СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ
СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Аннотация
Актуальность заключается в определение общего состояния, оценки степени тяжести пациентов, с возможностью составления прогноза исхода заболевания, используя при этом легко доступные для обследования клинические и лабораторные показатели.
Цель. Оценить эффективность современных прогностических шкал оценки тяжести состояния (SOFA, MODS, SAPS II, APACHE II) и сравнить с предложенным прогностическим индексом оценки тяжести состояния у пациентов хирургического профиля.
Проведено исследование 20 пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД – Медицина» г. Самара» с 2019 по 2023 годы. Возраст больных колебался от 27 до 72 лет. Всем пациентам рассчитывались шкалы SOFA, MODS, SAPS II, APACHE II и предложенный нами IASCM, который представляет собой 14 наиболее эффективных и доступных для измерения показателей, с расчетом интегральной оценки тяжести заболевания и вероятности летального исхода. Все используемые показатели входят в стандарты диагностики оказания медицинской помощи у пациентов хирургического профиля. В результате расчёта прогностических шкал вычислялась вероятность летального исхода и тяжесть состояния пациентов в сравнении с предложенной нами шкалой оценки тяжести состояния и прогноза летальности IASCM.
1. Введение
Оценка тяжести состояния является неотъемлемой задачей врачей для определения необходимого лечебно-диагностического алгоритма оказания полноценной помощи пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, а также для определения эффективности лечебных мероприятий в целом , . Прогнозирование исходов заболевания также остается важнейшим аспектом клинической медицины.
В настоящее время существуют различные шкалы и индексы оценки общего состояния пациентов. В их основе лежат разнообразные клинические данные и лабораторные показатели. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее часто используемые в клинической практике являются шкалы APACHE II, SAPS II, MODS и SOFA , , , , . Однако оценка общего состояния пациента часто затруднена из-за множества критериев и показателей, большинство из которых не входят стандарты диагностики оказания медицинской помощи у пациентов хирургического профиля. В научной литературе существует большое количество публикаций, посвященных использованию этих прогностических шкал для оценки тяжести общего состояния больных, при этом результаты многочисленных исследований часто носят противоречивый характер , , .
В частности, недостатками шкалы APACHE II являются:
1) невозможность её использования у пациентов до 18-и лет;
2) состояние здоровья должно оцениваться только у тяжёлых больных, иначе добавление этого показателя ведёт к переоценке состояния;
3) отсутствует оценка состояния до поступления в отделение интенсивной терапии;
4) при частом повторном использовании шкала даёт завышенную оценку.
Кроме того, не предусмотрена возможность определения степени дисфункции отдельных систем и органов , . Наконец, исходя из опыта повседневной работы, представляют определенные трудности определение в клинической практике следующих показателей: величину кислотности (pH) артериальной крови, парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2), парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2).
Шкала MODS не позволяет оценить функцию желудочно-кишечного тракта (в частности, возможность стресс-кровотечений и других критериев нарушения функции ЖКТ) , . Недостатком данной шкалы, также, является затруднение определения в клинической практике показателя PaO2/FiO2.
Шкала SOFA зависит от четкого определения всех входящих в нее показателей, при отсутствии одного из них шкала недостоверна.
Шкала SAPS II разрабатывалась с целью упрощения шкалы APACHE и ее модификаций, но главным недостатком, по данным литературы, является использование показателей, не входящих в медико-экономические стандарты диагностики, что, в современных условиях, делает недоступной ее использование . Кроме того, определенные трудности, на наш взгляд, представляет количественные определения гидрокарбоната крови и отношение PaO2/FiO2.
С целью оптимизации и количественного определения тяжести заболевания и вероятности летального исхода проведено настоящее исследование.
2. Методы и принципы исследования
Исследование, проведенное на базе отделения реанимации и интенсивной терапии ЧУЗ Клинической больницы «РЖД –Медицина» г. Самара с 1 июня 2019 по 1 сентября 2023, включало 20 пациентов хирургического профиля, поступившие в ОРИТ и находящиеся в нем более двух суток. Возраст больных колебался от 27 до 72 лет. Пациентов мужского пола было 9 (45%) человека, женского пола 11 (55%). Из 20 пациентов 16 было прооперировано. В том числе 2 пациентам выполнена спленэктомия по поводу абсцессов селезенки и распространенным перитонитом, 14 – по поводу разлитого гнойно-фибринозного перитонита (9 человек после перфорацией полого органа, 3 – с тяжелым панкреатитом, осложненным инфицированным панкреонекрозом, 2 – после вскрывшихся поддиафрагмальных абсцессов, возникших на фоне ранее выполненных операций). Консервативную терапию получали 4 пациентов с острым тяжелым панкреатитом. Все пациенты получали лечение, в том числе и в ОАРИТ.
