ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАДОКСИЛА ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ, ВЫЗВАННОМ ОТРАВЛЕНИЕМ СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ

Королева М.В. ¹, Меркулов С.А. ²

¹Кандидат медицинских наук, докторант, ²аспирант,

Волгоградский государственный медицинский университет

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАДОКСИЛА ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ, ВЫЗВАННОМ ОТРАВЛЕНИЕМ СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ

Аннотация

Представлены особенности клиники и лабораторной диагностики токсического гепатита, вызванного отравлением суррогатами алкоголя в Волгограде и Волгоградской области. Проведен анализ течения заболевания в зависимости от проводимой терапии. Выявлена тенденция к снижению уровня общего билирубина при использовании L-2-пирролидон-5-карбоксилата (Метадоксила) непосредственно с момента поступления в стационар по сравнению с применением только базисной дезинтоксикационной терапии.

Ключевые слова: алкоголь, токсический гепатит, отравление, метадоксил.

Koroleva M. ¹, Merkulov S. ²

¹PhD in medicine, Doctoral student, ²postgraduate student, Volgograd state medical university

EFFICIENCY OF METADOXIL USE IN TOXIC HEPATITIS PROVOKED BY ALCOHOL SUBSTITUTES POISONING

Abstract

We examined the particularities of clinical and laboratory diagnostics of toxic hepatitis caused by poisoning with substitutes of alcohol in the city of Volgograd and the Volgograd region. We analyzed the course of toxic hepatitis depending on the kind of treatment. We revealed a tendency for a decrease of total bilirubin while using «Metadoxil» in the beginning of therapy compared with basic detoxic therapy only.

Keywords: alcohol, toxic hepatitis, poisoning, Metadoxil.

Актуальность проблемы: В настоящее время, согласно мировой статистике, смертность в связи с алкогольной интоксикацией занимает 3-е место, и от 20 до 40% больных имеют расстройства, вызванные алкоголизацией [1,2,3]. В Российской Федерации, по имеющимся неполным данным, общее число жертв отравлений суррогатами алкоголя оценивается в 10400 человек [4,5].  В Волгоградской области также нередко регистрируются случаи заболевания токсическим алкогольным гепатитом. По данным областного токсикологического центра за 2011 года в клиники Волгограда и Волгоградской области госпитализировано 1237 человек с симптомами отравления суррогатами алкоголя (предположительно – полигексаметиленгуанидин гидрохлорид), умерли 63 человека [6,7].

Цель исследования: изучить особенности и оптимизировать терапию токсических гепатитов, вызванных отравлением суррогатами алкоголя.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезни 60 пациентов отделения гастроэнтерологии городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 25 г. Волгограда. Всем пациентам исследовали общий анализ и систему свертывания крови, биохимические показатели печени, всем проводили УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, фиброгастродуоденоскопию по требованию, 5 пациентам проведена аутопсия  печени.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 с использованием непараметрического метода анализа с коэффициентом корреляции Спирмена.

Результаты: Преобладали пациенты мужского пола (76,67%) в возрасте от 30 до 60 лет. При этом 65% от всех обратившихся не работали. Поводом для обращения в больницу у 98,3% пациентов послужило появление желтухи длительностью до 10 дней (рис.2). При осмотре предъявлялись жалобы на тяжесть в правом подреберье (56,7%), кожный зуд (51,7%). В первые дни лечения  доля пациентов с жалобами на зуд кожи возрос до 70%. Объективно у 90% отмечалась гепатомегалия. HCV инфекция  выявлена в 5% случаев.

При поступлении у половины  пациентов наблюдалась латентная анемия, у 5% малосимптомная, у 25% – лейкоцитоз. У половины пациентов отмечалось увеличение общего билирубина (ОБ) выше 200 мкмоль/л, у 25% – 380 мкмоль/л и выше. Увеличение билирубина было преимущественно за счет прямого билирубина (ПБ) – у половины всех пациентов показатели выше 157 мкмоль/л, а у 25% - он превышал 270 мкмоль/л. У половины больных уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) выше 8,0 мккат/л, а у четверти больных он превышает 14,5 мккат/л, сывороточного холестерина (СХ) у 50% больных  достигает уровня 12,0 ммоль/л, а в 25% случаев – выше 18 ммоль/л.

Синдром цитолиза проявлялся в преимущественном повышении активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) – более 1,15 мкмоль/(ч•мл) у 50% пациентов. Уровень общего белка и показатель протромбинового индекса (ПИ) были в пределах нормы, что говорит о сохраненной синтетической функции печени. Отмечалось увеличение α-амилазы до 11,5 мг/с-л и снижение уровня креатинина ниже 48 мкмоль/л у 50% пациентов. Тимоловая проба и мочевина не превышали границ верхнего предела референтного интервала. У всех пациентов при поступлении выявлялся уробилин и стеркобилин. Длительность пребывания в стационаре составила 39,9 дней  и достоверно прямо коррелировала с уровнем общего билирубина (коэффициент корреляции Спирмена r=0,56) и прямого (r=0,59).

