НАЖБП КАК МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА С ВЫСОКИМ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ

Лю К.М.¹, Хлынова О.В.²

¹Аспирант, Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера, ²Доктор медицинских наук, профессор, Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

НАЖБП КАК МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА С ВЫСОКИМ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ

Аннотация

В статье приводятся результаты исследования состояния сердечно-сосудистой системы у больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Показана высокая распространенность сердечно-сосудистых факторов риска среди лиц с НАЖБП, ведущими из которых были дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, недостаточная физическая активность. Согласно шкале PROCAM, у 26% пациентов риск острой коронарной болезни сердца в 10-ти летний срок составил 65%, у 55% вероятность фатального исхода по причине сердечно-сосудистых заболеваний (SCORE) также была высокой. Изучены хронобиологические показатели сердечно-сосудистой системы у пациентов.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, кардиоваскулярные риски, хронофармакологический подход.

Liu K.M.¹, Khlynova O.V.²

¹Postgraduate student, Perm State Medical University named after E.A. Wagner, ²MD, Professor, Perm State Medical University named after E.A. Wagner

NAFLD AS A MODEL OF A PATIENT WITH HIGH CARDIOVASCULAR RISK

Abstract

The article presents the results of the study of the state of the cardiovascular system of patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). It shown the high prevalence of cardiovascular risk factors among persons with NAFLD, leading from which were dyslipidemia, arterial hypertension, overweight, and insufficient physical activity. According to the PROCAM scale, in 26% of patients the risk of acute coronary heart disease in 10 years was 65%, in 55% the likelihood of fatal outcome due to cardiovascular disease (SCORE scale) was also high. It studied chronobiological indicators of the cardiovascular system in patients.

Keywords: Non-alcoholic fatty liver disease, cardiovascular risks, chronopharmacological approach.

Введение. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) широко распространена в популяции, вместе с тем данная патология является достаточно новой нозологической формой. В силу своей распространённости НАЖБП приобрела статус «неинфекционной эпидемии» [9].

Накопленные данные свидетельствуют и о том, что у больных с НАЖБП часто наблюдаются нарушение сна, включая ночное апное, хронические воспалительные заболевания, нарушения функционирования эндокринной системы, проявляющиеся  изменением секреции лептина, резистина и адипокинетина. В том числе, выше обозначенные нарушения способствуют усугублению и прогрессированию НАЖБП [6, 12].

Важным является и тот факт, что НАЖБП ведет к развитию сердечно- сосудистых заболеваний [7, 3]. Риск возникновения осложнений возрастает в том случае, если НАЖБП сочетается с артериальной гипертензией (АГ). Неоспоримым является существенная распространенность и значимость АГ у населения [16]. Отметим, что сведения об особенностях хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы у лиц с НАЖБП имеют фрагментарный характер.

Изучение НАЖБП как фактора риска сердечно-сосудистых катастроф в настоящее время является актуальной задачей.

Цель исследования: изучить особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с НАЖБП и выделить у них модифицируемые и немодифицируемые факторы кардиоваскулярного риска.

Материалы и методы. В соответствии с целью исследования при включении пациентов в группы наблюдений были учтены следующие критерии: возраст пациентов от 18 до 60 лет; алиментарно-конституциональный тип ожирения; отсутствие клинически значимых нарушений ритма сердца (НРС). Критериями исключения из исследования являлись: заболевания печени иного генеза, хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда (ОИМ), тяжелые нарушения ритма и проводимости, беременность.

В ходе исследования было обследовано 15 пациентов с НАЖБП. Средний возраст пациентов составил 35,2 ±7,1 лет. Им проводили общеклиническое обследование пациентов, включающее сбор анамнеза, уточнение факта наследственной отягощенности; определяли количество висцерального жира  (прибор Body Composition Monitor BF 508, OMRON HEALTHCARE Co, LTD [2]); биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости (аппарат - стационарный ультразвуковой сканер Medison, Medison CO, LTD); суточное мониторирование артериального давления (комплекс для проведения суточного мониторирования ЭКГ и АД «Холтеровский анализ – Астрокард», ЗАО «Медитек» [11], а также эхокардиографическое исследование сердца (аппарат Vivid 7, General Electric). Оценивали кардиоваскулярные риски по стандартным шкалам SCORE, PROCAMP.

