О КРИТЕРИЯХ РИСКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

О КРИТЕРИЯХ РИСКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Научная статья

Кушникова И.П.^1, *, Граудина В.Е.²

¹ ORCID: 0000-0001-9473-9567;

² ORCID: 0000-0003-1373-6394;

^{1, 2} Сургутский государственный университет, Сургут, Россия

* Корреспондирующий автор (kusnikovairina604[at]gmail.com)

Аннотация

Железодефицитные состояния (ЖДС) широко распространены во всех странах мира и знания об этой патологии важны в практике врача любой специальности. В структуре ЖДС на долю железодефицитной анемии (ЖДА) приходится 30%, а примерно 70% составляет латентный дефицит железа (ЛДЖ). Диагноз анемии ставится на основании классических гематологических критериев. Сложности представляет диагностика ЛДЖ, при котором есть нарушения обмена железа в отсутствие критериев анемии. Важно определить группу людей для проведения скрининга ЖДС. Скрининг включает в себя на начальном этапе клиническое обследование с использованием опросника, оценки уровня гемоглобина, эритроцитарных индексов и выделение лиц подозрительных в отношении развития ЖДС. Следующим шагом является определение уровня уровня сывороточного ферритина (СФ).

Ключевые слова: железодефицитные состояния, латентный дефицит железа, диагностика латентного дефицита железа.

RISK CRITERIA FOR IRON DEFICIENCY

Research article

Kushnikova I.P.^1, *, Graudina V.E.²

¹ ORCID: 0000-0001-9473-9567;

² ORCID: 0000-0003-1373-6394;

^{1, 2} Surgut State University, Surgut, Russia

* Corresponding author (kusnikovairina604[at]gmail.com)

Abstract

The condition of iron deficiency is a widespread phenomenon found in all countries of the world and knowing this pathology is important in the practice of a doctor of any specialty. Iron deficiency anemia (IDA) accounts for 30% of such conditions, while latent iron deficiency (LID) accounts for close to 70%.  Anemia is diagnosed on the basis of classical hematological criteria. LID is difficult to diagnose due to the disorders of iron metabolism with the absence of criteria for anemia. It is important to identify a group of people to screen for such conditions. At the initial stage, screening includes a clinical examination using a questionnaire, an assessment of the level of hemoglobin, red blood cell indices, and the identification of persons suspected of developing the conditions under study. The next step is to determine the level of serum ferritin (SF).

Keywords: iron deficiency conditions, latent iron deficiency, diagnosis of latent iron deficiency.

Введение

Дефицит железа – это широко распространенное состояние среди населения во всем мире и, в настоящее время, остается самым значимым дефицитным состоянием, связанным с нарушением питания. Согласно данным ВОЗ, более 3,5 миллиардов жителей планеты имеют ЖДС, а 1,7 миллиарда – страдают ЖДА [1]. В России, по данным за 2019 год, анемия зарегистрирована у 1617,7 тыс. человек, но есть объективные трудности по статистическому учету ЖДА и тем более ЖДС, что делает сложным оценку истинной распространенность этой патологии [2].

В структуре ЖДС на долю ЖДА приходится 30%, а примерно 70% составляет ЛДЖ. Диагностика ЖДА зачастую не представляет сложностей. Пациенты предъявляют жалобы связанные с проявлением клиники сидеропенического синдрома, а в крови определяют классические маркеры сидеропении: снижение уровня гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) в сочетании с уменьшением показателей среднего объема эритроцитов (MCV) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH). Для подтверждения гипотезы дефицита железа необходимо определение дополнительных маркеров, характеризующих обмен железа: уровень сывороточного ферритина, сывороточного железа (СЖ), общую железосвязывающую способность, насыщение трансферрина железом [3].

Актуальной остается проблема выявление ЛДЖ при отсутствии анемии на первичном приеме или диспансеризации в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь населению. Поэтому выделение группы риска по ЛДЖ и проведение скрининга позволит своевременно оценить состояние депо железа в организме, в случае необходимости провести терапию. Цель исследования: определить параметры для выделения группы риска по ЖДС в условиях первичного звена оказания медицинской помощи.

Материалы и методы

В исследование включены 56 человек в возрасте от 18 до 68 лет, среди которых 39 женщины и 17 мужчин. Всем обследуемым оценивали наличие клинических симптомов сидеропении с использованием опросника “Экспресс-диагностика — диагностика дефицита железа”, уровни гемоглобина, эритроцитарных индексов (MCV, МСН), СЖ и СФ [4].

В исследование не включались пациенты с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, острыми инфекциями и беременные.

