СИСТЕМНЫЕ НАРУШЕНИЯ, КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ И ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Ахмадуллина Г.И.¹, Курникова И.А.², Нуруллина Г.М.³

¹Кандидат медицинских наук, Доцент, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации», ²Доктор медицинских наук, Профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», ³Аспирант, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации»

СИСТЕМНЫЕ НАРУШЕНИЯ, КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ И ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Аннотация

В данной работе проведено исследование моторно-эвакуаторной функции желудка, распространенности патологии органов желудочно-кишечного тракта, состояния вегетативных регуляторных механизмов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Произведена оценка связи нарушений общих вегетативных механизмов и регуляции функции желудка с длительностью заболевания, компенсацией углеводного обмена и лабильным течением диабета. Полученные результаты наглядно демонстрируют необходимость оценки у пациентов с сахарным диабетом 2 типа независимо от давности заболевания состояния моторно-эвакуаторной функции желудка для последующей коррекции выявленных нарушений с целью улучшения компенсации диабета и предотвращения гипогликемических состояний.

Ключевые слова: сахарный диабет, функция желудка, вегетативный статус.

Akhmadullina G.I.¹, Kurnikova I.A.², Nurullina G.M.³

¹MD, Associate Professor, Medical University "Izhevsk State Medical Academy of the Russian Federation Ministry of Health," ²MD, Professor, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "Russian Peoples' Friendship University", Postgraduate student, Medical University "Izhevsk State Medical Academy of the Russian Federation Ministry of Health "

SYSTEMIC DISORDERS, COMORBID DISEASE AND STOMACH FUNCTION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES

Abstract

In this paper we studied the motor-evacuation function of the stomach, the prevalence of disease of the gastrointestinal tract, the state of the autonomic regulatory mechanisms in patients with type 2 diabetes. An assessment of communication disorders common autonomic mechanisms and regulation of gastric motility with disease duration, glycemic control and labile course of diabetes. The results clearly demonstrate the need to assess in patients with type 2 diabetes regardless of the duration of the disease state of the motor-evacuation function of the stomach for subsequent correction of violations in order to improve diabetes management and prevention of hypoglycemic conditions.

Keywords: diabetes, stomach function, vegetative status.

Сахарный диабет 2 типа на сегодняшний день является классическим примером коморбидной патологии, т.к. уже на момент постановки диагноза выявляются многочисленные поздние осложнения диабета, в том числе вегетативная нейропатия, которые способствуют развитию соматической патологии. С другой стороны, при первом выявлении нарушений углеводного обмена у пациентов с диабетом 2 типа, уже наблюдаются сопутствующие заболевания тех или органов или систем. По данным различных авторов заболевания органов желудочно-кишечного тракта встречаются у пациентов с сахарным диабетом в 30-75 % случаев [10, 11, 12, 13, 14]. По данным ранее проведенных нами исследований в структуре коморбидной патологии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа заболевания органов пищеварения находятся на 2-е месте после сердечно-сосудистых заболеваний [1, 3, 4, 7, 8]. При наслоении диабета на уже имеющиеся заболевание изменяется классическая клиническая картина заболевания, его морфологические и лабораторные признаки [10, 11, 12, 13, 14]. Сопутствующие заболевания органов пищеварительной системы могут, в свою очередь, изменять течение сахарного диабета, утяжелять прогноз заболевания, снижать приверженность пациентов к лечению [1, 3, 4, 7, 8].

