Субъективная оценка эффективности терапии хронической мигрени ботулиническим токсином
Субъективная оценка эффективности терапии хронической мигрени ботулиническим токсином
Аннотация
Хроническая мигрень (ХМ) – головная боль (ГБ), которая возникает 15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев, при этом приступы ГБ имеют признаки мигрени и наблюдаются не менее 8 дней в месяц.
Целью исследования является изучение эффективности терапии ботулиническим токсином у больных с хронической мигренью.
Материалы и методы: в исследовательской работе приняли участие 13 больных хронической мигренью: 2 мужчин и 11 женщин, средним возрастом 43 года, которым была проведена терапия ботулиническим токсином по схеме PREEMPT. Проанализировано влияние инъекций ботулотоксином на кратность, интенсивность приступов, прием лекарственных препаратов, а также проведен мониторинг состояния пациентов на момент исследования и после проведения терапии.
Результаты: в результате опроса больных в марте 2024 года выяснилось, что благодаря терапии ботулиническим токсином типа А состояние пациентов имеет положительную динамику: выражена тенденция к снижению количества приемов препаратов и их дозы для купирования боли. Количество головных болей напряжения уменьшилось с 22 до 13 дней в месяц, интенсивность при ГБН уменьшилась с 6 до 4 баллов по ВАШ. Кратность приступов мигрени уменьшилась с 10 до 6 дней в месяц, а интенсивность с 8 до 5 баллов по ВАШ.
Вывод: терапия хронической мигрени ботулотоксином по оценке пациентов является эффективной, и ведет к улучшению качества жизни.
1. Введение
Хроническая мигрень (ХМ) – головная боль (ГБ), которая возникает 15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев, при этом приступы ГБ имеют признаки мигрени и наблюдаются не менее 8 дней в месяц . Данные стереотипные приступы пульсирующей боли чаще имеют одностороннюю локализацию, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, которая сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобией), сонливостью, вялостью после завершения приступа .
Распространенность ХМ в России составляет 6,8% в популяции, что несколько выше, чем показатели распространенности ХМ в других странах – от 0,9 до 5,1% .
Основное звено патогенеза – периодическое развитие периваскулярного нейрогенного воспаления мозговых сосудов, в первую очередь, сосудов твердой мозговой оболочки .
Развитию ХМ всегда предшествует период эпизодических мигренозных приступов. Переход эпизодической мигрени в хроническую происходит постепенно, в течение нескольких лет под воздействием определенных факторов . Например, среди социо-демографических характеристик только женский пол и низкий социо-экономический статус. Ожирение повышает вероятность развития ХМ более, чем в пять раз. Употребление кофеина является дополнительным триггером особенно у женщин младше 40 лет. Серьезные стрессовые и травматические события (смена работы и школы, изменение семейного положения и другие изменения) могут приводить к учащению мигрени, особенно у пациентов старше 40 лет .
При ХМ на фоне нарастающей интенсивности головных болей снижается эффективность купирования их триптанами и анальгетиками, пациенты злоупотребляют применением лекарственных средств повышенной дозировки, в связи с чем растут затраты на медикаменты. Мигрень негативно влияет на качество жизни: во время приступов человек не может выполнять домашние обязанности и рабочие дела, частый интенсивный болевой синдром может привести к депрессии, тревожным расстройствам и нарушениям сна.
Одним из методов профилактического лечения ХМ является ботулинотерапия. Ботулинический токсин – один из самых сильных биологических ядов. Механизм основного фармакологического действия ботулотоксина –обратимой миорелаксации – связан с разрушением одного из белков внутриклеточного транспортного комплекса ацетилхолина SNARE в терминале мотонейрона, что блокирует высвобождение медиатора в синаптическую щель и прерывает передачу сигнала с нерва на мышцу .
Целью исследования является изучение эффективности терапии ботулиническим токсином у больных с хронической мигренью.
Задачи: проанализировать влияние инъекций ботулотоксином на кратность, интенсивность приступов, прием лекарственных препаратов, а также провести мониторинг состояния пациентов на момент исследования и после проведения терапии.
2. Методы и принципы исследования
В исследовательской работе приняли участие 13 больных хронической мигренью: 2 мужчин и 11 женщин, средний возраст которых – 43 года (от 34 до 58 лет). Диагноз ХМ установлен в соответствии с диагностическими критериями согласно клиническим рекомендациям. Продолжительность болезни в среднем составляла 14,5 лет.
У 9 человек отмечались немигренозные головные боли 18 раз в месяц и 9 раз в месяц развивались приступы мигрени. У 4 человек отмечались ежедневные головные боли, на фоне которых развивалось до 13 приступов мигрени в месяц.