3. Статистика
В качестве статистического метода использовали метод вариационной статистики. Результаты получали в виде медианных значений (Me), оценку меры изменчивости проводили через первый и третий квартили (Q1 и Q3).
Для сопоставления медианных показателей, полученных разными методами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий и Z-cтатистика). При уровне значимости р-value <0,05 принималась гипотеза о значимости различий между медианными значениями выборок.
Если уровень значимости был равен 0,05 или 5%, полученные данные признавались значимыми. При малых выборках это признается критерием достаточной надежности результатов исследования.
4. Полученные результаты
Предлагаемый способ оценки тяжести состояния и прогнозирования вероятного исхода заболевания, заключается в использовании предложенной собственной шкалы оценки тяжести состояния и прогноза летальности «Assessment of the severity of the condition and prognosis of mortality» (ASCМ), с определением конечного интегрального показателя – индекса оценки тяжести состояния и прогноза летальности IASCM (табл.1). Данный способ основан на анализе наиболее эффективных и простых в исполнении показателей, взятых из четырех известных шкал (SOFA, MODS, SAPS II, APACHE II), при этом были использованы 14 наиболее легко определяемых показателей, с оценкой каждого от 1 до 4 баллов, расчетом IASCM и определения прогноза заболевания в зависимости от количества баллов (уведомление о положительном решении формальной экспертизы заявки на изобретение №2023106201/14(013525) от 29.03.2023) (табл. 1, 2).
Таблица 1 - Показатели шкалы оценки тяжести Assessment of the severity of the condition and prognosis of mortality
№ | Показатель | Значения | Баллы |
1. | Возраст | Меньше 40 | 0 |
40- 59 | 1 | ||
60-69 | 2 | ||
70-79 | 3 | ||
Больше 80 | 4 | ||
2. | Частота сердечных сокращений | Меньше 40 | 4 |
40-59 | 3 | ||
70- 90 | 0 | ||
91-110 | 3 | ||
Больше 120 | 4 | ||
3. | Среднее артериальное давление | Больше 160 | 4 |
130-159 | 2 | ||
110-129 | 1 | ||
70-109 | 0 | ||
50-69 | 3 | ||
Меньше 49 | 4 | ||
4. | Температура тела | Меньше 39° С | 0 |
Больше 39° С | 4 | ||
5. | Частота дыхательных движений (в 1 мин.) | Больше 50 | 4 |
35-49 | 3 | ||
25-34 | 2 | ||
12-24 | 0 | ||
10-11 | 2 | ||
6-9 | 4 | ||
6. | Диурез за 24 ч. (в мл) | Меньше 500 | 4 |
500-999 | 2 | ||
Больше 1000 | 0 | ||
7. | Азот мочевины крови (ммоль/л) | Меньше 7,4 | 0 |
7,4-29.9 | 2 | ||
Больше 30,0 | 4 | ||
8. | Креатинин (мг/дл) | Меньше 110 | 0 |
110-170 | 1 | ||
171-299 | 2 | ||
300-400 | 3 | ||
Больше 440 | 4 | ||
9. | Лейкоциты (х109) | Меньше 4,0 | 4 |
4,0-9,0 | 0 | ||
10,0-14,0 | 2 | ||
15,0- 20,0 | 3 | ||
Больше 20,0 | 4 | ||
10. | Количество тромбоцитов сыворотки крови (х109) | Больше 400 | 4 |
320-400 | 2 | ||
220-319 | 1 | ||
120-219 | 0 | ||
61-119 | 2 | ||
21-60 | 4 | ||
11. | Билирубин, (мкмоль/л) | Меньше 20 | 0 |
20-32 | 1 | ||
33-101 | 2 | ||
102-204 | 3 | ||
Больше 204 | 4 | ||
12. | Калий (ммоль/л) | меньше 3.0 | 2 |
3,0-4,9 | 0 | ||
Больше 5,0 | 2 | ||
13. | Натрий (ммоль/л) | меньше 125 | 2 |
125-144 | 0 | ||
Больше 145 | 2 | ||
14. | Баллы по шкале комы Глазго | Меньше 6 | 4 |
6-8 | 3 | ||
9-10 | 2 | ||
11-13 | 1 | ||
14-15 | 0 |
Таблица 2 - Интегральная шкала оценки вероятности летального исхода с расчетом индекса прогноза летальности IASCM
Интегральная оценка тяжести | Количество баллов IASCM | Вероятность летального исхода в % |
Легкая степень заболевания, благоприятный прогноз | 0 | 0 |
1-4 | 1,5 | |
Средняя степень заболевания, большая вероятность благоприятного прогноза | 5-8 | 3,8 |
9-12 | 19,2 | |
Тяжелая степень заболевания, малая вероятность благоприятного прогноза | 13-16 | 38,4 |
17-20 | 57,6 | |
Тяжелая степень заболевания, неблагоприятный прогноз | 21-24 | 76,9 |
25-28 | 85 | |
29-32 | 100 |
Для достижения результата провели оценку общего состояния, степени тяжести у пациентов по шкалам APACHE II, SAPS II, MODS, SOFA и по предложенной нами шкале, c определением IASCM. Интегральные показатели рассчитывали на момент выписки (табл.3) и у пациентов с летальным исходом непосредственно перед смертью (12-24 часа) (табл.4).
