Выбор способа оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости
Выбор способа оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости
Аннотация
Лечение пострадавших с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости (ДОПК) – трудновыполнимая и до конца не решенная задача современной травматологии и ортопедии. Разнообразие типов и форм таких переломов обусловливает сложность хирургического лечения, что требует расширенного операционного доступа, точной анатомической репозиции суставных фрагментов и надёжной иммобилизации костных отломков. Однако в большинстве случаев репозиция перелома затруднена в связи с многооскольчатым характером переломов, а также вследствие сопутствующего остеопороза . Адекватная визуализация суставной поверхности дистального отдела плеча и локтевого сустава необходима для осуществления стабилизации переломов с применением необходимых имплантатов. Необходимость получения лучшей визуализации и геометрии перелома инициировала большое количество новых доступов и их модификаций, что осложняет работу травматолога-ортопеда при выборе оптимального для конкретного перелома хирургического доступа к дистальному метаэпифизу плечевой кости . Также остается высоким процент осложнений и неудовлетворительных исходов (72,6-91,4%) , которые обусловлены различными ошибками из-за неправильного представления о характере перелома, нерационального выбора метода лечения без учета его характера, погрешностей при выполнении остеосинтеза, ведении больных в периоде реабилитации , , . Все вышеперечисленное подтверждает актуальность поиска оптимальных способов оперативного лечения переломов ДОПК.
Цель: определить оптимальные подходы к оперативному лечению переломов ДОПК для улучшения качества результатов лечения данной категории пациентов.
Материалы и методы: для достижения указанной цели нами был проведен анализ результатов лечения 67 пациентов с переломами ДОПК, проходившими лечение в Тульской областной клинической больнице в период с 2007 по 2019г.
Заключение: оперативное лечение показано во всех случаях внутрисуставных переломов ДОПК. При всех видах оскольчатых переломов, при надмыщелковых переломах типа 13А2 и при полных внутрисуставных переломах типа 13С предпочтительным является комбинированный остеосинтез и остеосинтез пластиной. При переломах надмыщелков типа 13А1 и при частично внутрисуставных переломах типа 13В оптимальным способом фиксации является остеосинтез винтами, за счет небольшой травматичности вмешательства и стабильности остеосинтеза. При этом выбор способа проведения операции зависит от типа перелома и его расположения.
1. Введение
Переломы дистального одела плечевой кости характерны для лиц всех возрастных групп и составляют 0,5-5,0% от переломов опорно-двигательного аппарата и около 30,0% от переломов области локтевого сустава , , , , . При этом внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости (ДОПК) встречаются в 10,0-24,0% случаев всех внутрисуставных повреждений у взрослых , , , . Лечение переломов в рассматриваемой области имеет главное целью восстановление первичной анатомии поврежденного сегмента с восстановлением уровня, необходимого для повседневной жизни пациента, оценку которого можно произвести в рамках, установленных Морри (от 0 до 1000 ед.) .
Разработанные многочисленные способы оперативного и консервативного лечения переломов ДОПК свидетельствуют о важности поиска оптимальных вариантов тактики лечения , , и , , . По мнению С. П. Миронова проблема восстановления локтевого сустава является наиболее сложной в современной травматологии и ортопедии, а поиск новых подходов к её решению весьма актуален. Лечение внутри- и околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости по-прежнему остается актуальной проблемой в травматологии. При этом общепринятой, как отечественными, так и зарубежными авторами, является тактика оперативного лечения таких повреждений . Консервативные способы лечения при переломах ДОПК часто не обеспечивают восстановление анатомической формы суставной поверхности и при необоснованном и неправильном применении являются причиной осложнений лечения , .
В настоящее время оперативное лечение переломов ДОПК признано основным и базируется на принципах, предложенных группой AO/ASIF . Тем не менее разнообразие конструкций и подходов для стабильно-функционального остеосинтеза с помощью пластин, винтов, спиц, проволоки, спице-стержневых аппаратов наружной фиксации свидетельствует о наличии нерешенных вопросов стабильной фиксации фрагментов перелома и ранней мобилизации движений в ЛС . Доминирующими способами оперативного лечения в настоящее время являются способы группы AO/ASIF, связанные с открытой репозицией и использованием для остеосинтеза пластин и винтов , а также способы внешней фиксации, особенно аппаратом Г. А. Илизарова .
На сегодняшний день проблему оперативного и консервативного лечения переломов ДОПК нельзя считать решенной, поскольку инвалидность вследствие данных повреждений составляет от 5,8 до 45,8% , . Осложнения при переломах ДОПК обусловлены внутрисуставной локализацией перелома и повреждением окружающих структур. Среди причин инвалидности преобладают контрактуры локтевого сустава, параартикулярные оссификаты и псевдоартрозы , .