При ультразвуковом исследовании печени в 100% случаев выявлено диффузное повышение эхогенности, увеличение размеров правой (73,33%) и левой (76,66%) долей и селезенки (7%). У 1 пациента выявлен туберкулез легких. По результатам фиброгастродуоденоскопии выявлен кандидомикоз пищевода (48,57%) и эрозивное поражение ЖКТ (31,42%).

Для лечения острого алкогольного гепатита с синдромом холестаза назначалась дезинтоксикационная терапия в объеме 1600 мл в сутки. Внутривенно вводились раствор глюкозы 400 мл, изотонический раствор 200 мл, Гептрал 400, Гепа-мерц, витамины группы В, рибоксин, пентоксифиллин, урсодезоксихолиевая кислота по 500 мг/сут, лактулоза 30-40 мл/сут. Начальная доза преднизолона составляла 120 мг внутривенно (40 мг per os). Количество сеансов плазмафереза варьировало от 1 до 7.

Помимо базисной терапии, 63,3% пациентам назначался L-2-пирролидон-5-карбоксилат (Метадоксил) 10 мл (600 мг) в сутки, что сопровождалось снижением показателей  общего билирубина. С целью подтверждения данного клинического наблюдения, ретроспективно пациенты были разделены на терапевтические группы.

Рис. 1. Исходный уровень общего билирубина в группах

В I группу вошли пациенты, Метадоксил которым не назначался. Исходный уровень общего билирубина в группах был разным (рис. 1). Изначально уровень общего Bi в данной группе в 95% не превышал 275 мкмоль/л, более чем у 50% пациентов он был ниже 170 мкмоль/л.

Во II группе были пациенты, которым Метадоксил назначался через 4 недели после начала основной терапии. Изначально уровень общего Bi в данной группе у половины пациентов был выше 240 мкмоль/л.

Третью (III) группу составили пациенты, которым Метадоксил назначался непосредственно с момента поступления в стационар, у 50% пациентов уровень общего Bi составил  выше 270 мкмоль/л.

Различия по уровню общего билирубина были статистически значимыми только между I и II группами (* р<0,05 по Манну-Уитни с поправкой Бонферрони).

Рис. 2. Динамика уровня общего билирубина на фоне лечения

На фоне терапии в I группе наблюдалась положительная динамика по уровню общего билирубина и числу выписавшихся из стационара. В III группе прослеживалась стабильная достоверная динамика скорости снижения общего билирубина превышающей скорость в I группе. Во II группе базисная терапия не давала положительного эффекта, вне зависимости от повышения дозы преднизолона и увеличения количества сеансов плазмафереза. После добавления Метадоксила на 4 неделе пребывания в стационаре пациентам II группы проявилась недостоверные, но положительные тенденции, аналогичные  динамике общего билирубина в III группе. Отметим также, динамика снижения билирубина была более предсказуема для пациентов III группы.

Летальный исход наблюдался в 8,33% случаев. Гистологически посмертно, выявлен выраженный внутрипеченочный холестаз с явлениеми жировой или баллонной дистрофии гепатоцитов, инфильтрация портальных трактов и очаговые некрозы.

Выводы:

1. Для токсического гепатита, вызванного отравлением суррогатами алкоголя, характерно интерметирующее течение с относительно удовлетворительным субъективным состоянием, за исключением изнуряющего кожного зуда, несмотря на проводимую терапию.
2. Лабораторно отмечается выраженная гипербилирубинемия, за счет прямого билирубина, цитолитический синдром,  стойкий холестаз.
3. При проведении дезинтоксикационной терапии без добавления Метадоксила отмечалось снижение общего билирубина только в I группе, где исходно его уровень был ниже 170 мкмоль/л.
4. У пациентов с уровнем общего билирубина более 250 мкмоль/л (II группа) повышение дозы преднизолона до 250 мг/сутки, урсосана до 1000 мг/сутки, количества сеансов плазмофереза до 8 за период нахождения в стационаре не дали положительного эффекта.
5. При добавлении L-2-пирролидон-5-карбоксилата (Метадоксила) 10 мл растворенного в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида с момента поступления (III группа) наблюдалось снижение общего билирубина, по сравнению с группой базисной дезинтоксикационной терапии.
6. Прогноз на период реабилитации крайне затруднителен, учитывая злоупотребление алкоголем у большинства пациентов.