Наши журналы
Опубликовать статью Вход и регистрация
Расширенный поиск
Разделы статьи

АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТИВОГРИБКОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ЭТАПЕ КУРСОВОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТНОЙ ОЦЕНКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРИБКОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ И НОГТЕЙ

Научная статья
Насрулаева Х.Н.
Алхазова Р.Т.
Магомедова П.М.
Магомедова Р.Г.
DOI:
https://doi.org/10.18454/IRJ.2016.47.126
Выпуск: № 5 (47), 2016
Опубликована:
2016/05/20
PDF

  1Насрулаева Х.Н., 2Алхазова Р.Т.,3Магомедова П.М., 4Магомедова Р.Г

1ORCID: 0000-0001-6011-370,Кандидат фармацевтических наук, 2 Кандидат медицинских наук, 3 Кандидат медицинских наук, 4Кандидат медицинских наук, Дагестанская государственная медицинская академия

АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТИВОГРИБКОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ЭТАПЕ КУРСОВОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТНОЙ ОЦЕНКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРИБКОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ И НОГТЕЙ

Аннотация

Лечение грибковых заболеваний является довольно сложным процессом, требующим применения фунгицидных и фунгостатических препаратов. Известно, что эффективность традиционных схем лечения невысокая. Общее лечение направлено на  устранение непосредственной причины заболевания или к патогенетических и предполагающих к развитию заболевания факторов. Чаще всего для этой цели используют противогрибковые  средства. Применение современных противогрибковых препаратов способствует повышению эффективности  терапии грибковых заболеваний. Проведен анализ использования противогрибковых лекарственных средств в различных лекарственных формах для лечения грибковых заболеваний кожи и ногтей.

Ключевые слова: грибковые поражения кожи, противогрибковые средства, Ламизил, Тербинафин, доза, истории болезни, анализ, безопасность, эффективность.

1Nasrulaeva Kh.N., 2Alkhazova R.T., 3Magomedova P.M., 4Magomedova R.G

1ORCID: 0000-0001-6011-370,PhD in Pharmaceutics, 2MD, 3MD, 4MD,Dagestan State Medical Academy

ANALYSIS OF THE USE OF ANTIFUNGAL MEDICATIONS AT THE STAGE OF A COURSE OF TREATMENT AND DEFINITION OF VALUATION THE TREATMENT OF PATIENTS WITH FUNGAL LESIONS OF THE SKIN AND NAILS

Abstract

The treatment of fungal diseases is a rather complicated process, requiring the use of fungicidal and fungistaticescoe drugs. It is known that the effectiveness of traditional treatment regimens is low. The use of modern antifungal drugs improves the effectiveness of therapy of fungal diseases. Analyzes the use of antifungal drugs in various dosage forms for the treatment of fungal infections of the skin and nails.

Keywords: fungal skin infections, antifungal agent, lamisil, terbinafine, dosage, history, analysis, safety, efficacy.

Дерматологические заболевания широко распространены среди населения России. По своей клинической патологии они встречаются довольно часто как среди взрослого, так и среди детского населения. Всему этому способствует ряд факторов: увеличение миграционных потоков; снижение иммунитета; несовершенная система финансирования здравоохранения; нестабильность социально-экономической обстановки; неполноценное питание и несоблюдение правил личной гигиены,  национальные конфликты; распространение  паразитарных, инфекционных и неинфекционных заболеваний населения.

Республика Дагестан, как и в целом, весь Северокавказский регион, обладает рядом существенных отличий. Во-первых, наличие большого числа высокогорных селений снижает доступность квалифицированной медицинской и лекарственной помощи населению и качество санитарно-просветительной работы. Во-вторых, географическое положение республики обусловило ее отдаленность от центрального региона. В-третьих, количество сельского населения  республики преобладает над городским. В Дагестане также наблюдается  более низкий, по сравнению с общероссийским, уровень доходов. По данным статистических материалов Республика Дагестан является одним из субъектов Российской Федерации, где сложился самый высокий коэффициент нагрузки миграционных потоков (689 человек на 10 тыс. постоянного населения).