До настоящего времени остаются малоизученными вопросы биомеханически обоснованных способов остеосинтеза при полных внутрисуставных переломах дистального конца плечевой кости в зависимости от группы и подгруппы. Не определена тактика по транспозиции n.ulnaris и способа его транспозиции в зависимости от тяжести перелома. Дискуссионными являются положения относительно доступа к локтевому суставу при выполнении стабильно функционального остеосинтеза костных отломков ДОПК. Требует уточнений вопрос предоперационного и послеоперационного ведения больных в зависимости от тяжести повреждения.
Все вышеперечисленное указывает на необходимость дальнейших научных разработок технологий оперативного лечения переломов дистального одела плечевой кости с целью дифференциального подхода к способам стабильно функционального остеосинтеза и создание условий для раннего восстановления функции локтевого сустава, что, в свою очередь, и послужило основанием для выполнения данного исследования.
2. Методы и принципы исследования
Всего за период с 2007г. по 2019г. В Тульской областной клинической больнице проходило лечение 67 пациентов с внутрисуставными переломами нижней трети плечевой кости.
Таблица 1 - Распределение пациентов по возрасту и полу
Возраст | Пол | Общее количество | ||
Мужчины | Женщины | Абс. | % | |
До 20 лет | 2 | 1 | 3 | 2,01 |
21–30 лет | 3 | 4 | 7 | 10,44 |
31–40 лет | 3 | 9 | 12 | 17,9 |
41–50 лет | 1 | 10 | 11 | 16,4 |
51–60 лет | 3 | 11 | 14 | 20,8 |
61–70 лет | 5 | 8 | 13 | 19,4 |
Старше 71 года | 2 | 5 | 7 | 10,44 |
Абс. | 19 | 48 | 67 | 100,0 |
% | 28 | 72 | 100,0 | – |
Рисунок 1 - Гистограмма распределения пациентов по возрасту и полу
При внутрисуставных переломах нами были использованы следующие хирургические доступы:
1) задний трансолекраноновый оперативный доступ;
2) боковой доступ по Кохеру;
3) рассечение трицепса по типу «ласточкиного хвоста».
3. Задний трансолекраноновый оперативный доступ
Рисунок 2 - Доступ к дистальному отделу плечевой кости с отсечением локтевого отростка
Рисунок 3 - Пациент Ф. 32 года, выполнение трансолекранонового доступа к дистальному отделу плечевой кости
Техника оперативного вмешательства. Продольный разрез проходит слегка латерально от срединной линии, центр разреза находится на верхушке локтевого отростка. Локтевой нерв идентифицируется, выделяется из кубитального туннеля и принимаются меры для его защиты. Остеотомированный фрагмент вместе с прикреплённым сухожилием трицепса выворачивается и отводится в проксимальном направлении. Производят остеосинтез отломков дистального отдела плечевой кости. В конце операции производят остеосинтез локтевого отростка по Веберу. Обычно локтевой сустав иммобилизируется на 1 неделю, после чего, по показаниям, осторожно начинается активная программа реабилитации.
Клинический пример
Пациентка Т. 61 год, диагноз: внутрисуставной многооскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости. Со слов пациентки травма получена в результате падения с высоты собственного роста с упором на левый локтевой сустав. Назначен план обследования: анализы для проведения анестезиологического пособия, ЭКГ, рентгенограммы грудной клетки, левого локтевого сустава (рис. 4а, 4б), КТ левого плеча (рис. 5), консультация терапевта, невролога, анестезиолога.
Рисунок 4 - Рентгенограммы левого локтевого сустава в прямой (а) и боковой (б) проекции
Рисунок 5 - КТ левого плеча
Описание операции: в положении пациентки на животе произведена обработка кожных покровов р-рами антисептиков. Левый локтевой сустав согнут под углом 90°. Произведен разрез кожи по задней поверхности левого плеча от средней трети до локтевого отростка. Произведена шевронная остеотомия локтевого отростка. Обнажена зона перелома дистального метаэпифиза левой плечевой кости. При ревизии обнаружено: многооскольчатый внутрисуставной перелом, 3 крупных костных отломка, мыщелки плечевой кости целые. Произведено выделение локтевого нерва, и выделение медиального мыщелка. Репозиция перелома левого плеча. Фиксация отломков медиальной дистальной пластиной LCP, 2 кортикальными винтами, следующим этапом был выполнен остеосинтез локтевого отростка по Веберу.
