Динамика электроэнцефалографии у пациентов после декомпрессивной краниэктомии перед отсроченной краниопластикой
Динамика электроэнцефалографии у пациентов после декомпрессивной краниэктомии перед отсроченной краниопластикой
Аннотация
Введение. После декомпрессивной краниоэктомии закрытие дефектов свода черепа осуществляется краниопластикой. Частота осложнений при краниопластике, по данным различных авторов, составляет от 20% до 50%, в том числе до 30,8 % занимает эпилептический синдром.
Цель исследования — исследование динамики реактивных изменений электроэнцефалографии в зависимости от длительности периода после декомпрессивной краниоэктомии.
Методы. Под наблюдением находились 26 пациентов (15 мужского, 11 женского пола) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 34,5±1,8 лет), с диагнозом черепно-мозговая травма, подвергнутых односторонней декомпрессивной краниоэктомии, не имеющих инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам проведены электроэнцефалография на 32-канальном аппарате «Энцефалан-131-03» («Медиком МТД» г. Таганрог, ул. Петровская, 99), с проведением нагрузочные пробы: ритмическая фотостимуляция (1-40 Гц) и гипервентиляция в течение трех минут на 10 сутки послеоперационного периода, через три месяца и через 6 месяцев после декомпрессивной краниоэктомии.
Результаты. На 10 сутки послеоперационного периода при электроэнцефалографии у всех пациентов выявлялось значительное нарушение основного ритма с выраженными патологическими медленными колебаниями, а в режиме гипервентиляции — синхронизация альфа-ритма, с увеличением его амплитуды, с выявлением пароксизмальной активности, более выраженную на стороне декомпрессивной краниоэктомии. Через три месяца после декомпрессивной краниоэктомии при фотостимуляции с нарастающей частотой вспышек выявлена пароксизмальная активность, а при гипервентиляции в течение трех минут у 4 пациентов выявлена эпилептиформная активность. Через 6 месяцев после декомпрессивной краниоэктомии у всех пациентов зарегистрирована сохраняющаяся межполушарная асимметрия в виде альфа-ритма и медленной активности, увеличение частоты фоновой активности выше тета-диапазона. При фотостимуляции с нарастающей частотой вспышек выявлена эпилептиформная активность у 19 пациентов, а при гипервентиляции в течение трех минут у 22 пациентов выявлена эпилептиформная активность.
Заключение. Длительное существование посттрепанационного дефекта костей свода черепа у пациентов после черепно-мозговой травмы, с односторонней декомпрессивной краниоэктомией способствует развитию структурной симптоматической эпилепсии. Можно предположить, что более широкое применение ранней краниопластики будет профилактировать структурную симптоматическую эпилепсию.
1. Введение
Известно, что краниопластика является довольно распространенным видом оперативного пособия в нейрохирургии и направлена на восстановление дефектов свода черепа после декомпрессивной краниэктомии или хирургического лечения инфицированной или инфильтрированной опухолью черепной кости
, , , . Декомпрессивная краниоэктомия широко используется в лечении черепно-мозговой травмы, так как направлена на снижение внутричерепного давления, но количество опубликованных результатов исследования факторов прогнозах осложнений после ультраранней краниопластики остается ограниченным , , . Существует мнение, что проведение реконструкций костей свода черепа возможно даже у соматически отягощенных пациентов на реанимационном этапе реабилитации, что позволяет в дальнейшем расширить объем реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов и облегчить медицинский уход . Для закрытия дефектов свода черепа применяются как аутологичные, так и гетерогенные материалы (аутокость, аллокость, реперен, полиэфиртекон, полиметилметакрилат, титан, гидроксиапатит, Рекост-М, композиционный материал на основе политетрафторэтилена и модифицированных углеродных волокон «Суперфлувис») , , , или полиэтилен со сверхвысокой молекулярной массой (UHMWPE) . При краниопластике аутокостью часто происходит резорбция аутотрансплантата , процесс, на который влияют факторы, связанные с особенностями организма пациента, хирургическим вмешательством и состоянием костей . Остеомиелит костных лоскутов после краниэктомии — это трудно поддающаяся лечению инфекция, требующая длительной антимикробной терапии с соответствующей хирургической обработкой, а также мультидисциплинарного лечения . Melina S., Haaseb I., Nilssona M. (2024) предложили криоконсервацию аутологичных костных лоскутов после декомпрессивной краниэктомии, доказав, что этот метод позволяет снизить частоту инфекционных осложнений после краниопластики . При имплантации гетерогенных имплантатов для восстановления целостности структур черепа частота осложнений может достигать 34% , таких как гидроцефалия . Для достижения абсолютной конгруэнтрности имплантата применяются аддитивные или CAD/CAM-технологии 3D-печати , , , . Достаточное количество исследований выявило незначительную разницу в стоимости между краниопластикой индивидуальными имплантами и аутологичной краниопластикой, чем доказано преимущество краниопластики индивидуальными имплантами , особенно изгготовленных при помощи 3D-печати . Имплантация полиметилакрилатов с фиксацией краниофиксами при проведении краниопластики является предпочтительным при выборе методики оперативного вмешательства у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы и инсультов с учетом соотношения «цена — качество» , . Однако индивидуальные имплантаты из полиэфирэфиркетона (PEEK), используемые при