Экологическая и  санитарно−эпидемиологическая обстановка в республике Дагестан характеризуется как неблагоприятная, оказывающая  отрицательное влияние на демографическую  структуру населения и способствующая увеличение дерматологических заболеваний, в том числе экземы и  псориаза. По-прежнему актуальной остается проблема совершенствования лекарственного обеспечения регионов России [1]. В решении этой проблемы  особое значение имеет  региональный подход к насыщенности и рационального использования лекарственных средств и изучение фармацевтического рынка республики Дагестан. Оказание лечебно-диагностической и профилактической помощи больным достигается диспансерным методом обслуживания населения. [2,3].

Среди населения Республики Дагестан болезнь носит эндемический характер. К врачам – дерматологам зачастую обращаются  пациенты, страдающие грибковыми поражениями длительное время, нередко с запущенными формами и осложнениями. В настоящее время заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки занимает 7-е место в структуре общей заболеваемости населения Республики Дагестан и составляет среди детей — 2,3%, подростков — 10,5% и среди взрослых — 4.1%.

В связи с ростом распространенности микозов среди населе­ния важное значение приобретают своевременная, правильная диагностика и эффективное лечение данной патологии. Установ­лено, что в возникновении онихомикозов имеют значение не только дерматофиты, но и дрожжевые и плесневые грибы, кото­рые зачастую становятся первичным возбудителям инфекции ногтей. Наиболее распространенными возбудителями микозов являются Tr. rubrum и Tr.mentagrophytes, плесневелые  грибы рода Scopulariopsis, Aspergillus, Altemaria, Caphalosporum  и др. Помимо этого, нередко обнаруживается смешанный рост не­скольких видов грибов в культуре.

Микотическая инфекция кожи и ногтей, не пред­ставляет собой серьезной проблемы с позиции общей морбидности и летальности. Однако она далеко не безобидна для здо­ровья. Пораженная кожа, становясь со временем сухой и утол­щенной, может покрываться глубокими и болезненными трещи­нами, затрудняющими ходьбу. Значительные неудобства, а то и страдания больным могут причинять пораженные ногти стоп. При их деформации больные нередко испытывают дискомфорт, болезненность и даже боль в положении стоя и при ходьбе. Не­редко у женщин возникают серьезные психологические про­блемы, особенно при онихомикозе кистей.

Микоз стоп может играть провоцирующую роль в патогенезе ряда патологических состояний. За счет трещин обычно меж­пальцевых складок микоз стоп способствует развитию рожистого воспаления и целлюлита, а также их рецидивам.

Возбудители микоза  создают благоприятный фон для развития дерматозов аллергической природы. Известно, что у лиц, страдающих микозом стоп, аллергический дерматит, в том числе и профессиональный, развивается в 3 раза чаще, а лекар­ственная непереносимость - в 4 раза чаще. Лекарственная непе­реносимость обычно в виде разнообразных аллергических сыпей при микозе  чаще всего встречается при лечении препара­тами пенициллина. Поэтому при острых формах микоза стоп не рекомендуется прибегать к их использованию.

В настоящее время на вооружении  врачей - дерматологов  имеется широкий  выбор противогрибковых лекарственных препаратов  системного  и наружного действия в различных лекарственных формах. Однако проблема терапии больных микозами стоп по- прежнему остается актуальной, т.к. нередко наблюдаются рецидивы, трудно поддающиеся лечению кандидозные онихии.

Общее лечение  грибковых заболеваний направлено на  устранение непосредственной причины заболевания или к патогенетических и предполагающих к развитию заболевания факторов. Чаще всего для этой цели используют противогрибковые (тербинафин, орунгал, грезиофульвин и др.) антигистаминные (кларитин,  супрастин,  димедрол, кетотифен, тавегил, и др), антибактериальные (антибиотики и сульфаниламиды), иммуномодуляторы (Т-активин, тималин, тимоген), седативные средства (пустырник, валериана и др.), транквилизаторы (нозепам), гормоны (Лоринден С) и другие медикаментозные средства.