Исследуемые предъявляли жалобы на постоянные немигренозные ГБ выраженностью в среднем 4-5 баллов по ВАШ. Фоновые головные боли соответствовали у 3 человек (23%) критериям головной боли напряжения, у 2 человек (16%) – абузусным, и у 3 (23%) носили сложный характер. В ходе исследования выяснилось, что преобладали пульсирующие ГБ – у 5 пациентов (38%), часть опрашиваемых беспокоили давящие (3 пациента – 23%), ноющие (3 пациента – 23%), распирающие (2 пациента – 16%) боли. Параллельно выявились жалобы на головокружение, ухудшение памяти, быструю утомляемость, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах.
Клиническая картина хронической мигрени проявлялась в повторяющихся приступах головных болей с интенсивностью 7-10 баллов по ВАШ, сопровождающихся тошнотой, рвотой, фотофобией и фонофобией, у одного больного – зрительной аурой. Преимущественно боль носила односторонний характер (6 пациентов – 46%), у (3 пациента – 23%) локализовалась в лобной области, (у 3 пациента – 23%) - в височной области, (у одного – 8 %) в затылочной области. Одного пациента (8%) беспокоила иррадиация в область глазницы.
Наиболее частой причиной приступов мигрени являлся стресс (13 человек – 100%). Следует отметить, что все больные имеют высшее образование. Приступ мигрени мог быть спровоцирован: изменением погодных условий (6 человек – 46%), нарушением режима сна и бодрствования (5 человек – 38%), употреблением алкоголя (2 человека – 15%) . Также у наших больных провокаторами мигренозных приступов служили: физическая нагрузка (4 человека – 30%), менструация (3 человека – 23%) и голод (5 человек – 38%). Данные триггеры провоцировали головные боли и приступы мигрени, а также увеличивали их интенсивность и кратность, в связи с чем, 3 пациента (23%) были вынуждены сменить место работы.
Все пациенты при немигренозных ГБ принимали нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен 800 мг – 6 человек (46%)), кеторолак 60 мг – 3 человека (23%), нимесулид 200 мг – 4 человека (30%). Для купирования приступов мигрени умеренной и выраженной интенсивности больным назначалась терапия мигренозного приступа препаратами триптанового ряда. Динамика эффективности лечения показала что: 9 человек (69%) принимали триптаны (золмитриптан 2,5 мг – 4 человека (40%), суматриптан 100 мг – 5 человек (60%)) по 1 таблетке, 1 человек (8%) по 2 таблетки (промежуток 2 часа) с положительным эффектом, 3 человека (23%) триптаны не принимали. Причиной отказа приема триптанов являлось наличие таких противопоказаний как: у одного больного – ишемическая болезнь сердца, также беременность у другой. Один пациент пренебрегает назначенным лечением, отрицая диагноз «хроническая мигрень».
Исследуемые больные получали терапию ботулиническим токсином типа А по схеме PREEMPT. Препарат Ботокс вводился в 31 стандартную точку инъекций в область 7 мышечных групп в дозе 5 единиц в каждую точку с интервалом 12 недель. Также препарат был введен в 8 дополнительных точек, что позволило повысить эффективность терапии. Максимально применение инъекций в 8 точек по 5 единиц, а также 155 единиц Ботокса, введенные в стандартные точки, то есть всего используется 195 единиц препарата . Инъекции проводились в условиях стационара 2 неврологического отделения БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»: 4 человека (31%) – однократно, 7 человек (54%) – двукратно, 2 человека (15%) – четырехкратно.
Для изучения эффективности проведенной терапии рассматривались 2 группы пациентов: до инъекции ботулиническим токсином (группа А) и после (группа Б). Оценка производилась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. На основании формулы была проанализирована динамика количества головных болей и приступов мигрени за месяц, интенсивность болей по ВАШ.