Обработка данных проводилась стандартными статистическими методами в программе Statistica 6.0. Для проверки распределения использовали критерий Шапиро-Уилка, который показал, что большинство изучаемых признаков имеют нормальное распределение. Далее мы использовали  параметрические и  статистические методы. Статистические межгрупповые различия фиксировали с помощью t-критерия Стьюдента, при критическом уровне значимости (р) равным 0,05.

Результаты и их обсуждение.

В ходе исследования были выявлены немодифицируемые и модифицируемые факторы кардиоваскулярного риска у обследуемых пациентов приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Факторы кардиоваскулярного риска у пациентов с НАЖБП

Факторы риска	Частота встречаемости (количество человек/%)
I. Немодифицируемые
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии	11/73
Отягощенная наследственность по ожирению	10/66
II. Модифицируемые
Артериальная гипертензия	12/80
Общий холестерин в крови (более 5,0 ммоль/л)	10/66
Липопротеинов низкой плотности (более 3,0 ммоль/л)	8/53
Триглицериды (более 1,7 ммоль/л)	10/66
Липопротеиды высокой плотности (для мужчин менее 1,0 ммоль/л, для женщин менее 1,2 ммоль/л)	10/66
С-реактивный белок (более3 мг/л)	10/66
Сахарный диабет	5/33
Избыточная масса тела	80/12
Объём талии у женщин более 93 см	10/66
Объём бёдер у мужчин более100- см	10/66
Объём бёдер у женщин более115 см	4/34
Курение	9/66
Недостаточная физическая активность	12/80
Избыточное потребление алкоголя	9/66

 

Отметим, что 73% пациентов с НАЖБП имели наследственную отягощённость по сердечно-сосудистой патологии, а 60% - по ожирению.

Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы были выявлены у 11 человек (73%). Это были боли за грудиной, сердцебиения и одышка при физической нагрузке. У пациентов с НАЖБП в 80% случаях (12 чел.) диагностировалась артериальная гипертензия. В большинстве случаев (80% / 12 чел.) пациенты с НАЖБП имели избыточную массу тела, страдали никотиновой зависимостью 9 человек (60%), избыточно употребляли алкоголь -  9 человек (60%), а также вели малоподвижный образ жизни 12 человек из 15. Отметим, что в 33% (5 чел.) случаев НАЖБП сочеталась с сахарным диабетом. Полученные нами данные соотносятся с результатами других исследований, показывающих прямую взаимосвязь развития НАЖБП с ожирением и другими метаболическими нарушениями, как метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия.

У 27% пациентов с НАЖБП (4 чел.)  имели место жалобы на изжогу, у 6 человек (40%) - на отрыжку. По данным ЭФГДС признаков поражения пищевода в группе наблюдения не было. Однако у 53% (8 чел.) были обнаружены хронические гастриты и гастродуодениты.

В соответствии со стандартными методиками, нами были рассчитаны кардиоваскулярные риски у лиц с НАЖБП [5]. Учитывая, что существуют различные модели для расчёта популяционного риска, нами были выбраны две, основанные на многофакторном анализе. Так, согласно рекомендациям общества по атеросклерозу нами была выбрана модель PROCAM, с помощью которой возможно выявить доклиническую стадию атеросклероза и суммарный риск острых эпизодов коронарной патологии на 10 лет. Было выявлено, что согласно шкале PROCAM, у 4 человек из группы риск острой коронарной болезни сердца в 10-ти летний срок составил 65%, у 3 человек - 34% , у 4 человек  риск был 45,7% и у оставшихся 2 человек - 20%.

Другой моделью стала система оценки фатального исхода по причине сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) SCORE. В соответствии с анализируемыми факторами риска исследуемые пациенты были распределены по группам: 0-1 - группа низкого риска; 2-5 - группа среднего риска; 5-9 - группа высокого риска (10-летний риск фатального ССЗ); 9 и выше – группа очень высокого риска. В ходе исследования было установлено, что большее количество пациентов вошло в группу с высоким фатальным риском ССЗ (8 чел. (55%,)). Группу со средним риском составили 4 человека (26%)  и очень высокого риска - 3 человека (19%).

