СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ГЭРБ. ОТ СТОМАТОЛОГА К ГАСТРОЭНТЕРОЛОГУ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ГЭРБ. ОТ СТОМАТОЛОГА К ГАСТРОЭНТЕРОЛОГУ
Аннотация
Стоматологический синдром является одним из наименее изученных синдромов ГЭРБ, ввиду неспецифичности симптомов на ранних этапах и их схожести с проявлениями других заболеваний полости рта, а также многофакторности клинической картины — одной из главных причин трудностей в исследовании данного синдрома. Целью данного исследования было выявить в амбулаторных условиях у стоматологических больных ГЭРБ и оценить состояние полости рта данных пациентов. Диагноз «ГЭРБ» ставили на этапе первичного приема по клиническим симптомам и опроснику GERDQ. По результатам исследования было выявлено, что у 63% исследуемых были выявлены симптомы ГЭРБ. Таким образом, можно сделать вывод, что данная проблема является междициплинарной, для решения которой необходима тесная интеграция усилий гастроэнтерологической и стоматологической службы.
1. Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одной из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которая заметно ухудшает качество жизни пациентов по мере прогрессирования симптомов. В последние годы гастроэнтерологи и ученые многих стран мира проявляют повышенный интерес к проблеме ГЭРБ. Врачи за последнее десятилетие прослеживают тенденцию к уменьшению случаев язвенной болезни желудка и увеличению заболеваемости ГЭРБ, поэтому данное заболевание считают заболеванием ХХI века. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется регулярным забросом желудочного содержимого, а иногда и дуоденального в пищевод, приводя к повреждению слизистой оболочки пищевода и возникновению характерных симптомов. В РФ распространенность ГЭРБ варьирует от 11,3 до 23,6%, а описанные факторы риска характерны и для мировой популяции , . Важно понимать, что помимо эзофагеальной симптоматики, клиническая картина ГЭРБ представлена и внепищеводной симптоматикой. Это «маски» ГЭРБ, к числу которых относят легочную, кардиологическую оториноларингологическую и стоматологическую маски, что затрудняет диагностику заболевания и не дает возможности назначить своевременное лечение. Это ведет к ухудшению качества жизни больных, нарушает их привычный ритм и негативно сказывается на прогнозе заболевания.
2. ГЭРБ снимает «маску»
Стоматологический синдром является одним из наименее изученных внепищеводных симптомов ГЭРБ, что обусловлено несколькими факторами. Во-первых, на ранних этапах заболевания клинические изменения в полости рта могут быть незначительными, легко маскируясь под другие заболевания полости рта. Во-вторых, ряд факторов, не связанных с ГЭРБ, также могут вызывать схожие поражения тканей полости рта, что ещё больше усложняет диагностику. В литературе описаны различные поражения полости рта при ГЭРБ, которые можно разделить на три основные группы: поражения мягких тканей, твердых тканей и изменение состава ротовой жидкости . Эрозия зубов была определена Пиндборгом как «поверхностная потеря твердых тканей зубов химическим процессом, который не связан с действием бактерий» . Впервые эрозии зубов были связаны с ГЭРБ в отчетах Бодекера, Баргена и Остина, а также Холста и Ланге, в которых авторы предположили связь между эрозией зубов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью , , . В рамках Монреальского консенсуса, 44 врача из 18 стран проголосовали за утверждение, что «распространенность эрозий зубов, особенно на язычных и небных поверхностях зубов увеличивается у пациентов с ГЭРБ» . «Полностью согласились» с утверждением только 42% врачей, 35% «согласились, но с небольшими оговорками» и 19% «согласились, но с большими оговорками».
3. Патогенез деминерализации эмали при Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Поражения твердых тканей зубов при ГЭРБ прежде всего связаны с деминерализацией эмали. Постоянный контакт зубной эмали с кислым желудочным содержимым приводит к снижению рН слюны ниже 6,0. Это создает условия для вымывания из эмали минеральных компонентов, таких как кальций, фосфор, натрий и калий . Важно отметить, что процесс деминерализации происходит не только за счет низкого рН, но и из-за снижения секреции защитных факторов слюны, таких как муцин, эпидермальный фактор роста (EGF) и простагландин E2 (PgE2). Эти компоненты слюны играют ключевую роль в реминерализации эмали, защите от повреждений и поддержании целостности тканей. Снижение их секреции значительно снижает защитные возможности полости рта. Кроме того, кислая среда в полости рта стимулирует рост и активность патогенных микроорганизмов, в частности, Streptococcus mutans. Эти бактерии продуцируют молочную кислоту в процессе метаболизма углеводов, что еще больше усиливает процесс деминерализации эмали и приводит к образованию кариозных полостей. Считается, что скорость слюноотделения и pH оказывают важное влияние на возникновение и тяжесть эрозий, а также кариеса. Поскольку эрозии зубов часто являются многофакторным явлением, дополнительное воздействие низкой буферной способности слюны у пациента с ГЭРБ, вероятно, вызовет более серьезные и быстро возникающие эрозионные поражения, чем это было бы в противном случае. Согласно исследованиям, пациенты с Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью жалуются на неприятный запах и сухость во рту в 5 раз чаще здоровых людей , . Кроме того, патология пародонта диагностируется у 92% людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта .
В исследовании Wilder-Smith C. H et all, продемонстрировали краткосрочное подавление активной эрозии зубов после лечения подтвержденной ГЭРБ ингибитором протонной помпы (ИПП). В этом двойном слепом исследовании у 14 взрослых пациентов, принимавших Эзомепразол, наблюдалась значительно меньшая потеря толщины эмали (среднее значение = 7,20 мкм), чем у 15 взрослых пациентов, принимавших плацебо (среднее значение = 15,25 мкм). Доказательством легкой реминерализации зубов у пациентов, принимавших Эзомепразол, было снижение оптической отражательной способности на глубине 25 мкм .
Цель исследования: выявить в амбулаторных условиях у стоматологических больных ГЭРБ по клиническим симптомам и опроснику GERDQ и оценить состояние полости рта у данных пациентов.
4. Материалы и методы
В исследовании участвовали 55 добровольцев в возрасте от 18 до 65 лет (29 мужчин и 26 женщин). Средний возраст обследованных составил 30,5 ± 12,6 лет. Критериями исключения являлись «красные флаги»: наличие лихорадки, развитие симптомов впервые в пожилом возрасте, немотивированная потеря массы тела, наличие крови в кале, анемия, воспалительные изменения в общем анализе крови, отягощенный семейный анамнез. Пациенты были распределены в две группы: основная группа и группа контроля. В контрольную группу вошли 15 человек без клинических симптомов ГЭРБ и анамнеза заболеваний ЖКТ. Обе группы были проанкетированы опросником GERDQ, который используется на первичном этапе в установлении диагноза ГЭРБ. Были изучены истории болезни данных пациентов, а также упор при расспросе был сделан на выявлении таких жалоб как: изжога, отрыжка, тошнота и дисфагия. Стоматологический осмотр проводился у пациентов обеих групп, где оценивались состояние пародонта, твердых тканей зубов и слизистой оболочки.
5. Результаты исследования
Исследование выявило существенную корреляцию между ГЭРБ и заболеваниями твердых тканей зубов (ТТЗ). По данным анкетирования у 35 человек (63%) были выявлены симптомы ГЭРБ (у 15 мужчин (44%) и у 20 женщин (56%)). Наиболее частым симптомом была изжога — у 95%, отрыжка была у 53% пациентов, а тошнота имела место у 18% больных У пациентов с ГЭРБ наблюдалась значительно более высокая распространенность различных стоматологических заболеваний по сравнению с контрольной группой. Так, эрозии ТТЗ были выявлены у 72% больных ГЭРБ, тогда как в контрольной группе этот показатель составил всего 4% (p<0,05). Кроме эрозий, у пациентов с ГЭРБ значительно чаще наблюдались ксеростомия и хейлит, которые были диагностированы у 36% больных ГЭРБ против 5% в контрольной группе (p<0,05). Патологическая стираемость твердых тканей зубов зафиксирована у 19% пациентов с ГЭРБ и у 4% здоровых добровольцев (p<0,05). Хронический пародонтит имел место у 63% больных ГЭРБ, а в группе сравнения — только у 11,7% пациентов(p<0,05). Пациенты, набравшие 8 и более баллов по опроснику GERDQ были направлены к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования и лечения. Лечение проводилось ингибиторами протонной помпы и антацидами. Пациентам с положительным результатом на Helicobacter pylori была назначена эрадикационная терапия. Исследуемые с выявленным ГЭРБ поставлены на учет у врача-гастроэнтеролога для дальнейшего наблюдения. Стоматологические профилактические осмотры у данных пациентов проводятся раз в полгода для оценки состояния полости рта.
6. Заключение
Таким образом, полученные данные убедительно демонстрируют тесную связь между ГЭРБ и развитием различных стоматологических заболеваний. Это подчеркивает необходимость междисциплинарного подхода к диагностике и лечению этих патологий. Лечение ИПП и антацидами является надежным и эффективным методом лечения стоматологического синдрома ГЭРБ, так как интенсивность повреждений твердых тканей зуба коррелирует с повышением уровня pH желудочного содержимого. Взаимодействие гастроэнтерологической и стоматологической службы является ключевым моментом для разработки индивидуальных планов лечения, которые включают в себя не только лечение ГЭРБ, но и профилактику и лечение стоматологических осложнений. Только такой комплексный подход позволит добиться наиболее эффективных результатов и улучшить качество жизни пациентов.