УЗЛОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Будник А.Ф.¹, Мусукаева А.Б.², Маслюков П.М.³, Кертиев Б.Х.⁴, Чудопал С.М.⁵

¹к.м.н., ФГБОУ ВПО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, ²ФГБОУ ВПО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, ³д.м.н., профессор, ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет, ⁴ГБУЗ «Онкологический диспансер», ⁵к.м.н., доцент, ФГБОУ ВПО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова

УЗЛОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Аннотация

Изучен 241 случай биопсий щитовидной железы. Возраст больных от 18 до 76 лет. Соотношение мужчин и женщин 1х13. Из неопухолевых заболеваний большую часть составил зоб. Среди опухолей отмечается преобладание фолликулярной аденомы. Злокачественные опухоли в подавляющем большинстве представлены папиллярной карциномой. Морфологически не был подтвержден клинический диагноз фолликулярной аденомы, что составило 14,5% от исследованного материала, а гипердиагностика рака щитовидной железы имела место в 2 случаях (0,8%). Тиреоидит не был распознан на клиническом этапе в 5 случаях, что составило 50% от воспалительных поражений органа на нашем материале. Рак диагностирован морфологически у 9 больных (3,7%) и фолликулярная аденома у 14 больных (5,8%). Причины клинико-морфологических расхождений в основном объективные.

Ключевые слова: щитовидная железа, зоб, аденома, рак, опухоли, эндокринная система.

Budnik A.F.¹, Musukaeva A.B.², Masliukov P.M.³, Kertiev B.H.⁴, Chudopal S.M.⁵

¹MD, FSBEI of Higher Education Kabardino-Balkarian State University named after N.M. Berbekov, ² Kabardino-Balkaria State University named after N.M. Berbekov, ³MD, Professor, Yaroslavl State Medical University, ⁴Budgetary Public Health Facility “Oncology Centre”, ⁵MD, Associate Professor, Kabardino-Balkaria State University named after N.M. Berbekov

NODULAR LESION OF THYROID GLAND, CLINICAL AND MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS

Abstract

We have studied 241 cases of thyroid biopsies. The age of the patients varied from 18 to 76 years. The ratio of men and women is 1x13. The majority of non-tumour diseases were made up of goiter. As for tumours, follicular adenoma predominated. Malignant tumours were mostly represented by papillary carcinoma. Morphologically, we have not confirmed the clinical diagnosis of follicular adenoma, which comprised 14.5% of the examined material, while the over-diagnosis of thyroid cancer took place in 2 cases (0.8%). Thyroiditis was not recognized at the clinical stage in 5 cases, which comprised 50% of the inflammatory lesions of the organ based on our material. Cancer was diagnosed morphologically in case of 9 patients (3.7%). 14 patients were diagnosed with follicular adenoma (5.8%). The causes of clinical and morphological discrepancies are mostly objective.

Keywords: thyroid, goiter, adenoma, cancer, tumours, endocrine system.

Заболеваемость населения тиреоидной патологией является следствием взаимодействия множества искусственных и естественных факторов, окружающих человека, что можно определить как биогеоценоз - совокупность климато-географических, экономических, медико-санитарных комплексов [5,6,10].

В последние десятилетия структура тиреоидной патологии претерпела значительные изменения во всех промышленно-развитых странах. Факторы агрессии (экологические яды, радиация, дефекты питания, образ жизни, социальный стресс) приводят к нарушению обмена веществ, образованию аутотоксинов, развитию аутоинтоксикации, что клинически проявляется ростом тиреоидной патологии. Захохов Р.М. и соавт. при изучении тиреоидной патологии у лиц, проживающих в Кабардино-Балкарской республике, сообщают об увеличении тиреоидной патологии за последние десятилетия [1,2,4]. Кроме того, значительные изменения претерпела структура различных форм зобной трансформации, проявляющаяся в увеличении доли рака ЩЖ и аутоиммунных тиреоидитов [3,7,8,9]. Также в их работах сообщается об учащении АИТ, нуждающегося в оперативном лечении, а также некоторое увеличение соотношения злокачественных и доброкачественных новообразований в пользу первых. В то же время в серии экспериментальных и морфологических работ было убедительно доказано, что в доброкачественных узлах отсутствует возможность малигнизации, они только являются фоном, на котором возникает опухолевый очаг [6].

