Поздняя диагностика синдрома Шерешевского-Тернера. Клинический случай
Поздняя диагностика синдрома Шерешевского-Тернера. Клинический случай
Аннотация
Моносомия Х-хромосомы частая генетическая аномалия, встречаемая у женщин. Синдром Тернера возникает из-за частичной или полной потери второй половой хромосомы, что приводит к развитию различных клинических признаков. Гипергонадотропный гипогонадизм – устойчивый признак синдрома Шерешевского-Тернера (СШТ), поражающий до 95% всех женщин с СШТ. Несмотря на другие сопутствующие заболевания, бесплодие является одним из наиболее пагубных факторов, влияющих на качество жизни молодых женщин с СШТ. Учитывая редкость и вариабельность клинических проявлений данного синдрома, диагноз не всегда выставляется своевременно. Раннее выявление хромосомной аномалии, регулярное наблюдение пациенток и подбор терапии способствуют своевременной профилактике осложнений и улучшению качества жизни. Представлен клинический случай позднего выявления синдрома Шерешевского – Тернера у двух родных сестер г. Саранска. Диагноз выставлен на основании общепринятой методики обследования, которая заключалась в опросе, сборе анамнеза жизни и заболевания женщин, данных физикального обследования, дополнительных методов исследования. Полная X-моносомия выставлена по результатам кариотипирования.
Девочкам назначена эстрогензаместительная терапия, с переходом на циклическую терапию эстроген-прогестагеновыми оральными контрацептивами через 18 месяцев.
1. Введение
Моносомия Х-хромосомы является наиболее частой генетической аномалией, встречаемой у женщин. Синдром Тернера возникает из-за частичной или полной потери второй половой хромосомы, что приводит к развитию весьма вариабельных клинических признаков. Этот фенотип может быть вызван не только геномным дисбалансом из-за удаленных генов, но также может быть результатом аддитивных влияний на ассоциированные гены в данной генной сети с измененной регуляцией экспрессии генов, вызванной отсутствием второй половой хромосомы .
Наиболее распространенной этиологией является полная X-моносомия (45, X). Существует две этиологии частичной X-моносомии. Первая – мозаичная форма, клеточная линия 45, Х с 46, ХХ и/или 47, ХХХ, что является следствием нарушения на ранних стадиях митоза . Другая этиология связана с аномальной мейотической рекомбинацией, приводящей к делеции или перестройке короткого плеча второй половой хромосомы. Примером этого является 46,X,i(Xq)/45,X, что указывает на то, что вторая клеточная линия демонстрирует изохромосому второй Х-хромосомы с дупликацией длинного плеча (q) и потерей короткого плеча (p) .
Согласно литературным данным, синдром Тернера наблюдается примерно от 1 из 2000 до 1 из 2500 живорожденных девочек
. Тем не менее, истинная распространенность остается неизвестной, поскольку многие пациенты могут оставаться не диагностированными или диагностироваться поздно во взрослом возрасте.Наиболее частым проявлением СШТ является низкий рост, но фенотипические особенности различаются и включают заболевания яичников, сердечно-сосудистые (например, коарктация аорты и двустворчатый аортальный клапан) и почечные заболевания (например, удвоение или расщепление почечной лоханки; подковообразная почка) . Другие особенности включают перепончатую шею, широкую грудь с широко расставленными сосками, вальгусную деформацию локтевого сустава, низкую заднюю линию роста волос и многопигментные невусы. Ченг и др. описали, что пятая часть случаев диагностируется в неонатальном периоде ввиду типичных клинических признаков. Пятая часть случаев диагностируется в детстве после обследования низкого роста, а 50% пациентов не были диагностированы до подросткового возраста из-за первичной аменореи.
Гипергонадотропный гипогонадизм является одним из наиболее устойчивых признаков синдрома Тернера, поражающим до 95% всех женщин с СШТ. Несмотря на широкий спектр других сопутствующих заболеваний, бесплодие является одним из наиболее пагубных факторов, влияющих на качество жизни как молодых женщин с СШТ. Условием наступления беременности является завершение половой зрелости с созреванием как яичников, так и матки. У большинства девочек и женщин с синдромом Тернера происходит преждевременная недостаточность яичников в детстве или раннем подростковом возрасте до достижения достаточного полового созревания. Спонтанное менархе наблюдается только у 4-12% женщин 45, X, хотя чаще встречается у мозаичных кариотипов (28-45%) .
Учитывая редкость и вариабельность клинических проявлений данного синдрома, диагноз не всегда выставляется своевременно. Раннее выявление хромосомной аномалии, регулярное наблюдение пациенток и подбор терапии способствуют своевременной профилактике осложнений и улучшению качества жизни.
2. Описание клинического случая
Пациентка М., 1993 г. рождения и пациентка Т., 1995 г. рождения, проживающие на момент осмотра в г. Саранск, обратились в 2021 году в ГБУЗ РМ «Женская консультация № 4, Родильный Дом» с жалобами на отсутствие менструации.