Таблица 1 - Оценка количества немигренозных головных болей в месяц у пациентов до и после инъекции ботулотоксином типа А
№ | Число дней головной боли (Группа А) | Ранг 1 | Число дней головной боли (Группа Б) | Ранг 2 |
1 | 20 | 16,5 | 7 | 4 |
2 | 17 | 14 | 9 | 5,5 |
3 | 31 | 23,5 | 10 | 8 |
4 | 15 | 11,5 | 6 | 3 |
5 | 31 | 23,5 | 15 | 11,5 |
6 | 20 | 16,5 | 10 | 8 |
7 | 15 | 11,5 | 5 | 2 |
8 | 20 | 16,5 | 9 | 5,5 |
9 | 22 | 19,5 | 22 | 19,5 |
10 | 20 | 16,5 | 10 | 8 |
11 | 15 | 11,5 | 4 | 1 |
12 | 31 | 23,5 | 31 | 23,5 |
13 | 31 | 23,5 | 31 | 23,5 |
Сумма
| –
| 228 | – | 123 |
Среднее значение | 22 | – | 13 | – |
Примечание: Uэмп= 32
Таблица 3 - Оценка интенсивности немигренозных головных болей вне приступов у пациентов до и после инъекции ботулотоксином типа А
№ | Интенсивность головных болей по ВАШ (группа А) | Ранг 1 | Интенсивность головных болей по ВАШ (группа Б)
| Ранг 2 |
1 | 5 | 15,5 | 3 | 4,5 |
2 | 5 | 15,5 | 2 | 1,5 |
3 | 6 | 21,5 | 5 | 15,5 |
4 | 6 | 21,5 | 4 | 10 |
5 | 5 | 15,5 | 3 | 4,5 |
6 | 5 | 15,5 | 3 | 4,5 |
7 | 6 | 21,5 | 4 | 10 |
8 | 4 | 10 | 3 | 4,5 |
9 | 6 | 21,5 | 4 | 10 |
10 | 6 | 21,5 | 4 | 10 |
11 | 6 | 21,5 | 3 | 4,5 |
12 | 7 | 25,5 | 3 | 4,5 |
13 | 7 | 25,5 | 5 | 15,5 |
Сумма | –
| 252 | – | 99 |
Среднее значение | 6 | – | 4 | – |
Примечание: Uэмп.= 8
Таблица 5 - Оценка количества приступов мигрени у пациентов до и после инъекции ботулотоксином типа А
№ | Число дней приступов мигрени (группа А) | Ранг 1 | Число дней приступов мигрени (группа Б)
| Ранг 2 |
1 | 9 | 17,5 | 3 | 2,5 |
2 | 10 | 19,5 | 4 | 6 |
3 | 15 | 25 | 6 | 9,5 |
4 | 10 | 19,5 | 6 | 9,5 |
5 | 8 | 14 | 3 | 2,5 |
6 | 8 | 14 | 3 | 2,5 |
7 | 9 | 17,5 | 4 | 6 |
8 | 8 | 14 | 5 | 8 |
9 | 15 | 25 | 15 | 25 |
10 | 8 | 14 | 4 | 6 |
11 | 8 | 14 | 3 | 2,5 |
12 | 13 | 21 | 7 | 11 |
13 | 14 | 22,5 | 14 | 22,5 |
Сумма
| – | 237,5 | – | 113,5 |
Среднее значение | 10 | – | 6 | – |
Примечание: Uэмп.= 22,5
Таблица 7 - Оценка интенсивности приступов мигрени у пациентов до и после инъекции ботулотоксином типа А
№ | Интенсивность приступов мигрени по ВАШ (Группа А) | Ранг 1 | Интенсивность приступов мигрени по ВАШ (Группа Б) | Ранг 2 |
1 | 8 | 19 | 6 | 11 |
2 | 8 | 19 | 5 | 6,5 |
3 | 7 | 14,5 | 5 | 6,5 |
4 | 7 | 14,5 | 4 | 2 |
5 | 7 | 14,5 | 5 | 6,5 |
6 | 7 | 14,5 | 5 | 6,5 |
7 | 10 | 24 | 5 | 6,5 |
8 | 10 | 24 | 7 | 14,5 |
9 | 10 | 24 | 8 | 9 |
10 | 10 | 24 | 5 | 6,5 |
11 | 9 | 21 | 3 | 1 |
12 | 10 | 24 | 5 | 6,5 |
13 | 7 | 14,5 | 5 | 6,5 |
Сумма | – | 251,5 | – | 99,5 |
Среднее значение | 8 | – | 5 | – |
Примечание: Uэмп.= 8,5
3. Основные результаты
В ходе проведения расчетов по непараметрическому критерию Манна-Уитни выяснилось, что эмпирические значения критерия входят в зону значимости. Можно сделать вывод, что кратность и интенсивность головных болей и приступов уменьшились, соответственно, терапия хронической мигрени ботулиническим токсином типа А эффективна.
После проведённой терапии пациенты заметили улучшение состояния, что отразилось на кратности приёма и уменьшения дозировки препаратов. Из 13 пациентов 7 (53,8%) стали реже принимать препараты группы НПВС, 5 (38,6%) пациентов реже принимают триптаны, а один (7,6%) не нуждается в купировании болей, так как они терпимые.
4. Заключение
В результате опроса больных в марте 2024 года выяснилось, что благодаря терапии ботулиническим токсином типа А состояние пациентов имеет положительную динамику: выражена тенденция к снижению количества приемов препаратов и их дозы на фоне уменьшения количества дней и интенсивности фоновой головной боли. Количество дней ГБ вне приступов мигрени уменьшилось с 22 до 13 в месяц (см. табл. 1), интенсивность при этом уменьшилась с 6 до 4 баллов по ВАШ (см. табл. 3). Кратность приступов мигрени уменьшилась с 10 до 6 дней в месяц (см. табл. 5), а интенсивность с 8 до 5 баллов по ВАШ (см. табл. 7). Можно сделать вывод о том, что терапия ХМ ботулотоксином по оценке пациентов является эффективной, и ведет к улучшению качества жизни.
Субъективная оценка эффективности использования ботулинического токсина в терапии хронической мигрени требует дополнительного изучения.