Цель исследования: изучить моторно-эвакуаторную функцию желудка, структуру соматической патологии со стороны органов пищеварения и состояние вегетативной нервной системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Материалы и методы: было проведено комплексное обследование 44 пациентов с сахарным диабетом 2 типа (женщин – 35 человека, мужчин – 9). Длительность диабета колебалась от 2 лет до 25 лет (9,41±5,59 года). Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от давности диабета: первая группа (до 5 лет) – 12 человек (27,27%), вторая (6-10 лет) – 13 (29,5%), третья (более 11 лет) –19 человек (43,2%). Средний возраст составил 52,8±6,51 лет. Почти половина (21 человек – 47,72%) обследованных пациентов получали комбинированную терапию (инсулин+пероральные сахароснижающие средства), 16 человек (36,36%) – только инсулинотерапию, 7 человек (15,9%) принимали таблетированные сахароснижающие средства. Клинико-метаболическая компенсация диабета (HbA1c<7%) наблюдалась у 6 человек (13,6%), декомпенсация углеводного обмена – у 38 человек (86,4%). Лабильное течение сахарного диабета (ежедневные гипогликемии) наблюдалось у 5 человек (11,36%). Состояние вегетативного тонуса оценивалось путем расчета вегетативного индекса Кердо (ВИ) [2]. С целью оценки моторно-эвакуаторной функции желудка проводилась динамическая гастросцинтиграфия [9]. Для выявления соматической патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта учитывались данные анамнеза, амбулаторных карт пациентов, проводилось комплексное обследование органов пищеварительной системы, включающее в себя фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В зависимости от количества заболеваний органов пищеварения каждому обследованному пациенту вычислялся коэффициент коморбидности (КК по патологии ЖКТ). Обработка полученных данных производилась с помощью пакета программ STATISTICA 6,0 (Matematica®, Matlab®, Harvard Graphics®) американской фирмы StatSoft (1995г.). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты и обсуждение: Комплексное и целенаправленное обследование 44 пациентов с сахарным диабетом 2 типа показало большую распространенность патологии органов желудочно-кишечного тракта. Так коэффициент коморбидности (КК) по патологии органов пищеварения колебался от 1 до 8 заболеваний на одного человека (таб.1). Среди выявленных заболеваний органов пищеварения (по данным анамнеза, лабораторно-инструментальных методов исследования) преобладала патология поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. На втором месте оказались заболевания гастродуоденальной зоны.

Анализ клинических данных показал, что только 7 пациентов (15,9%) не предъявляли никаких жалоб со стороны органов пищеварения. Большинство пациентов сахарным диабетом 2 типа предъявляли многочисленные жалобы на желудочную, кишечную диспепсию и боли в различных отделах передней брюшной стенке (рис.1). Превалировали жалобы на изжогу (z=1,144, р=0,253), боли в правом подреберье (z=0,113, р=0,910) и диарея (z=-0,183, р=0,855).

Рис.1 - Основные клинические проявления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Примечание:1 – изжога, 2 – отрыжка, 3 – тошнота, 4 – рвота, 5 – боли в эпигастрии, 6 – боли в правом подреберье, 7 – боли в левом подреберье, 8 – боли в околопупочной области, 9 – боли по ходу толстого кишечника, 10 –чувство тяжести и метеоризма, 11 – запоры, 12 – поносы, 13 – чередование запоров и поносов.

 

Таблица 1 - Структура сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Сопутствующие заболевания	Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (n=44)
Хронический панкреатит	32 (72,72%)
Желчнокаменная болезнь	11 (25%)
Хронический бескаменный холецистит	10 (22,72%)
Полип желчного пузыря	1 (2,27%)
Постхолецистэктомический синдром	5 (11,36%)
Жировой гепатоз	21 (47,72%)
Хронический гепатит неуточненной этиологии	6 (13,63%)
Хронический вирусный гепатит С	2 (4,54%)
Хронический гепатит лекарственной и аутоиммунной этиологии	1 (2,27%)
Хронический гастрит	10 (22,72%)
Хронический эрозивный гастрит	7 (15,9%)
Хронический атрофический гастрит	2 (4,54%)
Хронический дуоденит	9 (20,45%)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	4 (9,09%)
Язвенная болезнь желудка	1 (2,27%)
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	3 (6,81%)
Дискинезия желчевыводящих путей	12 (27,27%)
Синдром раздраженного кишечника	2 (4,54%)
Хронический колит	1 (2,27%)
Аппендэктомия	9 (20,45%)

 

При оценке вегетативного статуса по уровню вегетативного индекса Кердо обращает на себя внимание, что уже на момент постановки диагноза сахарного диабета у пациентов этой группы наблюдается нарушение вегетативного равновесия с преобладанием гиперпарасимпатикотонии (таб.2). Такая же картина наблюдается в группе пациентов с давностью диабета от 6 до 10 лет. У пациентов с давностью заболевания более 10 лет проявления гиперсимпатикотонии и гиперпарасимпатикотикотонии наблюдались с одинаковой частотой (Таблица 2).