При назначении больному лечения врач-дерматолог должен учитывать  безопасность, терапевтическую эффективность, способ  применения, а так же стоимость препарата, которая является основополагающей  при выборе врачом лекарственного препарата.    Изучение листов назначений лекарственных средств  больным микозами стоп, стандартизированных схем, протоколов лечения, историй болезни на базе кожно-венерологического диспансера  Республики Дагестан, позволили определить ассортимент   противогрибковых лекарственных средств, наиболее часто назначаемых больным и провести стоимостную оценку лекарственной терапии в зависимости от нозологии и  курса лечения. Анализ показал, что в республиканском кожно-венерологическом диспансере лечение амбулаторных и стационарных больных проходит по однотипным схемам  лечения.

Для расчета стоимостной оценки курсового лечения были введены основные группы грибковых заболеваний, наиболее часто регистрируемых в кожно-венерологическом диспансере:

- Микоспория гладкой кожи и волосистой части головы - курс лечения составляет 30 дней

-  Трихофития гладкой кожи и волосистой части головы - курс лечения составляет 30 дней

- Микотические поражения (кандидоз, хромомикоз, мадуромикоз, онихомикоз) – курс лечения      составляет 20 дней

-  Урогенитальный кандидоз – курс лечения составляет 10 дней

Выбор, доза и продолжительность лечения противогрибковыми лекарственными средствами зависят от нескольких факторов (рода и вида возбудителя, локализации и тяжести микоза, общего состояния пациента и чувствительности возбудителя к антимикотикам in vitro).

По данным проведенного анализа было установлено[1,4], что наиболее высокими оказались расходы одного больного с диагнозом микозы различной локализации (кандидоз, хромомикоз, мадуромикоз, онихомикоз) – средняя стоимость 20-дневного курса лечения составила 8401 руб. Лечение урогенитального кандидоза курсом в 10 дней обходится больному в 1515руб. Средняя стоимость месячного курса лечения одного больного микроспорией и трихофитией гладкой кожи и волосистой части головы составляет около 3280 руб.

Однако для сокращения расходов больного микотическими поражениями возможна замена дорогого лекарственного препарата Итраконазола на более дешевый лекарственный препарат флуконазол, который необходимо применять по 1 табл. 1 раз в неделю курсом до 3 недель. Стоимость лекарственной терапии, в таком случае, составит 6705 руб. Учитывая то, что лак циклопироксоламин (батрафен) назначается больным онихомикозами, то его исключение из схем назначений, при условии, что больной не страдает данным заболеванием, может также снизить стоимость лекарственной терапии и составить сумму 5095 руб [5].

Системное лечение дерматофитий, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста, обремененных, как известно, разно­образными и подчас многочисленными заболеваниями, требует особой осмотрительности. Как правило, оно должно включать са­нацию онихомикоза, так как у подобной категории больных он яв­ляется, за редким исключением (обычно при эпидермофитии па­ховой), постоянным спутником дерматофитий. С этих позиций одним из препаратов выбора является тербинафин, обладающий очень высокой активностью протеев, дерматофитов, хорошей пе­реносимостью и минимальным риском развития лекарственных взаимодействий.

Тербинафин - противогрибковый препарат широкого спектра дей­ствия, производное аллиламина. Ингибирует синтез эргостерола клеточной мембраны грибов. Активен в отношении  дерматофи­тов (Trichophyton spp. Microsporum spp. Epidermophyton floccosum), дрожжевых грибов Candida spp. (включая Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei),  плесневых грибов (Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp. Histoplasma spp., Paracoccidiodes brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatidis).

После приема внутрь максимальная биодоступность отмеча­ется при приеме капсул сразу же после плотной еды.

Он обнаруживается в кератине ногтей уже через 1 неделю после начала лечения и сохраняется по крайне мере в течении 6 мес после завершения 3-месячного курса лечения[6]. Определя­ется также в секрете сальных и потовых желез (данные ЦКВИ. 2013 г.)

Препарат метаболизируется в печени с образованием боль­шого количества метаболитов. Одним из которых является гидроксиитраконазол, который обладает сравнимым с интраконазолом противогрибковым действием.