В ряде работ анализируется распределение морфологических форм зобной трансформации по природным зонам, в которых прослеживается закономерность, заключающаяся в возрастании случаев ДТЗ и уменьшении остальных форм зобной трансформации с переходом от равнинной климато-географической зоны к горной [3,4].

Острота проблемы зобной трансформации в нашем регионе подчеркивается увеличением доли лиц работоспособного возраста среди оперированных, что делает данную проблему не только медицинской, но социально-экономической.

Цель исследования: провести анализ биопсийного материала для исследования возрастных и половых особенностей опухолей щитовидной железы в КБР и их связи с другими заболеваниями органа. Сопоставить результаты дооперационной и морфологической диагностики для разработки методов улучшения хирургической помощи больным с данной патологией.

Материал и методы. Проведен анализ операционно-биопсийного материала ГКУЗ «Патологоанатомическое бюро» МЗ КБР за один год. Во всех случаях проанализированы макроскопическое описание объектов и гистологические заключения. Все гистологические препараты изготавливались по стандартной методике, окрашены гематоксилином и эозином, исследованы с помощью световой микроскопии.

Результаты и их обсуждение. Общее количество случаев за год составило 241. Распределение материала по половому признаку следующее: 17 мужчин и 224 женщины. Возраст больных от 18 до 76 лет.

По результатам исследования были выделены следующие группы патологических процессов: зоб (116 случаев – 48%), тиреоидит (10 случаев - 4%), доброкачественные опухоли (66 случаев – 27,4%), злокачественные опухоли (15 случаев  - 6,2%), сочетанные поражения (34 случая – 14,1%).

Струма диагностирована в 11 случаях у мужчин и в 105 случаев у  женщин, преобладающая форма – диффузно-коллоидный зоб.

Воспалительные заболевания щитовидной железы были представлены аутоиммунным тиреоидитом Хасимото (9 наблюдений) и тиреоидитом Риделя (1 случай), все больные – женщины, средний возраст 55,8±7,6 лет.

Доброкачественные опухоли щитовидной железы представлены фолликулярной аденомой, на нашем материале их 66. У мужчин этот диагноз встречается в 4 случаях, средний возраст больных 64,5±7,7 лет; у женщин 62 случая заболевания, средний возраст 49,3±14,1 лет. Возраст пациенток от 18 до 76 лет, больше всего случаев пришлось на 40-60 лет (33 случая – 53, 2%). Соотношение мужчин и женщин составило 1х15,5. В отличие от мужчин фолликулярная аденома у женщин встречалась в более молодом возрасте.

Во всех представленных случаях имелся один или несколько инкапсулированных узлов  размерами от 1 до 5 см, окружающая ткань нормофолликулярного строения. В большинстве случаев в опухоли имелись выраженные в разной степени циркуляторные расстройства, в отдельных случаях отмечалось  формирование кистовидной полости. В  двух из исследованных биоптатов в прилежащей клетчатке обнаружена паращитовидная железа нормального строения.

Злокачественные опухоли среди всех заболеваний щитовидной железы за год составили 6,2% (15 случаев). У мужчин это один случай папиллярного рака, возраст 45 лет, метастазов нет. У женщин злокачественных опухолей щитовидной железы обнаружено 14. Среди них преобладающей формой является папиллярный рак – 13 пациенток от 51 до 72. Средний возраст больных в этой группе 60,5±7,7 лет. В четырех наблюдениях имелась инвазия в капсулу железы, в двух из них также определялось прорастание опухоли в окружающую паренхиму органа и множественные метастазы в удаленных лимфоузлах. В одном случае из исследованных узлы папиллярного рака были обнаружены в обеих долях щитовидной железы – у женщины 53 лет. Кроме того, из злокачественных опухолей у женщин был обнаружены фолликулярный рак – это случай рецидива опухоли у женщины 53 лет.