Пациентки являются родными сестрами. В возрасте 22 и 20 лет соответственно при посещении медицинских учреждений и консультаций различных специалистов им выставлен диагноз: «Синдром Тернера. Кариотип 45, X».
Anamnesis vitae: Пациентка М. является первым ребенком в семье, родилась на сроке 39 недель. Беременность также сопровождалась токсикозом, патологий со стороны плода не отмечалось. Вес при рождении составлял 2500 г, рост 48см. При контрольном взвешивании было выявлено снижение массы тела.
Пациентка Т. является вторым ребенком в семье. Родилась на сроке 37 недель. Роды преждевременные, беременность сопровождалась токсикозом тяжелой степени. Вес при рождении составлял 2100 г, рост 43 см.
К моменту пубертатного периода отставали в росте от сверстниц, рост пациенток Т. и М. составлял 140-142 см, наблюдалась избыточная масса тела. Отсутствие признаков полового созревания не приняли во внимание, так как посчитали это вариантом нормального развития.
Объективное исследование:
При осмотре пациентки Т. на гинекологическом кресле: большие половые губы мошонкообразного вида, недоразвитие малых половых губ, клитора и девственной плевы.
Осмотр и пальпация молочных желез: молочные железы не развиты, ареолы сосков депигментированы. Подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы не пальпируются.
При осмотре пациентки М. на гинекологическом кресле: большие половые губы без особенностей, недоразвитие малых половых губ и клитора.
Осмотр и пальпация молочных желез: молочные железы развиты слабо, одинаковых размеров, ареолы сосков депигментированы, при надавливании жидкость не выделяется. Подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы не пальпируются.
Половую жизнь обе пациентки отрицают.
Дополнительные методы исследования:
УЗИ органов брюшной полости (пациентка Т.): заключение: гепатомегалия, сращение почек нижними полюсами с формированием перешейка (подковообразная почка).
УЗИ органов малого таза (пациентка Т.): яичники представлены двухсторонними фиброзными тяжами, отсутствие фолликулярного аппарата. Гипоплазия эндометрия –1-2 мм.
УЗИ органов малого таза (пациентка М.): рудиментарные яичники с овариальной стромой, единичные примордиальные фолликулы. Гипоплазия эндометрия – 1-2мм.
Исследование уровня эстрогенов, гипофизарных гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ)) в крови: повышение уровня ФСГ и ЛГ, снижение эстрогенов в крови.
Цитогенетическое исследование (кариотипирование): Кариотип 45, X. Синдром Тернера.
Сопутствующая патология пациентки Т.: гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма; ожирение 3 степени; шейно-грудной сколиоз 3 степени; первичное бесплодие.
У пациентки М.: гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма; ожирение 3 степени; первичное бесплодие.
На основании установленного диагноза пациенткам назначены низкодозированные эстрогенсодержащие препараты (этинил эстрадиол).
3. Обсуждение
У девочек с СШТ отсутствует эндогенная выработка эстрогена, в связи с этим крайне важно, чтобы была начата соответствующая заместительная терапия эстрогенами. В соответствии с международными рекомендациями, девочек с СШТ следует лечить эстрогенами, а затем добавлять препараты прогестерона . Введение препаратов прогестерона следует начинать примерно через два года после заместительной терапии эстрогенами или после первой индуцированной менструации.
Хорошо известно, что эстрогены необходимы не только для индукции и поддержания полового созревания, достижения оптимального роста матки и развития эндометрия, но также для увеличения костной массы и улучшения метаболизма . Помимо этого, эстроген оказывает широкий спектр полезных эффектов на весь организм. Под действием гормона улучшается работа печени, щитовидной железы, липидный и углеводный профили, снижается риск переломов и гипертонии .
Беременность является важнейшей проблемой у пациенток с СШТ. Прогрессирующая атрезия фолликулов у больных с СШТ приводит к первичному бесплодию в 92–95% случаев. Хотя естественные беременности были зарегистрированы у 4-7% пациенток, большинству женщин потребуются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) с донорством ооцитов .
Спонтанная беременность у женщин с СШТ встречается редко (5-8%) и в основном у женщин с мозаицизмом за счет остаточного числа фолликулов в яичниках пациенток.
Родоразрешение пациенток с СШТ целесообразно проводить путем операции кесарева сечения, срок реализации которого, как и метод обезболивания, определяется индивидуально.
4. Заключение
Первичная аменорея является наиболее частым признаком у девочек с синдромом Шерешевского – Тернера, что приводит к более позднему возрасту обращения. Низкорослый рост и дисморфические черты часто упускаются из виду в младенчестве и детстве из-за социально-экономических факторов. Этот поздний возраст проявления является причиной для беспокойства, поскольку терапия для улучшения исходов роста часто невозможна, а отсрочка терапии эстрогенами оказывает пагубное влияние на здоровье костей и социальное и психологическое благополучие. Приведенный клинический случай поздней диагностики синдрома Шерешевского-Тернера подтверждает значимость раннего выявления заболеваний и раннего начала терапии.