ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАБЕКУЛОТОМИИ ПО ДАННЫМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ОБУЗ «КУРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. Н.С. КОРОТКОВА»

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАБЕКУЛОТОМИИ ПО ДАННЫМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ОБУЗ «КУРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. Н.С. КОРОТКОВА»

Научная статья

Березников А.И.¹, Березникова А.А.^2, *, Березникова Д.А.³

^{1, 2, 3} Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия

* Корреспондирующий автор (alexandra.bereznikova[at]yandex.ru)

Аннотация

Цель работы - оценить эффективность трабекулотомии, выполненной при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) в плане компенсации уровня офтальмотонуса и снижения количества послеоперационных (п/о) осложнений, а также выявить корреляцию между стадией ПОУГ, уровнем внутриглазного давления (ВГД) и величиной легкости оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), при которых было принято решение о проведении трабекулотомии. Материалом для настоящего исследования послужила выборка из 90 пациентов, оперированных по поводу ПОУГ. Методы исследования включали общепринятые обследования на глаукому. В ходе исследования было выявлено, что трабекулотомия проводилась при развитой, далеко зашедшей и начальной стадиях глаукомного процесса при относительно высоком уровне легкости оттока и более низком уровне истинного ВГД по сравнению с ГСЭ (глубокой склерэктомией) и привела к полной компенсации уровня офтальмотонуса, а также позволила достичь низкого уровня п/о осложнений.

Ключевые слова: трабекулотомия, ВГД, антиглаукомные операции, ГСЭ.

AN EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF TRABECULOTOMY BASED ON THE DATA OF THE OPHTHALMOLOGICAL DEPARTMENT OF THE N. S. KOROTKOV KURSK CITY HOSPITAL

Research article

Bereznikov A.I.¹, Bereznikova A.A.^2, *, Bereznikova D.A.³

^{1, 2, 3} Kursk State Medical University, Kursk, Russia

* Corresponding author (alexandra.bereznikova[at]yandex.ru)

Abstract

The aim of the study is to evaluate the effectiveness of trabeculotomy performed in primary open angle glaucoma (POAG) in terms of compensating for the level of intraocular tension and reducing the number of postoperative complications, as well as to identify the correlation between the stage of POAG, the level of intraocular pressure (IOP) and the amount of ease of outflow of intraocular fluid, in which the decision was made to perform a trabeculotomy. The material for this study was a sample of 90 patients with POAG that underwent operations. The research methods include conventional examinations for glaucoma. The study demonstrates that trabeculotomy was performed in the initial, advanced and late stages of the glaucoma process with a relatively high level of ease of outflow and a lower level of true IOP compared to deep sclerectomy and led to complete compensation of the level of intraocular tension, as well as allowed for achieving a low level of postoperative complications.

Keywords: trabeculotomy, IOP, Anti-glaucoma surgery, deep sclerectomy.

Актуальность

Проблема ПОУГ по-прежнему остается одной из наиболее злободневных в современной офтальмологии. Это объясняется мультифакториальностью, генетической предрасположенностью, сложным патогенезом заболевания [4], [10]. Индивидуальные особенности организма, несвоевременное обращения пациентов за медицинской помощью и неорганизованное выполнение рекомендаций врача по консервативной гипотензивной терапии, диктуют врачам-офтальмологам использовать хирургические методы лечения ПОУГ [1], [10].

Об актуальности данной проблемы говорят и статистические данные: в РФ наблюдается около 750 тысяч больных глаукомой, при этом еще столько же не знают о своей болезни. ПОУГ является наиболее распространенной формой глаукоматозного процесса, и составляет от 70% до 90 % всех видов глауком [3], [6].

Огромное значение в борьбе с прогрессированием глаукомы имеет своевременность компенсации уровня офтальмотонуса, поскольку снижение уровня ВГД у пациентов с ПОУГ до уровня давления цели приводит к снижению скорости прогрессирования развития патологического процесса, приводящего к значительному ухудшению зрительных функций и качества жизни пациентов [8], [9]. Хирургическое лечение глаукомы по-прежнему играет важную роль в компенсации уровня ВГД. Использование фистулизирующего вида антиглаукомного хирургического лечения, такого как трабекулотомия, сочетающего относительно небольшую интраоперационную травматичность с надежной компенсацией уровня офтальмотонуса, позволяет эффективно остановить прогрессию глаукоматозного процесса на ранних стадиях заболевания [5], [7].