Таблица 2 - Распределение пациентов с сахарным диабетом 2 типа по данным оценки вегетативного равновесия

	Вегетативный индекс Кердо
Группы наблюдения	ВИ=0	ВИ<0	ВИ˃0
Первая группа (n=12)	1 (8,33%)	7 (58,4%)	4 (33,3%)
Вторая группа (n=13)	0	8 (61,5%)	5 (38,5%)
Третья группа (n=19)	0	8 (42,1%)	11 (57,9%)

 

Данные динамической гастросцинтиграфии (Таблица 3,4) показали, что независимо от давности диабета у большинства пациентов оказалась замедленная моторно-эвакуаторная функция желудка по показателю Т1\2, что не соответствовало тонусу вегетативной нервной системы и свидетельствовало о грубых и длительных нарушениях механизмом регуляции. Варианты заключений динамической гастросцинтиграфии представлены на рис.2. Форма желудка была гипотоническая у 38,46% больных, гипертоническая – у 30,76%, нормотоническая – у 30,76% пациентов. Наблюдалось чаще ускоренное поступление первых порций РФП в кишечник у 11 человек (42,3%), у 8 человек (30,76%) – было замедленное поступление, у 1 пациента (3,84%) – в норме. У 8 человек (30,7%) – наблюдались гастроэзофагеальные рефлюксы, у одного пациента (3,84%) – дуоденогастральный рефлюкс. Время максимального накопления РФП в желудке, которое зависит от тонуса и формы желудка у большинства пациентов во всех трех группах оказалось замедленное (Таблица 4).

Таблица 3 - Распределение больных сахарным диабетом 2 типа по данным оценки гастросцинтиграфии (Т1/2) в зависимости от давности заболевания

	Тип эвакуации пищи из желудка (Т1/2)
Группы наблюдения	Ускоренный	Замедленный	Нормальный
Первая группа (n=8)	0	8 (100%)	0
Вторая группа (n=8)	0	7 (87,5%)	1 (12,5%)
Третья группа (n=10)	1(10%)	8 (80%)	1(10%)

 

Таблица 4 - Распределение больных сахарным диабетом 2 типа по данным оценки гастросцинтиграфии (Т макс.) в зависимости от давности заболевания

	Время максимального накопления РФП в желудке (Тмакс.)
Группы наблюдения	Нормальный	Замедленный
Первая группа (n=8)	0	8(100%)
Вторая группа (n=8)	3 (37,5%)	5 (62,5%)
Третья группа (n=10)	1 (10%)	9(90%)

 

Рис.2 - Варианты заключений динамических гастросцинтиграфий, проведенных пациентам с сахарным диабетом 2 типа

Заключение: 1)Поступление из пищевода удовлетворительное – максимальное накопление достигнуто на 6 мин. Моторно-эвакуаторная функция желудка не изменена (Т1/2=47,3 мин.). Форма желудка по тонусу – нормотоническая. Наблюдаются единичные гастроэзофагальные рефлюксы. Отмечается ускоренное поступление РФП в кишечник (на 13,3 мин.). 2) Поступление из пищевода замедленное – максимальное накопление достигнуто на 18 мин. Моторно-эвакуаторная функция желудка замедленная (Т1/2˃90 мин.). Форма желудка по тонусу – гипотоническая. Отмечается нормальное поступление РФП в кишечник (на 26 мин.). 3) Поступление из пищевода удовлетворительное – максимальное накопление достигнуто на 1 мин. Моторно-эвакуаторная функция желудка ускоренная (Т1/2=24,1 мин.). Форма желудка по тонусу – гипертоническая. У 15,9 % пациентов не было никаких жалоб со стороны органов гастродуоденальной зоны, при этом у 80% из них была замедленная моторно-эвакуаторная функция желудка (Т1/2ср.=81,2мин), у 20% – в пределах нормы. Математическое моделирование с построением 3D-графиков позволило выявить взаимосвязь между моторно-эвакуаторной функцией желудка, давностью диабета и наличием гипогликемий, а именно при удлинении Т1/2 (застое пищи в желудке) увеличивается частота гипогликемий, а при увеличении длительности сахарного диабета еще больше затягивается эвакуации пробного завтрака из желудка (рис.3).  