Мы провели обследование и лечение 52 пациентов. Среди них 28 мужчин и 24 женщины. Возраст больных варьировал от 24 до 68 лет. Продолжительность болезни у пациентов была значи­тельной - от 7 до 30 лет, сопутствующие заболевания выявлены у 56%, в том числе диабет, ожирение, дискинезия желчных путей, миома матки, состояние после резекции желудка, атеросклероз и др. При микроскопической диагностике у 88,2% выявлен Tr. rubrum,, у 11,8%- Candida albicans.

Лечение больных проводили по схеме пульс-терапии: по 250 мг 1 раза в день после обильного приема пищи в течении 7 дней с последующим 3- недельным перерывом. Курс состоял из 3 та­ких циклов. У всех наблюдаемых больных, за исключением 4, наступило клиническое выздоровле­ние через 6-8 месяцев после окончания лечения. У 4 пациентов улуч­шение наблюдалось в течении 5 мес после завершения курса, а затем  возник рецидив заболевания. У 1 из пациентов за 2 года до начала лечения тербинафином был резецирован желудок по по­воду язвенной болезни, у 3 других длительность заболевания онихомикозом составляла более 10 лет и отмечалось 100% поражение всех ногтевых пластинок стоп. Возможно, эти факторы и явились причиной рецидива заболевания.

Подводя итоги, можно сделать вывод о том, что на фарма­цевтическом рынке появился новый, высокоэффективный антимикотический препарат общего действия с удобной схемой при­менения. Эффективность терапии составила 86,9%. Мы не вы­явили ни в одном случае токсического действия на печень. Сле­дует отметить также доступность этого препарата для населе­ния, который введен в список лекарств для льготного обслужива­ния инвалидов и пенсионеров за счет фонда страховых компа­ний[5], что позволяет расширить ассортимент назначаемых препа­ратов и индивидуализировать подходы терапии больных.

Литература

  1. Павлова, О.В. Местная терапия микотической инфекции / О.В. Павлова, В.И.Кулагин // Фарматека. – 2003. - №9. – С. 53-55
  2. Саповский, М.М. Актуальные проблемы лекарственного обеспечения в период реформирования экономики в Российской Федерации /М.М.Саповский // Фармация. – 1999. – Т.48, № 4. – С. 17-19.
  3. Подлужная, А.А. Определение стоимостной оценки курсовго лечения больных дерматологического профиля в республиканском кожно-венерологическом диспансере./А.А.Подлужная// Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции. Сборник научных трудов Выпуск 61 Пятигорск 2006 С. 560-561.
  4. Пархоменко, Д.В. Аптека в рамках программы ДМС: опыт и перспектива / Д.В.Пархоменко // Новая аптека.- 2003.-№3.-С. 65-67.
  5. Пархоменко, Д.В. Добровольное медицинское страхование как механизм повышения доступности лекарственной помощи / Д.В.Пархоменко // Ремедиум.- 2004.-№3.-С. 24
  6. Панкратов В.Г., Панкратов О.В. Тербинафин (бренд или дженерик) в лечении микоза стоп и онихомикоза // Матер. 4-го всероссийского конгресса по медицинской микологии «Успехи медицинской миколо­гии» / Под ред. акад. РАЕН Ю.В. Сергеева. - М.: Национальная Ака­демия микологии, 2006. - Т. VIII. - С. 199-201".
  7. Перламутров Ю.Н., Степанова Ж.В., Тихонова 0.8. Орунгал: пер­спективы применения при микозах стоп у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей. Российский журнал кожных и венериче­ских болезней, 1999 г., №5, С. 50-52.
  8. Петрасюк О.А., Гафаров М.М. Влияние системной энзимотерапии на течение онихомикозов // Матер. 4-го всероссийского конгресса по медицинской микологии «Успехи медицинской микологии» / Под ред. акад. РАЕН Ю.В. 9.Сергеева. - М Национальная Академия ми­кологии, 2006. - Т. VIII. - С. 201-203.
  9. Потапов Л.В. Микозы стоп у рабочих виброопасных профессий / Автореф. канд. дис. Екатеринбург, 1999. - 22 с.
  10. Рукавишникова В.М. Эпидемиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика микозов стоп. II Materia medica, 1997, № 2, С. 11-40.
  11. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В Т. Лечение и профи­лактика микозов стоп. - Казань, 1994. - 91 с.
  12. Kienzler J.L., Queille-Roussel C., Mugglstone C. et al: Stratum Corneum Pharmacokinetics of a Novel formulation for single dose treatment in dermatophytosis // JEADV 2005. 19 suppl. 2: FC 02.7.
  13. Martine Feuihade De Chauvin. Обеззараживание стелек с части­цами кожи, пораженной дерматофитом: эффект опрыскивания 1%-ным раствором тербинафина. Больница Сен-Луи-Университет Париж VII им. Дени Дидро. // Berlin, October 2009.