Цель настоящего исследования:

1. Провести оценку эффективности трабекулотомии в плане компенсации уровня офтальмотонуса и снижения количества послеоперационных осложнений
2. а также выявить корреляцию между стадией ПОУГ, уровнем ВГД, величиной легкости оттока и решением о проведении трабекулотомии

на основании результатов работы офтальмологического отделения ОБУЗ «Курская городская больница им. Н.С. Короткова» в период с мая 2019 по март 2020 года. Дальнейшее изучение этого вопроса было приостановлено в связи с началом эпидемии Covid – 19 и перепрофилированием больницы в стационар для лечения пациентов с Covid – 19.

Материал и методы исследования:

Материалом для настоящего исследования послужила выборка из 90 больных (177 глаз) с диагнозом ПОУГ различных стадий находившихся на лечении и прооперированных в офтальмологическом отделении ОБУЗ «Курская городская больница им. Н.С. Короткова» №1 в период с мая 2019 по март 2020 года. Объем исследования составил 90 пациентов, из них 49(54,4%) женщин и 41 (45,6%) мужчин. Средний возраст пациентов на момент исследования составил 76,4±0,3 года. Был проведен ретроспективный анализ историй 45 пациентов с глаукомой, которым была проведена трабекулотомия. Группу сравнения составили также 45 пациентов с глаукомой, которым была проведена глубокая склерэктомия (ГСЭ).

Комплекс обследования по поводу глаукомы включал общепринятые методы согласно стандарту оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному Минздравом России: визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, пахиметрию, тонометрию, тонографию. В основную группу вошли 45 пациентов (90 глаз) в возрасте от 52 до 80 лет (в среднем 68,3 года). В этой группе глаукома начальной стадии была выявлена в 5 случаях, развитой стадии в 48, далекозашедшей стадии в 34 случаях, у 3 пациентов на 3 глазах данных за глаукому во время лечения выявлено не было. Согласно стандарту оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному Минздравом России оперативное лечение проводится на том глазу, где показатели хуже и риск прогрессирования выше. В связи с этим оперативное лечение было проведено на 45 глазах и в дальнейшем анализ проводился учитывая их показатели. При необходимости ВГД парного глаза компенсировалось медикаментозно с рекомендацией повторения обследования через 6 месяцев.

В связи с этим в основной группе при анализе учитывались прооперированные глаза, из них глаукома начальной стадии была выявлена в 4 случаях, развитой стадии в 34, далекозашедшей стадии в 7 случаях, глаукома терминальной стадии выявлена не была. Всем пациентам этой группы проводилась трабекулотомия по следующей технологии. Под местной анестезией наложен уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Конъюнктива отсечена от лимба вверх. Выкроен склеральный лоскут на ½ ее толщины прямоугольной формы основанием к лимбу. Иссечен глубокий лоскут склеры под ним треугольной формы. Передняя стенка шлеммова канала иссечена, микрошпателем пройден канал в обе стороны. Зондом Хариса с обеих сторон вскрыт канал в переднюю камеру. В переднюю камеру введен стерильный воздух. Узловые швы на склеральный лоскут, узловые швы на конъюнктиву (шелк 8:0). Вводятся антибиотики и стероиды в конъюнктивальную полость. Накладывается асеприческая повязка.

В контрольную группу вошли 45 пациентов (90 глаз) в возрасте от 56 до 84 лет (в среднем 76,4 года). В этой группе глаукома начальной стадии была выявлена в 5 случаях, развитой стадии была выявлена в 41 случаях (учитывалось 16), далекозашедшей стадии в 49 случаях (учитывалось 29), глаукома начальной и терминальной стадии выявлена не была. Пациентам этой группы была проведена глубокая склериридэктомия (ГСЭ) по следующей методике. Под местной анестезией наложен уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Конъюнктива отсечена от лимба вверх и отсепарована. Выкроен лоскут эписклеры 4 х 6 мм основанием к лимбу. Парацентез. Сквозная трепанация УПК. Иридэктомия. Лоскут уложен на место, фиксирован двумя узловыми шелковыми швами 8-00. Конъюнктива ушита двумя узловыми швами. В переднюю камеру введен воздух. Вводятся антибиотики и стероиды в конъюнктивальную полость. Накладывается асеприческая повязка. Монокулярная наклейка.