Рис.3 - Корреляционные связи между Т1/2, частотой гипогликемий и длительностью сахарного диабета

Как показал кластерный анализ (рис. 4) между количеством заболеваний органов пищеварения, длительностью сахарного диабета и уровнем компенсации углеводного обмена существует сильная связь. Данная триада, в свою очередь связана с тонусом желудка (Т макс.) и вегетативным статусом.

Рис.4 - Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между признаками (кластерный анализ)

Исходя из вышеизложенного, в ходе статистического анализа мы получили взаимосвязь между качеством компенсации диабета и проявлениями коморбидной патологии, связанной с органами пищеварения, а также проявлениями нарушений моторно-эвакуаторной функцией желудка и распространенностью гипогликемий.

Таким образом, сочетанное течение гастроэнтерологической и эндокринной патологии является актуальной темой для современной медицины и в настоящее время. По данным динамической гастросцинтиграфии у большинства обследованных пациентов были выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, что сочеталось с расстройством вегетативной регуляции. У части пациентов нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка протекали бессимптомно. Замедленная эвакуаторная функция желудка может быть одной из причин развития гипогликемий. Сопутствующая патология со стороны органов желудочно-кишечного тракта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа способна влиять на компенсацию углеводного обмена и зависит от длительности диабета и состояния вегетативной нервной системы.

Литература

1. Ахмадуллина Г.И., Курникова И.А. Гепатобилиарная система и адаптационные возможности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Архив внутренней медицины. – 2015. – том5. – №4(24). – С.43-48.
2. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика: Руководство для врачей / Под ред. В.Л. Голубева. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 640с.
3. Климентьева Г.И., Курникова И.А., Маслова И.С., Мерзлякова О.Г. Проблема коморбидности у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа // Материалы III научно-практической конференции эндокринологов УФО «Актуальные проблемы современной эндокринологии», 13 июня 2013. – С.47-49.
4. Климентьева Г.И., Курникова И.А., Кузнецова И.А., Афонова Т.М. Сахарный диабет 2 типа и проблема коморбидной патологии // Кубанский научный вестник медицинский. – 2012. – №1(130). – С. 81-85.
5. Курникова И.А., Гурьева И.В., Чернышова Т.Е., Климентьева Г.И. Клинико-экспертная диагностика гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии // Сахарный диабет. – 2011. – №2. – С.94-97.
6. Курникова И.А., Климентьева Г.И., Чернышова Т.Е. Комплексный подход к диагностике и реабилитации больных с гастроинтестинальной формой диабетической автономной нейропатии // Сибирский медицинский журнал.– 2011. – № 1. – С. 48–51.
7. Курникова И.А. Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью // Международный эндокринологический журнал. – 2010. – 3 (27). – С. 62–70.
8. Курникова И.А. Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью: Автореф. дис. док. мед наук. – Ульяновск, 2010. – 50с.
9. Национальное руководство по радионуклидной диагностике/ под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. - Изд. STT, Томск, 2010 – 686 с.
10. Трухан Д.И. Диабетический гастропарез: актуальность проблемы и выбор прокинетика // Медицинский вестник. – 2015. – №8.
11. Филиппов Ю. Гастроэнтерологические нарушения при диабетической нейропатии//Врач. — 2011. — № 4. — С. 96–101.
12. Циммерман Я.С., Зинатуллин М.Р. Сахарный диабет и функционально-структурные изменения в гастродуоденальной зоне: клинико-эпидемиологическое исследование // Тер. архив. — 2011. — Т. 83, № 2. — С. 71-75.
13. Шульпекова Ю.О. Гастроэнтерологические проявления автономной диабетической нейропатии // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 17. — URL: http://rmj.ru/articles_7794.htm (дата обращения 15.07.2013).
14. Stevens J.E., Jones K.L., Rayner C.K., Horowitz M. Pathophysiology and pharmacotherapy of gastroparesis: current and future perspectives //Expert Opin Pharmacother. — 2013. — Vol. 14, № 9. — Р. 1171—1186.