Анализирую данные лабораторных исследований у пациентов с НАЖБП, можно отметить, что спектр нарушений в показателях холестерина был следующим: дислипидемия, характеризующаяся повышением общего холестерина крови у 10 пациентов (66%), липопротеидов низкой плотности у 8 больных (53%), повышением триглицеридов у 10 лиц (66%), а также снижением липопротеинов высокой плотности у 10 пациентов (66%). Таким образом, представленные показатели свидетельствуют о высоком риске развития и атеросклероза у пациентов с НАЖБП.

СРБ считают индикатором острого воспалительного процесса [1]. Более того, эпидемиологические исследования показывали существенную прогностическую значимость СРБ в аспекте и кардиоваскулярного риска [15]. Повышение уровня СРБ наблюдалось в 66% случаев (10 чел.).

У 10 пациентов с НАЖБП (66%) была выявлена гиперинсулинемия, однако синтетическая функция печени у них не была нарушена.

По нашим данным высокое содержание висцерального жира (более 15%) было обнаружено у 60% обследованных (9 чел.).

В результате ультразвукового исследования сердца  у 2 пациентов был выявлен 1 мм эпикардиального жира (в 15% случаев), у других 15% (2 человека)  - 2,5 мм эпикардиального жира и 2 человека имели 5 мм эпикардиального жира (15%), в остальных случаях среди больных с НАЖБП эпикардиальный жир не определялся (65%).

В последние годы все более широкое признание получает хронофармакологический подход к лечению заболеваний, т.к. он отражает современный принцип индивидуальной, эффективной и безопасной лекарственной терапии конкретного больного [10, 13]. Поэтому нами также был изучен ряд хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы у лиц с НАЖБП.

В процессе холтеровского мониторирования редкие наджелудочковые экстрасистолы были обнаружены у 53% обследуемых (8 чел.). По данным СМАД у пациентов с НАЖБП была обнаружена тенденция в повышении величин САД и ДАД в дневное время, в период бодрствования (САД день 165±15 мм рт.ст., ДАД день 90±5 мм рт.ст. и САД ночь 145±5 мм рт.ст., ДАД ночь 82±3 мм рт.ст). У обследуемых пациентов также наблюдалась преимущественно дневная (64%), а не ночная гипертензия. В том числе наблюдалась тенденция к высокой лабильности профиля АД за сутки, что проявлялось в большой амплитуде изменений величин АД, в утренние часы отмечалось увеличение значений АД. Данные факторы также можно рассматривать как факторы кардиоваскулярного риска.

Таким образом, нами была продемонстрирована высокая распространенность модифицируемых и немодифицируемых факторов сердечно-сосудистых рисков у больных НАЖБП, ведущими из которых были наследственная отягощенность, артериальная гипертензия, недостаточная физическая активность, никотиновая зависимость, избыточное употребления алкоголя. При этом определенный спектр изменений по данным лабораторных и инструментальных исследований (повышение уровня СРБ, атерогенная дислипидемия, лабильность АД, экстрасистолия, увеличение значения висцерального и эпикардиального жира) позволяют рассматривать лиц с НАЖБП как модель пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, имеющих в том числе высокий риск фатальной сердечно-сосудистой патологии и острых коронарных нарушений.