Результаты и обсуждение

В рамках исследования была выявлена корреляция между стадией ПОУГ и решением о проведении трабекулотомии. В ходе исследования было выявлено, что данный вид оперативного лечения выполнялся, в основном, при развитой стадии ПОУГ – 34 случая (75,5%), при далекозашедшей стадии ПОУГ – в 7 случаях (15,6%), при начальной стадии – в 4 случаях (8,9%), при терминальной стадии ПОУГ данный вид антиглаукомного оперативного лечения не проводился. На рисунке №1 наглядно представлены вышеперечисленные данные.

 

Рис. 1 – Корреляция между стадией ПОУГ и решением о проведении трабекулотомии

 

При анализе гидродинамики было определено, что трабекулотомия проводилась в тех случаях, когда величины легкости оттока, в среднем, были равны (С=0,19±0,02), при среднем истинном ВГД (Р₀=22,3±0,02 мм.рт.ст.), а при проведении ГСЭ средний уровень легкости оттока составлял (С=0,12±0,04), а среднее истинное ВГД (Р₀=27,3±0,03 мм.рт.ст.).

Таблица 1 – Сравнительная характеристика трабекулотомии и ГСЭ по данным тонографии

Вид оперативного лечения.	Уровень легкости оттока (С).	Уровень истинного ВГД (Р0) мм.рт.ст.
Трабекулотомия	0,19±0,02	22,3±0,02
ГСЭ	0,12±0,04	27,3±0,03

   

Согласно данным, перечисленным в таблице, можно сделать вывод о том, что трабекулотомия проводилась при большем уровне легкости оттока, чем ГСЭ, однако при меньшем уровне истинного ВГД.

 В ходе исследования было выявлено, что проведение трабекулотомии на первых трех стадиях ПОУГ, при достаточно высокой легкости оттока, привело к полной компенсации уровня ВГД. Указанные сведения отображены в таблице № 2. Произошло статистически значимое изменение показателя ВГД во всех стадиях ПОУГ.

 

Таблица 2 – Уровень офтальмотонуса до и после проведения трабекулотомии

Стадия ПОУГ, при которой выполнялась трабекулотомия	Уровень ВГД до проведения оперативного лечения, мм. рт. ст.	Уровень ВГД после проведения оперативного лечения, мм. рт. ст	Количество прооперированных пациентов
			человек	%
Начальная	25,6±0,02	16,3 ± 0,02*	4	8,5
Развитая	26,8±0,03	17,9 ± 0,03*	34	75,5
Далеко зашедшая	28,7±0,05	19,7 ± 0,02*	7	15,6

  Примечание: достоверность различий * - р <0,01  

В ходе исследования пациентов группы сравнения, которым была проведена ГСЭ, было выявлено, что данное хирургическое лечение проводилось преимущественно при далекозашедшей - 29 случаев (64,4%) и при развитой -16 случаев (35,5%) стадиях глаукомного процесса.

Рис. 2 – Корреляция между стадией ПОУГ и решением о проведении ГСЭ

 

Таблица 3 – Анализ среднего уровня ВГД до и после проведения антиглаукомных операций.

Вид оперативного лечения ПОУГ	Уровень ВГД до проведения оперативного лечения, мм.рт.ст.	Уровень ВГД после проведения оперативного лечения, мм.рт.ст.
Трабекулотомия	27,0±0,03	17,9±0,02*
ГСЭ	30,2±0,02	16,5±0,03*

Примечание: достоверность различий * - р <0,01  

Анализируя данную таблицу можно отметить, что после проведения данных антиглаукомных операций происходит полная компенсация уровня офтальмотонуса. Произошло статистически значимое изменение показателя ВГД при данных видах оперативного лечения (р <0,01). Проведение ГСЭ позволяет более существенно снизить уровень ВГД, чем объясняется частое выполнение ее при далекозашедшей стадии, в то время как трабекулотомия проводится в большинстве случаев при развитой стадии ПОУГ.

