КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГАЛАКТОЗЕМИИ У НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА

Галактоземия (ГАЛ) – группа наследственных нарушений обмена углеводов, при котором в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов, оказывающих токсическое воздействие на различные органы и системы, включая печень, центральную нервную систему, хрусталик глаза и др., что обусловливает клиническую картину заболевания и формирование отсроченных осложнений

ГАЛ I типа является наиболее тяжелой патологией, со стремительным развитием, что безусловно требует неотложной коррекции и назначения диетотерапии. 

Первые проявления заболевания у новорожденных детей (частые срыгивания, рвота, диарея, отсутствие прибавки в массе тела) дебютируют в первые дни – недели жизни на фоне приема молочной пищи, содержащей лактозу и галактозу.

При отсутствии ранней диагностики и патогенетического лечения быстро развивается желтуха, которая сопровождается  развитием симптомов интоксикации, отмечается гипогликемия, анемия. Постепенно нарастают гепатомегалия/гепатоспленомегалия с нарушением функции печени, дисфункция почек (почечная недостаточность), поражение центральной нервной системы (вялость, сонливость, диффузная мышечная гипотония, синдром угнетения, задержка психомоторного развития)

Заболевание быстро прогрессирует, носит жизнеугрожающий характер и в отсутствии лечения может приводить к летальному исходу от острой печеночной недостаточности в первом полугодии жизни Массовый неонатальный скрининг новорожденных направлен на выявление именно этой формы галактоземии, на доклинической стадии заболевания

Диагностика ГАЛ основывается на определении повышения уровня общей галактозы в сыворотке крови, снижения активности фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы в эритроцитах, данных молекулярно-генетического исследования. В рамках НС с помощью флуоресцентного метода проводится определение уровня тотальной галактозы в сухом пятне крови. При повышенной концентрации общей галактозы (более 7 мг%) проводится повторное исследование (ретест). Фульминантное течение ГАЛ I и раннее начало (на первой неделе жизни) требует проведение теста в очень сжатые сроки

Положительные результаты НС служат основанием для назначения ребенку безлактозной смеси и проведения подтверждающей диагностики в федеральном медико-генетическом центре. В целях получения информативных результатов у пациентов, получавших инфузионную терапию и гемотрансфузии, ДНК и энзимодиагностику рекомендуется проводить через 1-1,5 мес.

Главной целью лечения таких пациентов является назначение диетотерапии, предполагающей пожизненное исключение продуктов и медикаментов, имеющих в своем составе галактозу и лактозу. Своевременное назначение в питании безлактозных формул на основе изолята соевого белка, гидролизата казеина приводит к быстрому купированию основных клинических проявлений и позволяет улучшить качество жизни пациента

Цель исследования: продемонстрировать клинический случай ранней диагностики галактоземии у новорожденного при проведении неонатального скрининга

В отделение патологии новорожденных и недоношенных детей №2 ГБУЗ ПОДКБ им. Н. Ф. Филатова в возрасте 27 дней поступила пациентка Вероника Ж. с жалобами на: срыгивания, периодическую рвоту, желтуху кожных покровов, вялость, потерю в весе, вздутие живота, частый обильный стул. Направлена в стационар генетиком, в связи с положительным результатом неонатального скрининга на галактоземию (галактоза крови 104,4 мг/дл). Из анамнеза известно: Наследственность отягощена антенатальной гибелью двойни у бабушки, у тети ребенка плохая переносимость молока. Возраст матери – 20 лет. Девочка от I беременности, протекавшей на фоне токсикоза, угрозы прерывания в 20 недель, анемии I ст., гестоза, ОРВИ в 30 недель. От I срочных, оперативных родов в 40 недель. БВП 4 часа. Многоводие. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Вес – 3170,0, рост 49см. С рождения на смешанном вскармливании, докорм молочной смесью, отмечались срыгивания, периодически рвота. Выписана из роддома на 7 сутки с весом 2700,0 (дефицит 14,8%). Состояние прогрессивно ухудшалось за счет нарастающей интоксикации и потери веса.

При поступлении: Общее состояние тяжелое. Дефицит веса – 1250,0, 32%. ФВ – 2500,0 ДВ – 3710,0 ОГ – 34 см, ОГр – 28 см, температура – 36,4 °C.

