, ассоциированные с осложнениями, оценивали методом бинарной логистической регрессии с расчетом OR и 95% ДИ. Статистическую значимость принимали при p<0,05. Исследование проводилось с соблюдением принципов Хельсинкской декларации. Персональные данные обезличивали; стоматологическое обследование выполняли после получения информированного согласия пациента.

В анализ включено 150 пациентов с туберкулезом, получавших комбинированную противотуберкулезную терапию не менее 8 недель. Средний возраст составил 42,6±13,8 года; мужчин было 96/150 (64,0%), женщин — 54/150 (36,0%). Длительность терапии на момент обследования составила Me 14 [10; 22] недель. Наличие хотя бы одной стоматологической жалобы или объективного изменения слизистой оболочки выявлено у 121/150 (80,7%) пациентов.

Наиболее частой жалобой была сухость полости рта — 82/150 (54,7%); объективная гипосаливация выявлена у 44/150 (29,3%). Дисгевзия регистрировалась у 66/150 (44,0%) пациентов, жжение языка или слизистой оболочки — у 58/150 (38,7%), болезненность при приеме пищи — у 39/150 (26,0%), неприятный привкус во рту — у 61/150 (40,7%). Клинические признаки кандидоза полости рта с уточнением клинической формы — эритематозной, псевдомембранозной, хронической атрофической или кандидозного ангулярного хейлита выявлены у 43/150 (28,7%) пациентов, воспалительные изменения языка, соответствующие десквамативному, атрофическому или катаральному глосситу, — у 51/150 (34,0%), поражения слизистой оболочки полости рта по типу катарального, эрозивного или травматического/протезно-ассоциированного стоматита — у 36/150 (24,0%), поражения губ по типу ангулярного, эксфолиативного или контактно-ирритативного хейлита — у 32/150 (21,3%). Сочетание двух и более проявлений отмечено у 73/150 (48,7%) пациентов; отсутствие жалоб и объективных изменений — у 21/150 (14,0%).

Большинство жалоб имели клиническое подтверждение. При сухости полости рта признаки снижения слюноотделения или сухости слизистой выявлены у 61/82 (74,4%) пациентов; при дисгевзии налет на языке, десквамативный или атрофический глоссит, кандидоз полости рта или катарально-эрозивные изменения слизистой — у 49/66 (74,2%); при жжении языка или слизистой признаки десквамативного/атрофического глоссита, кандидоза полости рта, эритемы или десквамации — у 47/58 (81,0%). Трещины и сухость губ соответствовали ангулярному, эксфолиативному или контактно-ирритативному хейлиту у 29/34 (85,3%) пациентов.

При длительности терапии более 12 недель стоматологические осложнения выявлялись чаще, чем при терапии 8–12 недель: 78/89 (87,6%) против 43/61 (70,5%) (χ², p=0,011). Сочетанные поражения также чаще отмечались при более длительном лечении: 51/89 (57,3%) против 22/61 (36,1%) (p=0,010); кандидоз полости рта — 32/89 (36,0%) против 11/61 (18,0%) (p=0,018).

Среди дополнительных факторов стоматологические нарушения чаще регистрировались при сахарном диабете — 18/20 (90,0%) против 103/130 (79,2%) без диабета. У курящих пациентов два и более проявления отмечались чаще, чем у некурящих: 39/67 (58,2%) против 34/83 (41,0%) (p=0,037). При использовании съемных ортопедических конструкций кандидоз полости рта, преимущественно хроническая атрофическая форма, выявлялся у 12/27 (44,4%) пациентов против 31/123 (25,2%) без таких конструкций (p=0,046). Более низкий уровень гигиены сопровождался большей частотой налета на языке, десквамативных и катаральных изменений языка и неприятного привкуса. Статистически значимых различий по частоте осложнений в зависимости от формы туберкулеза и этапа лечения не выявлено (p>0,05).

По визуально-аналоговой шкале медиана выраженности сухости составила 5 [3; 7] баллов, жжения языка или слизистой — 4 [2; 6] балла, дисгевзии — 4 [2; 6] балла. При объективной гипосаливации сухость была выраженнее, чем при сохраненном слюноотделении: 7 [5; 8] против 4 [2; 6] баллов (p<0,001).

Субъективная ксеростомия была связана с более высокой частотой кандидоза полости рта — 34/82 (41,5%) против 9/68 (13,2%) (p<0,001), десквамативного или атрофического глоссита — 39/82 (47,6%) против 12/68 (17,6%) (p<0,001) и дисгевзии — 48/82 (58,5%) против 18/68 (26,5%) (p<0,001). По данным бинарной логистической регрессии независимыми факторами стоматологических осложнений являлись длительность терапии более 12 недель (OR=2,8; 95% ДИ 1,3–5,9; p=0,008), субъективная ксеростомия (OR=3,4; 95% ДИ 1,6–7,1; p=0,001), объективная гипосаливация (OR=2,6; 95% ДИ 1,2–5,5; p=0,014) и сахарный диабет (OR=2,9; 95% ДИ 1,1–7,4; p=0,029).

Полученные данные показывают, что стоматологические осложнения у пациентов с туберкулезом на фоне длительной антибактериальной терапии имеют высокую распространенность и чаще проявляются не изолированными симптомами, а сочетанным поражением слизистой оболочки полости рта. Наиболее значимыми проявлениями были сухость полости рта, дисгевзия, кандидозные поражения слизистой оболочки полости рта, десквамативные и атрофические изменения языка, катарально-эрозивные поражения слизистой оболочки полости рта, а также поражения губ преимущественно по типу ангулярного хейлита. Особое значение имеет ксеростомия, поскольку она была связана с более высокой частотой кандидоза полости рта, десквамативных и атрофических изменений языка, а также нарушения вкусовой чувствительности. Это позволяет рассматривать сухость полости рта не только как самостоятельную жалобу, но и как клинический маркер повышенного риска воспалительных и кандидозных поражений слизистой оболочки. Увеличение частоты осложнений при длительности терапии более 12 недель подтверждает значение продолжительной антибактериальной нагрузки в формировании стоматологического симптомокомплекса. Следовательно, пациенты с туберкулезом нуждаются в плановом стоматологическом мониторинге на фоне лечения, особенно при появлении сухости, жжения, изменения вкуса, налета на языке, трещин губ и болезненности слизистой оболочки.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте стоматологических осложнений у пациентов с туберкулезом, получающих длительную антибактериальную противотуберкулезную терапию. Наиболее клинически значимыми проявлениями являются сухость полости рта, нарушение вкусовой чувствительности, кандидозные поражения слизистой оболочки полости рта, десквамативные и атрофические изменения языка, катарально-эрозивные поражения слизистой оболочки полости рта и поражения губ преимущественно по типу ангулярного хейлита, которые часто формируются в сочетании друг с другом и усиливаются при большей продолжительности лечения. Выявленные закономерности обосновывают необходимость включения стоматологического осмотра в систему наблюдения пациентов с туберкулезом, особенно при длительности терапии более 8–12 недель и наличии жалоб на сухость, жжение, изменение вкуса или болезненность слизистой оболочки. Одноцентровой характер исследования и поперечный дизайн ограничивают возможность прямой экстраполяции результатов, поэтому дальнейшие проспективные исследования необходимы для уточнения факторов риска и разработки стандартизированных алгоритмов стоматологического сопровождения данной категории пациентов.