Сочетанные поражения щитовидной железы на нашем материале представлены следующими вариантами:

• 17 случаев (7,1% от общего числа наблюдений) фолликулярной аденомы на фоне диффузного коллоидного зоба. 1 наблюдение – мужчина 55 лет, остальные – женщины от 22 до 71 года (средний возраст 43,2±13 лет).
• 9 случаев (3,7% от общего числа наблюдений) фолликулярной аденомы на фоне диффузного токсического зоба. Все наблюдения женщины от 33 до 72 лет (средний возраст 52,1±11 лет).
• 4 случая (1,7% от общего числа наблюдений) карциномы на фоне полинодулярного зоба. Это женщины от 37 до 64 лет.
• 2 случая (0,8% от общего числа наблюдений) сочетания фолликулярной аденомы и рака у женщин 49 и 63 лет. У женщины 49 лет с клиническим диагнозом «аденоматоз щитовидной железы» при морфологическом исследовании обнаружена крупная фолликулярная аденома и мелкие (0,5-1 см в диаметре) папиллярные карциномы с инвазией в паренхиму и капсулу железы. У женщины 63 лет папиллярная карцинома с инвазией в паренхиму железы, прорастания капсулы органа нет, фолликулярная аденома, на остальном протяжении картина полинодулярного макро-, микрофолликулярного коллоидного зоба. В прилежащей ткани аденома паращитовидной железы.
• 2 случая (0,8% от общего числа наблюдений) опухоли на фоне тиреоидита Хасимото. У женщины 48 лет фолликулярная аденома и у женщины 54 лет папиллярная карцинома с прорастанием капсулы железы и прилежащей клетчатке. Метастазов в удаленных лимфоузлах нет.

Таким образом, отчетливо прослеживается преобладание заболеваний щитовидной железы среди женщин, на нашем материале соотношение мужчин и женщин составило 1х13. Среди неопухолевых заболеваний большую часть составил зоб, что вполне прогнозируемо, так как Кабардино-Балкарская республика относится к эндемическим регионам. Опухоли все эпителиальной природы. Среди них отмечается значительное преобладание доброкачественных, а именно фолликулярной аденомы. Из всех аденом, нами изученных, 71,1% развился на фоне неизмененной железы, 18,1% на фоне полинодулярного зоба, 9,7% на фоне тиреотоксического зоба и 1,1% на фоне тиреоидита Хасимото. Злокачественные опухоли в подавляющем большинстве представлена папиллярной карциномой, в 75% случаев фон для её развития не обнаружен, в 20% случаев им послужил полинодулярный зоб, 10% случаев, это сочетание фолликулярной аденомы и рака, которое может свидетельствовать о малигнизации одной из аденом и 5% - тиреоидит Хасимото.

Имелось 37 случаев расхождения диагнозов, в которых после морфологического исследования выставлен диагноз «Полинодулярный зоб». При этом в клиническом диагнозе практически во всех наблюдениях была аденома или цистоаденома. Наличие выраженных циркуляторных расстройств с формированием кистоподобных полостей создавало объективные трудности в клинической верификации процессов. В двух наблюдениях имелось предположение о наличии злокачественной опухоли, которое не нашло морфологического подтверждения. В двух случаях при клиническом диагнозе «тиреоидит Хашимото» имелось гистологическое заключение «диффузный токсический зоб». И в одном случае, у мужчины 57 лет, с клиническим диагнозом «Рак лёгкого» узел в надключичной области был расценен, как метастатический очаг, диагноз морфологический – аберрантный зоб. Таким образом, гипердиагностика аденомы на клиническом этапе имела место в 35 случаях, что составило 14,5% от исследованного материала, а гипердиагностика рака щитовидной железы в 2 случаях (0,8%).

Фолликулярная аденома явилась морфологической находкой в 14 случаях, в клинике при этом был диагностирован узловой зоб, дифференциальная диагностика этих процессов очень затруднительна, тем более, что в некоторых исследованиях аденомы были множественными, а в некоторых полинодулярный зоб нашел морфологическое подтверждение наряду с аденомой.

На нашем материале злокачественные опухоли были впервые выявлены после морфологического исследования у 9 больных (3,7% от всех исследованных случаев), все они представлены папиллярным раком. Шесть из этих наблюдений доставлены на исследование с диагнозом «аденома щитовидной железы», два с диагнозом «полинодулярный зоб» и в одном случае, у женщины 72 лет, была заподозрена дерматофибросаркома шеи, которая оказалась метастазом рака щитовидной железы.