Полученные данные обработаны при помощи программы Statistica 8.0. Рассчитывали средние значения исследуемых показателей (M±δ), оценивали коэффициент ранговой корреляции Спирмена, непарометрический критерий Манна-Уитни и критерий сопряженности хи-квадрат. Результат считался статистически значимым при р<0,05.

Результаты и обсуждение

За последние 20 лет распространенность ЖДС в России значительно возросла. По данным различных эпидемиологических исследований она достигла 30-40%, а в некоторых регионах (Восточная Сибирь, северные регионы страны, Северный Кавказ) и 50-60%. Сложности диагностики ЛДЖ связаны с неспецифическими клиническими проявлениями и отсутствием настороженности врачей в отношении данного состояния. Кроме того, существуют образовательные пробелы по ЛДЖ, нет четких клинических рекомендаций по выявлению ЛДЖ и маршрутизации пациентов в учреждениях по оказанию первичной медицинской помощи. Данные факты приводят к низкой выявляемости ЛДЖ среди населения и несвоевременной коррекции состояния.

Для врача первичного звена является важным выделение группы риска и далее проведение скринингового обследования для выявления ЛДЖ. Клиническое обследование пациента, доступно для любого специалиста и служит первым этапом, позволяющим выявить клинические симптомы сидеропенического синдрома (слабость, утомляемость, извращение вкуса и обоняния, толерантность к физическим нагрузкам, состояние кожи, волос, ногтей, наличие атрофических изменений слизистых оболочек: стоматита, глоссита, хейлита). Хорошим дополнением на первом этапе обследования пациентов для выявления ЖДС является проведение опроса и использованием опросника «Экспресс-диагностика — диагностика дефицита железа» [2], [4].

Группу данного исследования составили пациенты, обследованные на базе общества с ограниченной ответственностью «Центр семейной медицины» (г. Сургут). Во всех случаях пациенты предъявляли различные общие жалобы, которые могли соответствовать и сидеропеническому синдрому. Данные результатов клинического опроса посредством специального опросника после дальнейшего скринингового лабораторного обследования ретроспективно сопоставили с полученными показателями гематологического статуса пациентов. Было установлено, что женщины достоверно чаще имели клинические признаки дефицита железа в сравнении с мужчинами (р<0,05).

Известно, что на распространенность ЖДА влияет пол, возраст, социально-экономическое положение. Исследование изучаемых показателей по гендерному признаку установило, что у мужчин, несмотря на наличие жалоб, которые могли соответствовать сидеропеническому синдрому (17,6%), в 100 % гематологический статус соответствовал нормальному (таблица 1).

В группе же женщин обратили на себя внимание более низкие эритроцитарные индексы и показатели обмена железа. Из них статистически значимо ниже оказалось содержание СФ у женщин в сравнении с мужчинами.

По отношению ко всей группе исследования (n=56) ЖДС были обнаружены у 21,4 % пациентов, в 100% у женщин. При оценке гематологического статуса только в группе женщин, было установлено, что ЖДС имели 30,8% (таблица 2).

 

Таблица 1 – Гематологический статус амбулаторных пациентов с вероятным сидеропеническим синдромом

Исследуемый критерий (M±δ)	Женщины (n=39)	Мужчины (n=17)
Симптомы соответствующие сидеропении, %	48,7*	17,6
Уровень Нв, г/л	128,9±10,9	148,6±9,9
MCV, фл	86,1±5,2	91,0±3,4
МСН, пг	27,6±1,8	29,2±0,9
Сывороточный ферритин, мкг/л	28,9±16,8*	77,2±20,7
Сывороточное железо, мкмоль/л	16,5±3,0	18,5±3,3

Примечание: * достоверность различий р<0,05  

Таблица 2 – Гематологический статус женщин, обратившихся на амбулаторный прием с общими жалобами плохого самочувствия

Исследуемый критерий (M±δ)	Норма (n=27)	ЖДС (n=12)
Симптомы соответствующие сидеропении, %	25,9	100*
Уровень Нв, г/л	133,7±6,7	118,2±10,8
MCV, фл	88,0±2,9	81,7±6,4
МСН, пг	28,1±1,5	26,4±2,0
Сывороточный ферритин, мкг/л	35,7±15,4	13,6±6,9*
Сывороточное железо, мкмоль/л	17,7±2,2	13,8±2,6

Примечание: * достоверность различий р<0,05  

Встречаемость ЖДА среди женщин во всех странах, в том числе и в России, выше в 2-2,5 раза по сравнению с мужчинами. Одним из важных факторов является наличие регулярных кровопотерь у женщин репродуктивного возраста, период беременности и кормления [1], [5]. В нашем исследовании анемия была выявлена достоверно чаще у женщин репродуктивного возраста (18-45 лет) в сравнении с мужчинами любого возраста и женщинами старше 45 лет.