При проведении анализа послеоперационных осложнений после трабекулотомии было выявлено 2 случая (4,4%), в то время как при ГСЭ количество послеоперационных осложнений составило 4 случая (8,8%), что отображено на рисунке № 2. Во всех случаях отмечалась цилиохориоидальная отслойка - основное осложнение фистулизирующих операций. В основной группе в одном случае она была купирована консервативно, во втором оперативно после передней трепанации склеры. В контрольной группе во всех случаях потребовалось оперативное вмешательство. Во всех случаях было достигнуто прилегание, что подтверждено ультразвуковым исследованием.

Рис. 3 – Сравнение трабекулотомии и ГСЭ по количеству послеоперационных осложнений

 

Количество послеоперационных осложнений при трабекулотомии (4,4%) достоверно ниже, чем при ГСЭ (8,8%), достигается, по нашему мнению, отсутствием травмы радужки (не проводится иридэктомия) и отсутствием резкого перепада внутриглазного давления при операции.

Выводы

• Трабекулатомия является фистулизирующей операцией, эффективно компенсирующей внутриглазное давление и позволяющее снизить количество послеоперационных осложнений до 4,4%, по сравнению с глубокой склерэктомией - 8,8%.
• Трабекулотомия менее травматична, чем ГСЭ, однако градиент снижения внутриглазного давления меньше, чем при ГСЭ.В связи с этим она проводилась при относительно высоком уровне легкости оттока (0,19±0,02 при трабекулотомии и 0,12±0,04 при ГСЭ) и более низком уровне ВГД. Поэтому ее можно применять у пациентов в начальных стадиях глаукомного процесса.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / Referenсes