Список литературы / References

1. Бельков В.В. С-реактивный белок: структура, функции, методы определения, клиническая значимость // Лабораторная медицина. - 2006. - № 8. - С. 6–12.
2. Вахламов В.А., Тюрикова А.В. Обоснование использования новых методов иследования метаболического синдрома в диагностике и лечении пациентов с бронхобструктивными заболеваниями // Современные технологии в медицине. - 2015. – № 4. - С. 127-134.
3. Драпкина О.М, Гацолаева Д.С., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома // Российские медицинские вести. - 2010. - № 2. - С. 72–78.
4. Драпкина О.М., Буеверова Е.Л., Ивашкин В.Т. Атерогенная дислипидемия и печень // Атеросклероз и дислипидемии. - - № 1. С. 25-31.
5. Кательницкая Л.И. Суммарный сердечно-сосудистый риск у больных гипертонической болезнью: возможности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / Л.И. Кательницкая, Л.А. Хаишева, С.Е. Глова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - № 5. - Том 3. – С. 35-45.
6. Комшилова К.А., Трошина Е.А., Бутрова С.А. Неалкогольная жировая болезнь печени при ожирении // Ожирение и метаболизм. - 2011. - № 3. – С. 3-11.
7. Кособян Е.П., Смирнова О.М. Современные концепции патогенеза неалкогольной жировой болезни печени // Сахарный диабет. - 2010. - № 1. - С 55-64.
8. Марченко А.А. Эпидемиология дислипидемий у работников Витебского железнодорожного узла // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2006. - Вып. 2, - Том 5. – С. 105-111.
9. Никитин И.Г. Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска развития заболевания // Российские Медицинские Вести. – 2010. – № XV(1). – С. 41–6.
10. Потяженко М.М. Хронобиологический подход к терапии артериальной гипертензии в сочетании с ожирением / М.М. Потяженко, Н.А. Люлька, К.В. Шепитько, Н.Л. Соколюк, С.А. Гаевский, Д.Б. Ярулина / Мир медицины и биологии. - 2011. - Том 7. - № 2. – С. 112-123.
11. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца. - М.: «Медпрактика - М», 2005. - 224 с.
12. Селивёрстов П.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: от теории к практике // Архивъ внутренней медицины. - - № 1. - С. 19-26.
13. Селивёрстов П.В., Радченко В.Г. Неалкогольная жировая болезнь печени, новые возможности терапии // Медицинский альманах. - 2014. - № 1. - С. 38–40.
14. Стародубова А. Избыточная масс тела и ожирение как факторы риска неалкогольной жировой болезни печени // Архивъ внутренней медицины. - 2014. - № 5. – С. 65-73.
15. Mauger J.F. Внутрисосудистая кинетика С-реактивного белка и ее взаимосвязь с компонентами метаболического синдрома / J.F. Mauger, J. Luvesque, M.E. Paradis, N.Bergeron, A. Tchernof, P. Couture, B. Lamarche // Ожирение и метаболизм. - 2009. №4. С.50-61.
16. Pandolfino J.E., El-Serag H.B., Zhang Q. et al. Obesity: a challenge to esophagastric junction integrity // Gastroenterology, 2006, 130. Р. 639-649.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Belkov V.V. S-reaktivnyj belok: struktura, funkcii, metody opredeleniya, klinicheskaya znachimost [C-reactive protein: structure, functions, methods of determination, clinical significance] // Laboratornaya medicina [Laboratory medicine]. - 2006. - № 8. - P. 6-12. [in Russian]
2. Vakhlamov V.A., Tyurikova A.V. Obosnovanie ispol'zovaniya novyh metodov isledovaniya metabolicheskogo sindroma v diagnostike i lechenii pacientov s bronhobstruktivnymi zabolevaniyami [Substantiation of the use of new methods of investigation of the metabolic syndrome in the diagnosis and treatment of patients with bronchial obstructive diseases] // Sovremennye tekhnologii v medicine [Modern technologies in medicine], 2015. - № 4. - P. 127-134. [in Russian]
3. Drapkina O.M., Gatsolaeva D.S., Ivashkin V.T. Nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni kak komponent metabolicheskogo sindroma [Nonalcoholic fatty liver disease as a component of the metabolic syndrome] // Rossijskie medicinskie vesti [Russian Medical News], 2010. - № 2. - P. 72-78.