Распространенность анемии в группе женщин в целом (n=39) составила 12,8% (n=5), что соответствует данным ВОЗ в развитых странах: ЖДА среди женщин составляет в среднем 11%. Во всех случаях этиология анемии была подтверждена лабораторными данными (снижение эритроцитарных индексов MCV, МСН, уровня СЖ и СФ). Все выше изложенное позволяет отнести данную категорию лиц к группе риска по ЖДС.

Отдельно нужно отметить эффективность использования опросника «Экспресс-диагностика — диагностика дефицита железа» [4]. В случае подтвержденной лабораторно анемии и ЛДЖ симптоматика сидеропении посредством опросника была диагностирована в 100% случаев в сравнении с женщинами, у которых не было диагностировано ЖДС (таблица 2).

Лабораторные параметры для определения дефицита железа, согласно рекомендациям ВОЗ является исследование СФ, СЖ, ОЖСС и НЖСС. Снижение уровня СФ свидетельствует об истощении запасов железа даже при нормальных показателях гемоглобина и СЖ [6]. Большая диагностическая значимость количества СФ в крови в сравнении с СЖ связана с этапностью развития ЖДС и отсутствие на начальных этапах снижения количества сывороточного железа в крови. В первую очередь уменьшение уровня СФ сопровождается повышением количества СЖ в крови и нормальным уровнем гемоглобина. В последующем запасы железа в организме уменьшаются еще больше и это характеризуется снижение уровня СФ и СЖ, но с сохранением достаточного количества гемоглобина. И только при усугублении дальнейшего дефицита и истощения депо железа происходит снижение уровня гемоглобина и развивается железодефицитная анемия [3], [7].

Согласно критериям ВОЗ (WHO/UNICEF/UNU) ЖДС констатируют при уровне СФ менее 15 мкг/л у взрослых при отсутствии инфекции и воспаления [6]. В данном исследовании ЛДЖ был выявлен у 17,9% и отсутствовал среди мужчин (р<0,001) если рассчитывать процент лиц с ЛДЖ исходя из уровня СФ менее 15 мкг/л при нормальной концентрации гемоглобина в крови.

Однако многие исследователи считают, что уровень ферритина, при котором уже есть дефицит запасов железа в организме следует считать менее 20 мкг/л, так как уже в этом случае с высокой специфичностью и достоверностью можно говорить об истощении запаса железа в организме [3], [8]. Особенно это оправдано в отношении женщин репродуктивного возраста и планирующих беременность. Тогда, при нижней границе нормы концентрации СФ 20 мкг/л, частота ЛДЖ в данном исследовании возрастает среди женщин до 33,3%. Таким образом, распространенность ЛДЖ в группе женщин (n=39) составила 17,9% (n=7), а среди лиц с ЖДС (n=12) — 58,3% (таблица 3).

Также необходимо учитывать факт, что при наличии воспаления концентрации ферритина не коррелирует с запасом железа в организме. И у некоторых категорий населения для диагностики ЖДС пороговые значения СФ для констатации ЛДЖ будут гораздо выше — более 70 мкг/л у взрослых. В случае подозрения на воспаление или инфекцию у некоторых групп пациентов необходимо определять концентрацию С-реактивного белка или альфа-1 кислого гликопротеина [6].

Исследование эритроцитарных индексов у пациентов с ЖДС показало, что имеется достоверная корреляция между MCV, МСН и уровнем СФ (р<0,001). Таким образом, даже при нормальном уровне гемоглобина у пациентов с ЛЖД отмечается тенденция к гипохромии и микроцитозу. В исследовании мы оценили, какие значения показателей эритроцитарных индексов позволят выделить пациента в группу риска по ЛДЖ и провести скрининг. Среди лиц, имеющих ЛДЖ достоверно чаще определяли значения МСН 28 пг и менее, а MCV 83 фл и менее.

Заключение

Проведение скрининга для выявления ЛДЖ необходимо проводить в несколько этапов. В первую очередь, это клиническая оценка симптомом сидеропении особенно среди женщин в возрасте 18-45 лет с использованием опросника “Экспресс-диагностика — диагностика дефицита железа”. При подозрении на наличие железодефицита следующий этап диагностики — это оценка уровня гемоглобина и эритроцитарных индексов, что позволит выявить анемию, а также выделить группу лиц, имеющих высокую вероятность ЛДЖ при нормальном уровне гемоглобина для проведения скрининга.