Воспалительные заболевания клинически не распознаны пяти случаях, четыре из них – это тиреоидит Хашимото и один тиреоидит Риделя. Дооперационный диагноз в трех наблюдениях был «Фолликулярная аденома», в одном «Полинодулярный зоб» и в случае с тиреоидитом Риделя «Карцинома».

Дооперационная диагностика опухолей щитовидной железы в КБР соотносится с имеющимися литературными данными, но требует внимания. Необходимо отметить, что в основном расхождения диагнозов связаны с объективными причинами: мультинодулярный рост опухоли; наличие в большинстве случаев расхождения сочетанной патологии органа; наличие вторичных циркуляторных изменений в опухолевых узлах. Интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование позволили бы более точно ставить диагноз и определять объём и характер оперативных вмешательств. Распространенность клинически значимых поражений щитовидной железы во всех возрастных группах и возможность малигнизации её доброкачественных поражений должны послужить поводом для диспансерного наблюдения и активного внедрения мер профилактики через средства массовой информации.

Список литературы / References

1. Бронштейн М.И. Критерии цитологической диагностики различных заболеваний щитовидной железы / М.И. Бронштейн // Новости клинической цитологии России. – – Т. 2. – №3-4. – С. 112-116.
2. Будник А.Ф. Опухоли щитовидной железы в Кабардино-Балкарской республике / А.Ф. Будник, А.Б. Мусукаева, Е.М. Пшукова, Р.М. Захохов // Якутский медицинский журнал. – 2015. – Т. 2. – № 50. – С. 36-38.
3. Захохов Р.М. Эпидемиология и лечение зобной трансформации в Кабардино-Балкарской республике / Р.М. Захохов, Б.Х. Кертиев // Вестник КБНЦ РАН. – 2011. – №6 (44). – С. 41-44.
4. Захохов Р.М. Эпидемиология болезни Грейвса и особенности хирургического лечения / Р.М. Захохов, Л.А. Бугова // Вестник КБНЦ РАН. – 2013. –  №1 (51). – С. 179-184.
5. Кубанов С.И. Хирургическое лечение узлового зоба / Кубанов С.И., Ю.Ю. Пыхтин, В.Н. Демьянова, Ю.В. Евтенко // Фундаментальные исследования в биологии и медицине. Сборник научных трудов. – 2009. – Выпуск 7. – С. 70-71.
6. Кузнецов Н.С. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема оперативного вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы / Н.С. Кузнецов // В кн. Лечение и профилактика эутиреоидного зоба. – М: Медицина, 1997. – С. 32-39.
7. Курмачева Н.А. Аутоиммунный тиреоидит у детей: особенности клинического течения, современные принципы диагностики и лечения / Н.А. Курмачева // РМЖ. – – Т.8. – №1. – С. 16-18.
8. Николаева Т.В. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата, полученного под ультразвуковым контролем - эффективный метод диагностики рака щитовидной железы / Т.В. Николаева, Н.А. Смоленская, С.М. Рафеенко и др. // Современные диагностические технологии в медицине. Мат-лы Республиканской конференции. Минск. – – С.74-75.
9. Усовик О.А. Лечебно-диагностическая тактика у больных с непальпируемыми опухолями щитовидной железы / О.А. Усовик // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т. 20. – №2 (прил.1). – С. 25-26.
10. Khurana K.K. The role of fine-needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules in children, adolescents, and young adult: a multi-institutional study / K.K. Khurana, E. Labrador, R. Izguierdo et.al. // Thyroid. – – Vol.9. – N.4. – P. 383-389.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Bronstein M.I. Kriterii citologicheskoj diagnostiki razlichnyh zabolevanij shhitovidnoj zhelezy [Criteria of cytological diagnosis of various thyroid diseases] / M.I. Bronshtein // Novosti klinicheskoj citologii Rossii [News of clinical cytology in Russia]. - 1998. - T. 2. - № 3-4. - P. 112-116.