References

1. Ahmadullina G.I., Kurnikova I.A. Gepatobiliarnaja sistema i adaptacionnye vozmozhnosti u pacientov s saharnym diabetom 2 tipa // Arhiv vnutrennej mediciny. – 2015. – tom5. – №4(24). – S.43-48.
2. Vegetativnye rasstrojstva: klinika, lechenie, diagnostika: Rukovodstvo dlja vrachej / Pod red. V.L. Golubeva. – M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2010. – 640s.
3. Kliment'eva G.I., Kurnikova I.A., Maslova I.S., Merzljakova O.G. Problema komorbidnosti u bol'nyh metabolicheskim sindromom i saharnym diabetom 2 tipa // Materialy III nauchno-prakticheskoj konferencii jendokrinologov UFO «Aktual'nye problemy sovremennoj jendokrinologii», 13 ijunja 2013. – S.47-49.
4. Kliment'eva G.I., Kurnikova I.A., Kuznecova I.A., Afonova T.M. Saharnyj diabet 2 tipa i problema komorbidnoj patologii // Kubanskij nauchnyj vestnik medicinskij. – 2012. – №1(130). – S. 81-85.
5. Kurnikova I.A., Gur'eva I.V., Chernyshova T.E., Kliment'eva G.I. Kliniko-jekspertnaja diagnostika gastrointestinal'noj formy diabeticheskoj nejropatii // Saharnyj diabet. – 2011. – №2. – S.94-97.
6. Kurnikova I.A., Kliment'eva G.I., Chernyshova T.E. Kompleksnyj podhod k diagnostike i reabilitacii bol'nyh s gastrointestinal'noj formoj diabeticheskoj avtonomnoj nejropatii // Sibirskij medicinskij zhurnal.– 2011. – № 1. – S. 48–51.
7. Kurnikova I.A. Optimizacija sistemnogo podhoda v reabilitacii bol'nyh saharnym diabetom s vysokoj komorbidnost'ju // Mezhdunarodnyj jendokrinologicheskij zhurnal. – 2010. – 3 (27). – S. 62–70.
8. Kurnikova I.A. Optimizacija sistemnogo podhoda v reabilitacii bol'nyh saharnym diabetom s vysokoj komorbidnost'ju: Avtoref. dis. dok. med nauk. – Ul'janovsk, 2010. – 50s.
9. Nacional'noe rukovodstvo po radionuklidnoj diagnostike/ pod red. Ju.B. Lishmanova, V.I. Chernova. - Izd. STT, Tomsk, 2010 – 686 s.
10. Truhan D.I. Diabeticheskij gastroparez: aktual'nost' problemy i vybor prokinetika // Medicinskij vestnik. – 2015. – №8.
11. Filippov Ju. Gastrojenterologicheskie narushenija pri diabeticheskoj nejropatii//Vrach. — 2011. — № 4. — S. 96–101.
12. Cimmerman Ja.S., Zinatullin M.R. Saharnyj diabet i funkcional'no-strukturnye izmenenija v gastroduodenal'noj zone: kliniko-jepidemiologicheskoe issledovanie // Ter. arhiv. — 2011. — T. 83, № 2. — S. 71-75.
13. Shul'pekova Ju.O. Gastrojenterologicheskie projavlenija avtonomnoj diabeticheskoj nejropatii // Russkij medicinskij zhurnal. — 2011. — № 17. — URL: http://rmj.ru/articles_7794.htm (data obrashhenija 15.07.2013).
14. Stevens J.E., Jones K.L., Rayner C.K., Horowitz M. Pathophysiology and pharmacotherapy of gastroparesis: current and future perspectives //Expert Opin Pharmacother. — 2013. — Vol. 14, № 9. — R. 1171—1186.