Выполнение гибридного хирургического вмешательства при осложненном огнестрельном ранении общей сонной артерии: клинический случай
Выполнение гибридного хирургического вмешательства при осложненном огнестрельном ранении общей сонной артерии: клинический случай
Аннотация
Одной из причин высокой летальности при боевой травме шеи является повреждение крупных артерий шеи, вызывающее массивное кровотечение и быструю гибель. В рамках современной концепции контроля повреждений (Damage Control Surgery) на догоспитальном этапе и на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, главной задачей является контроль кровотечения. Реконструктивные оперативные вмешательства на артериях шеи с целью реваскуляризации головного мозга осуществляются на этапе специализированной помощи на базе центральных военных медицинских учреждений. Представлен клинический случай успешного гибридного хирургического лечения травмы общей сонной артерии, полученной при минно-взрывном ранении, осложненной артериальным тромбозом и инфарктом головного мозга. В раннем послеоперационном периоде подключично-общесонного аллопротезирования был диагностирован инфаркт головного мозга, потребовавший выполнения дополнительного эндоваскулярного вмешательства с локальным тромболизисом и тромбоэкстракцией.
Коротко представлены результаты релевантных исследований отечественных и зарубежных авторов.
1. Актуальность
В современных военных конфликтах в структуре безвозвратных потерь боевая травма шеи составляет 7,1% при огнестрельных ранениях и 2,4% при минно-взрывных ранениях . По локализации боевой травмы область шеи представлена в 2% случаев, при этом на долю проникающих ранений (с повреждением всей толщины платизмы) приходится от 5–10% до 56,1% ранений , . Частота встречаемости изолированных ранений шеи в структуре боевой травмы головы и шеи составляет 16,1% . При проникающих ранениях шеи в 20–30% случаев встречается повреждение крупных сосудов, способное вызвать массивное кровотечение, являющееся в 85% случаев основной причиной смерти при минно-взрывных ранениях , . Наиболее частой (57–67% случаев) областью ранения является вторая зона шеи с ведущим по частоте поражением сонных артерий, приводящим к смерти в течение двух минут, если кровотечение не остановлено , , .
Помимо высокого риска кровотечения, при травме сосудистой стенки возрастает риск развития тромбоэмбологенных осложнений, в основе которых лежит патофизиологический механизм образования интрамуральной гематомы, активации факторов свертывания крови, приводящих к тромбообразованию de novo с высоким эмбологенным потенциалом, о чем еще в XIX веке упоминал Рудольф Вирхов .
В настоящее время в доказательной медицине отсутствуют тематические базы данных и выбор оптимальной хирургической тактики при боевой травме сосудов шеи регламентируется актуальными указаниями и клиническими рекомендациями по военно-полевой хирургии . Представленный клинический случай демонстрирует важность использования мультидисциплинарного подхода для принятия верного клинического решения и наличия соответствующего медицинского обеспечения для оказания хирургического лечения при огнестрельных ранениях артерий шеи.
2. Описание случая
Военнослужащий А, 36 лет, поступил в госпиталь с жалобами на боли в области ран шеи и конечностей, кратковременный эпизод затруднения речи и слабости в правой руке и правой ноге в результате полученного двое суток назад минно-взрывного ранения (форма 100). Раненый не мог указать провоцирующие факторы преходящей (менее 2 мин.) слабости в правых конечностях и нарушения речи. Анамнез жизни, семейный анамнез не отягощены, вредные привычки, прием психоактивных веществ, наличие аллергических реакций отрицал. При поступлении витальные функции не нарушены, соматический статус: артериальное давление 123/72 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений 68 в 1 мин, частота дыхания 14 в 1 мин, сатурация кислорода в смотровой 100%, температура тела 36,9°С. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Локальный статус: раны второй зоны шеи, конечностей заживают первичным натяжением. Был установлен клинический диагноз: «минно-взрывное ранение шеи, конечностей. Огнестрельное осколочное слепое ранение шеи в области правого угла нижней челюсти с повреждением левой общей сонной артерии (ОСА). Огнестрельное ранение нижних конечностей в области бедер с обеих сторон». По данным проведенной компьютерной томографии (КТ) и КТ- ангиографии (КТ АГ) обнаружен фрагмент ранящего снаряда (РС) в области окклюзивно-тромбированной на протяжении 120 мм левой ОСА (Рис. 1).