Таблица 3 - Оценка тяжести состояния пациентов и вероятности летального исхода на момент выписки из больницы
Шкалы: | SOFA, % | MODS, % | SAPS II, % | APACHE II, % | IASCM, % |
Вероятность летального исхода | 10,0 | 7,0 | 7,2 (2,9; 10,6) | 11,3 (10,0; 12,9) | 3,8 (3,8; 19,2) |
Оценка значимости различий с IASCM | U=14,0 | U=14,0 | U=14,0 | U=22,0 | – |
Z=1,278 | Z=1,278 | Z=1,278 | Z=0,256 | ||
p=0,2012 | p=0,2013 | p=0,2013 | p=0,7983 |
Таблица 4 - Оценка тяжести состояния пациентов и вероятности летального исхода за 12-24 часа перед летальным исходом
Шкалы: | SOFA, % | MODS, % | SAPS II, % | APACHE II, % | IASCM, % |
Вероятность летального исхода | 10,0 | 7,0 (7,0; 25,0) | 12,8 (5,8; 73,6) | 12,9 (7,6; 16,5) | 57,6 (38,4; 85,0) |
Оценка значимости различий с IASCM | U=0,00 | U=0,00 | U=0,00 | U=10,0 | – |
Z=-3,067 | Z=-3,067 | Z=-3,067 | Z=-2,811 | ||
p=0,0022 | p=0,0022 | p=0,0022 | p=0,0737 |
Проверка статистической гипотезы о значимости различий медианных вероятностей летального исхода, определенных предложенным нами IASCM и по шкалам APACHE II, SAPS II, MODS и SOFA проводили с использованием t-критерия Стьюдента.
При оценке состояния пациентов на момент выписки из стационара значимых различий в вероятностях летального исхода, определенных разными методами, выявлено не было. Значения p-value при расчете Г-критериев и Z-cтатистик было больше 0,05.
При оценке состояния пациентов за 12-24 часа перед летальным исходом были выявлены значимые различия в вероятностях летального исхода, определенных разными методами, уровень значимости p < 0,0001.
Таким образом, с вероятностью 99,99% можно утверждать, что показатели, полученные предложенным методом, будут отличаться от показателей определенных по шкалам APACHEII, SAPSII.; MODS и SOFA.
При использовании IASCM совпадение оценки тяжести состояния и вероятности летального исхода наблюдали в 86,6%. Оценка тяжести состояния и прогноз летальности был подтвержден клиническим течением и исходом заболевания. При этом совпадение оценки тяжести состояния и вероятности летального исхода по шкалам SOFA, MODS, SAPS II, APACHE II составила, соответственно, 46,6%, 60%, 60% и 46,6%.
5. Заключение
Анализируя полученные данные можно констатировать, что более подробную и точную информацию предоставляет именно предложенный нами IASCM, рассчитанный с помощью предложенной шкалы ASCM. Предлагаемый нами способ оценки тяжести состояния и вероятности летального исхода, использующий новую шкалу ASCM и интегральный показатель IASCM, позволяет более точно отразить клиническую картину и прогноз по сравнению со шкалами APACHE II, SAPS II, MODS и SOFA. При этом, при расчете предложенной шкалы, используются легко определяемые показатели, входящие в медико-экономические стандарты диагностики.
Данная шкала в силу своей неспецифичности и простоты расчетов может применяться на этапе оказания высокоспециализированной медицинской помощи при оценке различных тяжелых состояний у пациентов хирургического профиля, как в отделениях интенсивной терапии и реанимации, так и в общехирургических отделениях.