В группу скрининга необходимо определить людей, имеющих клинические проявления дефицита железа в сочетании со следующими показателями: МСН ≤28 пг, MCV≤83 фл. В качестве интегрального показателя обмена железа целесообразно оценить уровень СФ.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Румянцев А.Г. Распространенность железодефицитных состояний и факторы на неё влияющие / А.Г. Румянцев, И.Н. Захарова, В.М. Чернов и др. //Медицинский совет. – 2015. – №5. – С.62 – 66.
2. Драпкина О.М. Резолюция экспертного совета «Актуальные вопросы железодефицита в Российской Федерации / О.М. Драпкина, А.И. Мартынов, А.П. Байда и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2020. –№19(5). – С. 236-241.
3. Смирнова Л.А. Дефицит железа: биология, критерии диагноза, эффективность терапии / Л.А. Смирнова // Медицинские новости. – 2013. – №5. – С.16-20.
4. Кочнева Е.В. Железодефицитные состояния и их экспресс-диагностика в повседневной клинической практике /Е.В. Кочнева, М.В. Кралевска // Вопросы диетологии. – 2017. №7(2). – С.58-63.
5. Ховасова Н.О. Железодефицитная анемия и латентный дефицит железа в практике врача-терапевта: диагностика и лечение / Н. О. Ховасова, Е. Д. Ларюшкина // Амбулаторный приём. – 2015. – Т.1 – №1. – С. 6-9.
6. World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations [Electronic resource]. - Geneva: World Health Organization, 2020. – 82 р. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240000124 (accessed 10.04.2021).
7. Хабаров С.В. Современная тактика лабораторной диагностики нарушений обмена железа во время беременности / С.В. Хабаров, О.В. Денисова // Медицинский алфавит. – 2019. – Т.1. – №4. – С. 49-53.
8. Бурлев В.А. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у гинекологических больных (клинический протокол) / В.А. Бурлев, Е.Н. Коноводова, Т.А. Фёдорова и др. – М.: РОАГ, ФГБУ НЦАГиП им. Акад. В.И. Кулакова, 2014. – 26 с.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Rumjancev A.G. Rasprostranennost' zhelezodeficitnyh sostojanij i faktory na nejo vlijajushhie [The prevalence of iron deficiency states and factors affecting it] / A.G. Rumjancev, I.N. Zaharova, V.M. Chernov et al. // Medicinskij sovet [Medical advice]. – 2015. – №5. – Р.62 – 66. [in Russian]
2. Drapkina O.M. Rezoljucija jekspertnogo soveta «Aktual'nye voprosy zhelezodeficita v Rossijskoj Federacii [Resolution of the Expert Council "Topical Issues of Iron Deficiency in the Russian Federation] / O.M. Drapkina, A.I. Martynov, A.P. Bajda et al. // Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention]. – 2020. –№19 (5). – Р.236-241. [in Russian]
3. Smirnova L.A. Deficit zheleza:biologija, kriterii diagnoza, jeffektivnost' terapii [Iron Deficiency: biology, diagnostic criteria and efficiency of treatment] / L.A. Smirnova // Medicinskie novosti [Medical news]. – 2013. – №5. – Р.16-20. [in Russian]
4. Kochneva E.V. Zhelezodeficitnye sostojanija i ih jekspress-diagnostika v povsednevnoj klinicheskoj praktike [Iron deficiency conditions and their express diagnostics in routine clinical practice] / Kochneva E.V, Kralevska M.V.// Voprosy dietologii [Nutrition]. – 2017. №7 (2). – Р.58-63. [in Russian]
5. Hovasova N.O. Zhelezodeficitnaja anemija i latentnyj deficit zheleza v praktike vracha-terapevta: diagnostika i lechenie [Iron deficiency anemia and latent iron deficiency in the practice of a therapist: diagnosis and treatment] / N. O. Hovasova, E. D. Larjushkina // Ambulatornyj prijom [Outpatient appointment]. – 2015. –Vol.1 (1). – P. 6-9. [in Russian]
6. World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations [Electronic resource]. - Geneva: World Health Organization, 2020. – 82 р. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240000124 (accessed: 10.04.2021)
7. Habarov S.V. Sovremennaja taktika laboratornoj diagnostiki narushenij obmena zheleza vo vremja beremennosti [Modern tactics laboratory diagnosis of disorders of iron metabolism during pregnancy] / S.V. Habarov, O.V. Denisova // Medicinskij alfavit [Medical alphabet]. – 2019. – Vol.1 (4). – P. 49-53. [in Russian]
8. Burlev V.A. Diagnostika i lechenie zhelezodeficitnyh sostojanij u ginekologicheskih bol'nyh (klinicheskij protokol) [Diagnosis and treatment of iron deficiency states in gynecological patients (clinical protocol)] / V.A. Burlev, E.N. Konovodova, T.A. Fjodorova et al. M.: ROAG, FGBU NCAGiP im. Akad. V.I. Kulakova, 2014. – 26 р. [in Russian]