Кожные покровы иктеричные с зеленоватым колоритом, сухие. Периоральный цианоз, акроцианоз. Выражена «мраморность» кожи. Видимые слизистые яркие, суховатые. Подкожно-жировой слой истончен. Резко снижен тургор мягких тканей. Голова округлой формы. Взгляд не фиксирует, зрачки равной величины, фотореакция сохранена. Мышечный тонус и двигательная активность снижены. Крик тихий. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, не напряжен. Рефлексы сухожильные: снижены. Рефлексы физиологические: сосательный, хоботковый, ладонно-ротовой, вызываются. Робинсона – голова провисает. Рефлексы спинальные угнетены. В зеве катаральных проявлений нет. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки цилиндрическая. Дыхание в легких умеренно ослабленное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 136 в ин., ЧД 56 в мин. Живот вздут, сосудистая сеть по передней брюшной стенке. Печень плотная, +6 см из-под реберной дуги по правой передней аксиллярной линии, по срединной +8 см, край плотный. Селезенка до +1.5см при пальпации. Стул непереваренной жидкой кашицей. Диурез снижен.

В ОАК – нарастающая анемия (Hb-120-94г/л; RBC-3.7-3,2 х10^12/л), лейкоцитоз (20,7-18,4 х10^9/л). В ОАМ – лейкоцитурия (25-30), уд. вес-1012, белок-0,33. В биохимическом анализе крови отмечалась гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции (общий билирубин – 115,2; прямой – 71,7 мкмоль/л), повышение уровня трансаминаз АЛТ – 78,5 Ед/л, АСТ – 178,2 Ед/л, гипогликемия (глюкоза – 2,5 ммоль/л).

По результатам НС (ретест) выявлено более чем 10-ти кратное повышение уровня галактозы крови – 87,96 мг/дл (при норме <8 мг/дл).

В копрограмме – жир нейтр.+++, слизь +, мыла+, Lе – 12-13, низкое содержание трипсина в кале – 1:20

По данным УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, ПЗР правой доли – 78 мм, уплотнена, сосудистый рисунок обеднен.

УЗИ почек: форма, расположение, контуры почек в норме. Размеры почек увеличены D-0,46, S-0,40. Паренхима однородна, выражена достаточно, дифференцирована. В мозговом слое нечеткие гиперэхогенные зоны. Заключение: косвенные признаки нефрита.

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки: Очаговая пневмония. ВПС?

ЭХО-КГ: ОАП, гемодинамически значимый. Вторичный центральный ДМПП? Признаки легочной гипертензии легкой степени.

По данным НСГ: дифференцировка снижена, талямусы и ПВЗ обширно средне-интенсивно уплотнены, ангиопатии, КТ-выемки – СЭК до 3 мм, сплетения-б/о, ликвородинамика не нарушена. Заключение: Церебральная ишемия 2-3 ст. на фоне незрелости. ВУИ?

Консультирован генетиком (Галактоземия?), неврологом (Церебральная ишемия), офтальмологом (Ангиопатия сетчатки).

С первых дней госпитализации в составе проводимой комплексной (инфузионной, антибактериальной, посиндромной) терапии ребенок получал специализированное лечебное питание изолят соевого белка (смесь «Симилак изомил») дробно с постепенным увеличением объема до 80-100,0 через 3 часа х 7 раз/сутки, что привело к быстрому купированию основных клинических симптомов и восстановлению функции печени.

Общее состояние ребенка с положительной динамикой: улучшились аппетит, мышечный тонус, двигательная активность, охотно сосет из рожка, усваивает питание. Прибавка в весе за 16 дней составила +700,0. Отмечался регресс клинических проявлений (исчезновение желтушности кожи и слизистых, сократились размеры печени до+4см, селезенка не пальпируется, улучшились тургор мягких тканей, стул однородный, регулярный 2-3 р/сутки, достаточный диурез). На фоне лечебного питания и проводимой терапии в короткие сроки (в течение 7 суток) в анализах крови отмечалось снижение общего билирубина до 26,3 мкмоль/л, прямого билирубина до 6,9 мкмоль/л, уровня трансаминаз АЛТ — до 24,3 Ед/л, АСТ — до 64 Ед/л и уровня галактозы до 8,75 мг/дл.

В возрасте 1,5 мес. в удовлетворительном состоянии ребенок был выписан с рекомендациями продолжить диетотерапию безлактозной смесью на основе изолята соевого белка, биохимический мониторинг под наблюдением генетика и педиатра по месту жительства. На амбулаторном этапе при проведении подтверждающей диагностики в ФМГНЦ г. Москва диагноз Галактоземия (классический тип) у ребенка подтвержден.

Неонатальный скрининг новорожденных обеспечивает раннюю диагностику галактоземии и возможность своевременного назначения специализированного лечебного питания (безлактозных формул), что способствует скорейшей нормализации клинических и лабораторных показателей, предупреждает развитие тяжелых осложнений и существенно улучшает качество жизни пациентов с ГАЛ.