Рисунок 1 - Компьютерная томография шеи: ход раневого канала во второй зоне справа налево латеральнее ствола левой общей сонной артерии с фрагментом ранящего снаряда в конце раневого канала (А, В); в ангиографическом режиме видны тромботические массы в стволе левой общей сонной артерии до бифуркации (С)
Рисунок 2 - Интраоперационно: в просвете артерии видны тромботические массы (А); этап протезирования общей сонной артерии (В)
Рисунок 3 - Ангиографические признаки окклюзии М1 сегмента левой средней мозговой артерии
Рисунок 4 - Результаты ангиографии до (А) и после (В) выполнения тромболизиса и тромбоэкстракции: М1 сегмент контрастируется, магистральный кровоток в бассейне левой средней мозговой артерии восстановлен; извлеченный тромб 2х5 мм (С)
Рисунок 5 - При контрольном исследовании через 21 день кровоток в М1 сегменте левой средней мозговой артерии не нарушен (А, В)
3. Обсуждение
Эволюция хирургии повреждений сонной артерий при боевой травме шеи неразрывно связана с общей концепцией хирургической тактики лечения огнестрельных ран, принятой для каждого конкретного исторического периода. Так, с учетом опыта, полученного в период Второй мировой войны, в послевоенные годы и до начала восьмидесятых годов XX столетия, обязательным считалось выполнение широкой эксплоративной первичной хирургической обработки огнестрельной раны , . Однако уже в период первой Ливанской и Фольклендской войн началось широкое внедрение в практику КТ и КТ АГ, способных определять повреждение сосудов, выявлять ход раневого канала, скопления воздуха, способствуя тем самым уменьшению количества ненужных диагностических цервикотомий. Метод КТ АГ при ранении сосудов шеи, обладающий высокой специфичностью и чувствительностью (90–100%), практически вытеснил ангиографию, являясь диагностическим «золотым стандартом» , , , . Вместе с тем при недоступности КТ определение хирургической тактики в зависимости от зоны входного отверстия является недостаточным, так как траектория раневого канала остается неизвестной .
В связи с этим на передовых этапах при сортировке раненых в область шеи принято разделять их на две категории, в зависимости от наличия Hard- или Soft- симтоматики , :
· Hard-симптомы: клокочущее дыхание, затрудненное дыхание, охриплость голоса, слюнной свищ, растущая гематома, профузное кровотечение, нестабильная гемодинамика. Раненым из этой категории показано проведение экстренного оперативного вмешательства.
· Soft-симптомы: дисфагия, крепитация, стабильная гематома, кровохарканье, кровавая рвота. Раненым со стабильной гемодинамикой из этой категории показано проведение выборочного (селективного) оперативного вмешательства.
Следует учитывать, что при минно-взрывном ранении с повреждением шеи у бессимптомных раненых в 25% случаев встречается повреждение крупных сосудов шеи даже в тех случаях, когда ход сосудов не пересекает траекторию раневого канала и не граничит с фрагментами РС .
Помимо трудностей диагностики, в настоящее время при ранении сосудов шеи не существует общепринятого хирургического алгоритма. В связи с отсутствием интервенционных методов диагностики и лечения на передовых этапах, попытки восстановления антеградного кровотока сонных артерий, даже при наличии достаточного опыта хирурга, осложнялись высокой частотой послеоперационных полушарных инфарктов , , , . Как показывает представленный клинический случай, реконструктивные операции сосудов шеи, помимо наличия специальных навыков у профильных врачей, требуют значительного материально-технического обеспечения, что не всегда доступно в передовых военных медицинских учреждениях. К необходимому перечню высокотехнологичного медицинского оборудования можно отнести: аппараты для ультразвуковой диагностики экспертного уровня, КТ АГ, достаточно укомплектованной операционной с наборами для проведения сосудистых операций, а также возможность проведения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, позволяющих, в случае необходимости, выполнить гибридные операции. Таким образом, при боевой травме артерий шеи предпочтительным является оказание хирургической помощи на базе центральных военных медицинских организаций.
4. Заключение
В силу высокой проникающей способности современных средств поражения и недостаточной броневой индивидуальной защиты область шеи считается анатомически уязвимой частью тела. При этом роль дополнительных методов исследования (оценка локального статуса, ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен шеи, эзофагография, эзофагоскопия, КТ АГ, ангиография) в принятии клинического решения до сих пор четко не определены. Условием оказания полноценного хирургического лечения является мультидисциплинарный индивидуальный подход с доступностью высокотехнологической медицинской помощи.
Представленный клинический случай выполнения гибридной операции при ранении общей сонной артерии не представляет собой стандарт хирургического вмешательства, так как для разработки четкого хирургического алгоритма необходимо проведение больших когортных исследований.
5. Согласие пациента
При поступлении в госпиталь пациентом была подписана форма добровольного информированного согласия.