References

  1. Pavlova, O.V. Mestnaja terapija mikoticheskoj infekcii / O.V. Pavlova, V.I.Kulagin // Farmateka. – 2003. - №9. – S. 53-55
  2. Sapovskij, M.M. Aktual'nye problemy lekarstvennogo obespechenija v period reformirovanija jekonomiki v Rossijskoj Federacii /M.M.Sapovskij // Farmacija. – 1999. – T.48, № 4. – S. 17-19.
  3. Podluzhnaja, A.A. Opredelenie stoimostnoj ocenki kursovgo lechenija bol'nyh dermatologicheskogo profilja v respublikanskom kozhno-venerologicheskom dispansere./A.A.Podluzhnaja// Razrabotka, issledovanie i marketing novoj farmacevticheskoj produkcii. Sbornik nauchnyh trudov Vypusk 61 Pjatigorsk 2006 S. 560-561.
  4. Parhomenko, D.V. Apteka v ramkah programmy DMS: opyt i perspektiva / D.V.Parhomenko // Novaja apteka.- 2003.-№3.-S. 65-67.
  5. Parhomenko, D.V. Dobrovol'noe medicinskoe strahovanie kak mehanizm povyshenija dostupnosti lekarstvennoj pomoshhi / D.V.Parhomenko // Remedium.- 2004.-№3.-S. 24
  6. Pankratov V.G., Pankratov O.V. Terbinafin (brend ili dzhenerik) v lechenii mikoza stop i onihomikoza // Mater. 4-go vserossijskogo kongressa po medicinskoj mikologii «Uspehi medicinskoj mikolo­gii» / Pod red. akad. RAEN Ju.V. Sergeeva. - M.: Nacional'naja Aka­demija mikologii, 2006. - T. VIII. - S. 199-201".
  7. Perlamutrov Ju.N., Stepanova Zh.V., Tihonova 0.8. Orungal: per­spektivy primenenija pri mikozah stop u bol'nyh recidivirujushhej rozhej nizhnih konechnostej. Rossijskij zhurnal kozhnyh i veneriche­skih boleznej, 1999 g., №5, S. 50-52.
  8. Petrasjuk O.A., Gafarov M.M. Vlijanie sistemnoj jenzimoterapii na techenie onihomikozov // Mater. 4-go vserossijskogo kongressa po medicinskoj mikologii «Uspehi medicinskoj mikologii» / Pod red. akad. RAEN Ju.V. 9.Sergeeva. - M Nacional'naja Akademija mi­kologii, 2006. - T. VIII. - S. 201-203.
  9. Potapov L.V. Mikozy stop u rabochih vibroopasnyh professij / Avtoref. kand. dis. Ekaterinburg, 1999. - 22 s.
  10. Rukavishnikova V.M. Jepidemiologija, patogenez, klinika, lechenie i profilaktika mikozov stop. II Materia medica, 1997, № 2, S. 11-40.
  11. Rukavishnikova V.M., Sukolin G.I., Kuklin V T. Lechenie i profi­laktika mikozov stop. - Kazan', 1994. - 91 s.
  12. Kienzler J.L., Queille-Roussel C., Mugglstone C. et al: Stratum Corneum Pharmacokinetics of a Novel formulation for single dose treatment in dermatophytosis // JEADV 2005. 19 suppl. 2: FC 02.7.
  13. Martine Feuihade De Chauvin. Obezzarazhivanie stelek s chasti­cami kozhi, porazhennoj dermatofitom: jeffekt opryskivanija 1%-nym rastvorom terbinafina. Bol'nica Sen-Lui-Universitet Parizh VII im. Deni Didro. // Berlin, October 2009.