1. Канюков В.Н. Диспансеризация пациентов с диагнозом первичная открытоугольная глаукома в поликлиниках города Оренбурга / В.Н. Канюков, Е.Л. Борщук, А.Е. Воронина // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2013. – №1. – С. 104-107.
2. Кириленко И.Ю. Оценка различных видов хирургических вмешательств при глаукоме по данным офтальмологических стационаров г. Курска / И.Ю. Кириленко, А.И. Березников, О.А. Даниленко и др. // Научно-практический журнал «Точка зрения. Восток-Запад». – 2018. – №3. – С.71-73.
3. Кириленко М.Ю. Офтальмологические и генетические особенности пациентов, прооперированных по поводу глаукомы / М.Ю. Кириленко, Е.В. Тикунова // Научно-практический журнал «Точка зрения. Восток-Запад». – 2013. – №4. – С. 185.
4. Киселева О.А. Исторические вехи развития учения о глаукоме / О.А. Киселева, Л.В. Якубова, А.М. Бессмертный и др. // Российский офтальмологический журнал. – 2014. – №7. – С. 102-108.
5. Короев А.О. Течение глаукомы у пациентов, оперированных в два этапа по поводу глаукомы и катаракты / А.О. Короев, О.А. Короев // Международный научно-исследовательский журнал. – 2018. – №5. – С. 99-102.
6. Малишевская Т.Н. Персонифицированный подход к ведению пациентов с глаукомой продвинутых стадий. Выбор стратегических направлений антиглаукомной работы в Тюменской области / Т.Н. Малишевская, И.Г. Долгова, С.В. Шатских // Национальный журнал глаукома. – – №4. – С. 42-53.
7. Подгорная Н.Н. Современные подходы к диагностике и лечения глауком / Н.Н. Подгорная, Л.В. Шерстнева // Клиническая геронтология. – 2012. – №18. – С. 13-18.
8. Солянникова О.В. Прогнозирование компенсации внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой при консервативном и хирургическом лечении / О.В. Солянникова, Е.В. Бердникова, В.Ф. Экгардт и др. // Офтальмологические ведомости. – – №1. – С. 36-42.
9. Стеблюк А.Н. Первичная открытоугольная оперированная некомпенсированная глаукома в далеко зашедшей стадии заболевания / А.Н. Стеблюк // Кубанский научный медицинский вестник. – 2012. – №3. – С. 154-161.
10. Mills R.P. Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease / Mills R.P., Budenz D.L., Lee P.P. et al. // American Journal Ophthalmology. – – №141. – P.24-30.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Kanyukov V. N. Dispanserizacija pacientov s diagnozom pervichnaja otkrytougol'naja glaukoma v poliklinikakh goroda Orenburga [Clinical examination of patients diagnosed with primary open-angle glaucoma in the polyclinics of the city of Orenburg] / V. N. Kanyukov, E. L. Borshchuk, A. E. Voronina // Bulletin of the Orenburg State University. - 2013. - No. 1, pp. 104-107 [in Russian]
2. Kirilenko I. Yu. Ocenka razlichnykh vidov khirurgicheskikh vmeshatel'stv pri glaukome po dannym oftal'mologicheskikh stacionarov g. Kurska [Evaluation of Various Types of Surgical Interventions in Glaucoma According to the Data of Ophthalmological Hospitals in Kursk] / I. Yu. Kirilenko, A. I. Bereznikov, O. A. Danilenko et al. // Nauchno-prakticheskijj zhurnal «Tochka zrenija. Vostok-Zapad» [Scientific and Practical Journal "Point of View. East-West"]. - 2018. - No. 3, pp. 71-73 [in Russian]
3. Kirilenko M. Yu. Oftal'mologicheskie i geneticheskie osobennosti pacientov, prooperirovannykh po povodu glaukomy [Ophthalmological and Genetic Characteristics of Patients Undergoing Surgery for Glaucoma] / M. Yu. Kirilenko, E. V. Tikunova // Nauchno-prakticheskijj zhurnal «Tochka zrenija. Vostok-Zapad» [Scientific and practical journal " Point of View. East-West"]. - 2013. - No. 4. - p. 185 [in Russian]
4. Kiseleva O. A. Istoricheskie vekhi razvitija uchenija o glaukome [Historical Milestones in the Development of the Knowledge on Glaucoma] / O. A. Kiseleva, L. V. Yakubova, A. M. Bessmertny et al. // Rossiysky oftalmologichesky zhurnal [Russian Ophthalmological Journal]. - 2014. - No. 7, pp. 102-108 [in Russian]
5. Koroev A. O. Techenie glaukomy u pacientov, operirovannykh v dva ehtapa po povodu glaukomy i katarakty. [The Course of Glaucoma in Patients Operated in Two Stages for Glaucoma and Cataract] / A. O. Koroev, O. A. Koroev // Mezhdunarodnyjj nauchno-issledovatel'skijj zhurnal [International Research Journal]. - 2018. - No. 5, pp. 99-102 [in Russian]
6. Malishevskaya T. N. Personificirovannyjj podkhod k vedeniju pacientov s glaukomojj prodvinutykh stadijj. Vybor strategicheskikh napravlenijj antiglaukomnojj raboty v Tjumenskojj oblasti [Personalized Approach to the Management of Patients With Advanced Glaucoma. Selection of Strategic Directions of Anti-Glaucoma Work in Tyumen Oblast] / T. N. Malishevskaya, I. G. Dolgova, S. V. Shatskikh // Nacional'nyjj zhurnal glaukoma [National Journal of Glaucoma]. – – №4 , pp. 42-53 [in Russian]
7. Podgornaya N. N. Sovremennye podkhody k diagnostike i lechenija glaukom [Modern Approaches to the Diagnosis and Treatment of Glaucoma] / N. N. Podgornaya, L. V. Sherstneva // Klinicheskaja gerontologija [Clinical Gerontology]. - 2012. - No. 18, pp. 13-18 [in Russian]
8. Solyannikova O. V. Prognozirovanie kompensacii vnutriglaznogo davlenija u bol'nykh pervichnojj otkrytougol'nojj glaukomojj pri konservativnom i khirurgicheskom lechenii [Prediction of Intraocular Pressure Compensation in Patients With Primary Open-Angle Glaucoma With Conservative and Surgical Treatment] / O. V. Solyannikova, E. V. Berdnikova, V. F. Ekgardt // Oftal'mologicheskie vedomosti [Ophthalmological Reports]. - - No. 1, pp. 36-42 [in Russian]
9. Steblyuk A. N. Pervichnaja otkrytougol'naja operirovannaja nekompensirovannaja glaukoma v daleko zashedshejj stadii zabolevanija [Primary Open-Angle Operated Uncompensated Glaucoma in the Advanced Stage of the Disease] / A. N. Steblyuk // Kubanskijj nauchnyjj medicinskijj vestnik [Kuban Scientific Medical Bulletin]. - 2012. - No. 3, pp. 154-161 [in Russian]
10. Mills R.P. Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease / Mills R.P., Budenz D.L., Lee P.P. et al. // American Journal Ophthalmology. – – №141. – P.24-30.