4. Drapkina O.M., Buyerova E.L., Ivashkin V.T. Aterogennaya dislipidemiya i pechen [Atherogenic dyslipidemia and liver] // Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and dyslipidemia], 2010. - № 1. - P. 25-31. [in Russian]
5. Katelnitskaya L.I. Summarnyj serdechno-sosudistyj risk u bol'nyh gipertonicheskoj bolezn'yu: vozmozhnosti ingibitorov angiotenzinprevrashchayushchego fermenta [Total cardiovascular risk in patients with essential hypertension: the potential of angiotensin-converting enzyme inhibitors] / LI Katelnitskaya, L.A. Khaisheva, S.E. Glova // Racional'naya farmakoterapiya v kardiologii [Rational pharmacotherapy in cardiology], 2007. - № 5. - Vol. 3. – P. 35-45. [in Russian]
6. Komshilova K.A., Troshina E.A., Butrova S.A. Nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni pri ozhirenii [Non-alcoholic fatty liver disease for obesity] // Ozhirenie i metabolizm [Obesity and metabolism], 2011. - № 3. - P. 3-11. [in Russian]
7. Kosobyan E., Smirnova O.M. Sovremennye koncepcii patogeneza nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni [Modern concepts of the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease] // Saharnyj diabet [Diabetes mellitus], 2010. - № 1. – P. 55-64. [in Russian]
8. Marchenko A.A. EHpidemiologiya dislipidemij u rabotnikov Vitebskogo zheleznodorozhnogo uzla [Epidemiology of dyslipidemia in workers of the Vitebsk railway junction] // Vestnik Vitebskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta [Vestnik of Vitebsk State Medical University], 2006. - № 2. – Vol. 5. - P. 105-111. [in Russian]
9. Nikitin I.G. Skriningovaya programma po vyyavleniyu rasprostranennosti nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni i opredeleniyu faktorov riska razvitiya zabolevaniya [Screening program to identify the prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and identify risk factors for the development of the disease] // Rossijskie Medicinskie Vesti [Russian Medical News]. 2010. - № 1. - P. 41-6. [in Russian]
10. Potyazhenko M.M. Hronobiologicheskij podhod k terapii arterial'noj gipertenzii v sochetanii s ozhireniem [Chronobiological approach to the therapy of arterial hypertension in combination with obesity] / М.М. Potyazhenko, N.A. Lyulka, K.V. Shepitko, N.L. Sokolyuk, S.A. Gaevsky, D.B. Yarulina / Mir mediciny i biologii [The world of medicine and biology], 2011. - Volume 7. - № 2. - P. 112-123. [in Russian]
11. Ryabykina G.V., Sobolev A.V. Monitorirovanie EHKG s analizom variabel'nosti ritma serdca [ECG monitoring with heart rate variability analysis]. - M.: «Medpraktika-M», 2005. - 224 p. [in Russian]
12. Seliverstov P.V. Nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni: ot teorii k praktike [Non-alcoholic fatty liver disease: from theory to practice] // Arhiv" vnutrennej mediciny [Archive of Internal Medicine], 2015. - № 1. - P. 19-26. [in Russian]
13. Seliverstov P.V., Radchenko V.G. Nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni, novye vozmozhnosti terapii [Non-alcoholic fatty liver disease, new therapeutic options] // Медицинский альманах [Medical almanac]. - 2014. - № 1. - P. 38-40. [in Russian]
14. Starodubova A. Izbytochnaya mass tela i ozhirenie kak faktory riska nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni [Overweight and obesity as risk factors for non-alcoholic fatty liver disease] // Arhiv" vnutrennej mediciny [Internal Medicine Archive]. - 2014. - No. 5. - P. 65-73. [in Russian]
15. Mauger J.F. Vnutrisosudistaya kinetika S-reaktivnogo belka i ee vzaimosvyaz' s komponentami metabolicheskogo sindroma [Intravascular kinetics of C-reactive protein and its relationship with components of metabolic syndrome] / J.F. Mauger, J. Luvesque, M.E. Paradis, N.Bergeron, A. Tchernof, P. Couture, B. Lamarche // Ozhirenie i metabolizm [Obesity and Metabolism]. - 2009. - № 4. - P. 50-61. [in Russian]
16. Pandolfino J.E., El-Serag H.B., Zhang Q. et al. Obesity: a challenge to esophagastric junction integrity // Gastroenterology. – 2006. № 2. P. 639-649. [in English]