Рисунок 6 - Контрольные рентгенограммы после выполнения остеосинтеза дистального метаэпифиза левой плечевой кости пластиной
Рисунок 7 - Объем движений в локтевом суставе на 3 сутки послеоперационного периода после проведения занятия ЛФК
По шкале функциональной оценки локтевого сустава Mayo Elbow Performance Score из 38 пациентов представлены следующим образом:
Таблица 2 - Функциональный результат после оперативного лечения по шкале MEPS
Отличный результат | Хороший результат | Удовлетворительный результат | Плохой результат | ||||
Кол-во пациентов | % | Кол-во пациентов | % | Кол-во пациентов | % | Кол-во пациентов | % |
0 | 0 | 16 | 42 | 21 | 55 | 1 | 3 |
Таким образом, преобладают удовлетворительный и хороший результат лечения. Однако, отсутствует полное восстановление амплитуды и силы движений в суставе. Причиной тому может быть характер перелома, объем оперативного вмешательства, также не меньшее значение имеет рубцовый процесс.
4. Боковой доступ по Кохеру
Рисунок 8 - Доступ к локтевому суставу по Кохеру
Данный вид доступа мы использовали у 32 пациентов (18,0%) при переломах А1-А2 по классификации АО.
Клинический пример
Пациентка К. 57 лет, поступила в больницу с диагнозом: многооскольчатый чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением. Со слов пациентки травма получена в результате падения с высоты собственного роста с упором на левый локтевой сустав. Назначен план обследования: анализы для проведения анестезиологического пособия, ЭКГ, рентгенограммы грудной клетки, левого локтевого сустава (рис. 9), КТ левого плеча (рис. 10), консультация терапевта, невролога, анестезиолога. Через 15 дней после операции раны зажили. Больная выписана на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендациями.
Рисунок 9 - Рентгенограммы левого локтевого сустава
Рисунок 10 - КТ левого плеча
Рисунок 11 - Остеосинтез левой плечевой кости винтами Герберта
По шкале функциональной оценки локтевого сустава Mayo Elbow Performance Score из 32 пациентов следующие результаты:
Таблица 3 - Функциональный результат после оперативного лечения по шкале MEPS
Отличный результат | Хороший результат | Удовлетворительный результат | Плохой результат | ||||
Кол-во пациентов | % | Кол-во пациентов | % | Кол-во пациентов | % | Кол-во пациентов | % |
2 | 6 | 20 | 63 | 10 | 31 | 0 | 0 |
Преобладают отличный и хороший результат лечения, плохие результаты отсутствуют, что можно объяснить неосложненным характером переломов и минимальной инвазивностью.
5. Рассечение трицепса по типу «ласточкиного хвоста»
Рисунок 12 - Рассечение трицепса по типу «ласточкиного хвоста»
Клинический пример
Пациентка Л. 65 лет, диагноз: перелом дистального отдела правой плечевой кости. Со слов пациентки травма получена в результате падения с высоты 4 метров. Назначен план обследования: анализы для проведения анестезиологического пособия, ЭКГ, рентгенограммы грудной клетки, левого локтевого сустава (рис. 13), КТ левого плеча (рис. 14), консультация терапевта, невролога, анестезиолога.
Рисунок 13 - Рентгенограммы правого локтевого сустава
Рисунок 14 - КТ правого плеча
Описание операции: в положении больной на спине произведен послойный доступ к области перелома. Произведено выделение костных отломков из интерпонируюших тканей. Достигнуто компактное положение отломков, произведен остеосинтез правой плечевой кости пластинами.
Рисунок 15 - Остеосинтез правой плечевой кости пластинами
Через 14 дней после операции раны зажили первичным натяжением, пациент был выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями.
По шкале функциональной оценки локтевого сустава Mayo Elbow Performance Score из анализа результатов лечения 43 пациентов получены следующие результаты:
Таблица 4 - Функциональный результат после оперативного лечения по шкале MEPS
Отличный результат | Хороший результат | Удовлетворительный результат | Плохой результат | ||||
Кол-во пациентов | % | Кол-во пациентов | % | Кол-во пациентов | % | Кол-во пациентов | % |
2 | 5 | 13 | 30 | 28 | 65 | 0 | 0 |
Рисунок 16 - Алгоритм определения доступа оперативного вмешательства
Рисунок 17 - Пример использования алгоритма
6. Заключение
На наш взгляд, оперативное лечение показано во всех случаях внутрисуставных переломов со смещением фрагментов. Предпочтительными способами фиксации при всех видах оскольчатых переломов, при надмыщелковых переломах типа 13А2 и при полных внутрисуставных переломах типа 13С является комбинированный остеосинтез и остеосинтез пластиной, за счет возможности анатомической репозиции фрагментов перелома и ранней мобилизации локтевого сустава в послеоперационном периоде. Предпочтительным способом фиксации при переломах надмыщелков типа 13А1 и при частично внутрисуставных переломах типа 13В является способ остеосинтеза винтами, за счет небольшой травматичности вмешательства и стабильности остеосинтеза при условии использования малоинвазивных техник операции. При этом выбор способа проведения операции зависит от типа перелома и его расположения.