2. Budnik A.F. Opuholi shhitovidnoj zhelezy v Kabardino-Balkarskoj respublike [Thyroid gland tumors in the Kabardino-Balkaria Republic] / А.Ф. Budnik, A.B. Musukaeva, E.M. Pshukova, R.M. Zakhokhov // Jakutskij medicinskij zhurnal [The Yakutsk Medical Journal]. - 2015. - T. 2. - No. 50. - P. 36-38.
3. Zakhohov R.M. Jepidemiologija i lechenie zobnoj transformacii v Kabardino-Balkarskoj respublike [Epidemiology and treatment of goitre transformation in the Kabardino-Balkaria Republic] / R.M. Zakhokhov, B.Kh. Kertiev // Vestnik KBNC RAN [Bulletin of the KBSC of the Russian Academy of Sciences]. - 2011. - No. 6 (44). - P. 41-44.
4. Zakhohov R.M. Jepidemiologija bolezni Grejvsa i osobennosti hirurgicheskogo lechenija [Epidemiology of Graves' disease and features of surgical treatment ] / R.M. Zakhohov, L.A. Bugova // Vestnik KBNC RAN [Bulletin of the KBSC of RAS]. - 2013. - No. 1 (51). - P. 179-184.
5. Kubanov S.I. Hirurgicheskoe lechenie uzlovogo zoba [Surgical treatment of nodular goiter] / Kubanov S.I/, Yu.Yu. Pykhtin, V.N. Demyanova, Yu.V. Evtenko // Fundamental'nye issledovanija v biologii i medicine. Sbornik nauchnyh trudov [Fundamental research in biology and medicine. Collection of scientific papers]. - 2009. - Issue 7. - P. 70-71.
6. Kuznetsov N.S. Optimal'nyj diagnosticheskij kompleks v vybore ob#ema operativnogo vmeshatel'stva pri uzlovyh jeutireoidnyh obrazovanijah shhitovidnoj zhelezy [Optimal diagnostic complex in the choice of the volume of surgical intervention in nodular euthyroid formations of the thyroid gland] / N.S. Kuznetsov / V kn. Lechenie i profilaktika jeutireoidnogo zoba [In the book. Treatment and prevention of euthyroid goiter]. - M: Medicine, 1997. - P. 32-39.
7. Kurmacheva N.A. Autoimmunnyj tireoidit u detej: osobennosti klinicheskogo techenija, sovremennye principy diagnostiki i lechenija [Autoimmune thyroiditis in children: features of the clinical course, modern principles of diagnosis and treatment ] / N.А. Kurmachev // RMZh [breast cancer]. - 2000. - T.8. - №1. - P. 16-18.
8. Nikolaeva Т.V. Tonkoigol'naja aspiracionnaja biopsija shhitovidnoj zhelezy i citologicheskoe issledovanie punktata, poluchennogo pod ul'trazvukovym kontrolem - jeffektivnyj metod diagnostiki raka shhitovidnoj zhelezy [Fine needle aspiration biopsy of thyroid gland and cytological examination of punctate obtained under ultrasound control is an effective method for diagnosing thyroid cancer] / Т. V. Nikolaeva, N.A. Smolenskaya, S.M. Rafeenko et al. // Sovremennye diagnosticheskie tehnologii v medicine. Mat-ly Respublikanskoj konferencii [Modern diagnostic technologies in medicine. Materials of the Republican Conference]. Minsk. - 2000. - P.74-75.
9. Usovik O.A. Lechebno-diagnosticheskaja taktika u bol'nyh s nepal'piruemymi opuholjami shhitovidnoj zhelezy [Treatment-diagnostic tactics in patients with non-palpable tumors of the thyroid gland] / O.A. Usovik // Vestnik RONC im. N.N. Blohina RAMN [Bulletin of the RCRC named after. N.N. Blokhin RAMS]. - 2009. - T. 20. - No. 2 (app.1). - P. 25-26.
10. Khurana K.K. The role of fine-needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules in children, adolescents, and young adult: a multi-institutional study / K.K. Khurana, E. Labrador, R. Izguierdo et.al.  // Thyroid. – – Vol.9. – N.4. – P. 383-389.