краниопластике, требуют такой же продолжительности пребывания в стационаре, как и аутокость . Среди разработанных и применяемых имплантов у биополимера «Рекост-М» и биополимера» Суперфлувис» выявлены остеокондуктивные свойства замещаться аутокостью , . Были попытки разработки модели прогнозирования выживаемости краниопластического импланта после краниоэктомия . Большинство пациентов, подвергнутых декомпрессивной краниоэктомии — люди трудоспособного возраста, из-за имеющихся посткраниоэктомических последствий ставшие инвалидами , а косметический результат краниопластики для этих пациентов также имеет немаловажное значение . В отдельных работах описано сравнение частоты инфицирования после ультраранней и отсроченной краниопластики в связи с инфекциями в месте хирургического вмешательства после краниотомии . Утвержденных алгоритмов выполнения краниопластики и сроков ее выполнения в настоящее время не существует. Вместе с этим частота осложнений при краниопластике, как правило, выше, чем при других нейрохирургических операциях, и составляет от 20% до 50%, в том числе до 30,8% занимает эпилептический синдром . По мнению А.В. Яриков, А.П. Фраерман, В.А. Леонов и соавторов (2019) эпиприпадки выявляются в 20–28% случаях, а эпилептиформная активность, по результатам электроэнцефалографии, устанавливается у 40–45%, а фокальный компонент имеет топографическую локализацию, соответствующую расположению костного дефекта, что в основном сопряжено с формированием оболочечно-мозговых рубцов. Также после краниопластики отмечается регресс ликвородинамических нарушений . Положительный результат отсутствия эпилептиформной активности выявляется после выполнения краниопластики в сочетании с пластикой твердой мозговой оболочки, а для своевременного проведения краниопластик необходимо создание регистров больных с дефектами костей черепа , , , .Цель исследования — исследование динамики реактивных изменений ЭЭГ в зависимости от длительности периода после декомпрессивной краниоэктомии.
2. Методы и принципы исследования
Под наблюдением находились 26 пациентов (15 мужского, 11 женского пола) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 34,5±1,8 лет), которым по поводу по поводу черепно-мозговой травмы выполнена декомпрессивная краниоэктомия. В исследование включены пациенты с односторонней краниоэктомией, не имеющие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Функциональное состояние головного мозга анализировалось по данным электроэнцефалографии. ЭЭГ-исследования проводились на 32-канальном аппарате «Энцефалан-131-03» («Медиком МТД» г. Таганрог, ул. Петровская, 99), с проведением нагрузочные пробы: ритмическая фотостимуляция (1–40 Гц) и гипервентиляция в течение трех минут на 10 сутки послеоперационного периода, через три месяца и через 6 месяцев после декомпрессивной краниоэктомии.
3. Основные результаты
Патологические изменения биоэлектрической активности были зарегистрированы практически у всех пациентов. На 10 сутки послеоперационного периода при электроэнцефалографии у всех пациентов выявлялось значительное нарушение основного ритма с выраженными патологическими медленными колебаниями. Зарегистрирована межполушарная асимметрия в виде альфа-ритма и медленной активности. У 9 пациентов зарегистрирована полиморфная высокоамплитудная медленноволновая активность тета-дельта диапазона с сохранением основного ритма. В ответ на фотостимуляцию с нарастающей частотой вспышек выявлена первичная активация основного ритма, с чередованием депрессии и восстановлением альфа-ритма. В режиме гипервентиляции зарегистрирована синхронизация альфа-ритма, с увеличением его амплитуды, с выявлением пароксизмальной активности, более выраженную на стороне черепно-мозговой травмы и соответственно — декомпрессивной краниоэктомии. Эпилептиформная активность не зарегистрирована.
Через три месяца после декомпрессивной краниоэктомии при скальповой электроэнцефалографии зарегистрирована сохраняющаяся межполушарная асимметрия в виде альфа-ритма и медленной активности, увеличение частоты фоновой активности выше тета-диапазона при записи ритмичных и периодических паттернов, полушарное замедление фонового ритма, уменьшение вариабельности и реактивности электроэнцефалографии. В ответ на фотостимуляцию с нарастающей частотой вспышек выявлена пароксизмальная активность. При гипервентиляции в течение трех минут у 4 пациентов (с дефектами свода черепа больших размеров в лобно-височно-теменной области) выявлена эпилептиформная активность.
При регистрации электроэнцефалографии через 6 месяцев после декомпрессивной краниоэктомии у всех пациентов зарегистрирована сохраняющаяся межполушарная асимметрия в виде альфа-ритма и медленной активности, увеличение частоты фоновой активности выше тета-диапазона при записи ритмичных и периодических паттернов, полушарное замедление фонового ритма, уменьшение вариабельности и реактивности электроэнцефалографии. В ответ на фотостимуляцию с нарастающей частотой вспышек выявлена эпилептиформная активность у 19 пациентов. При гипервентиляции в течение трех минут у 22 пациентов выявлена эпилептиформная активность.
Рисунок 1 - Электроэнцефалография на 10 сутки послеоперационного периода
Рисунок 2 - Электроэнцефалография через три месяца послеоперационного периода
Рисунок 3 - Электроэнцефалография через 6 месяцев после декомпрессивной краниоэктомии
Рисунок 4 - СКТ 3D модель дефекта
Рисунок 5 - Выполнена краниопластика титановой сеткой
4. Заключение
В результате исследования динамики реактивных изменений электроэнцефалографии у пациентов после декомпрессивной краниоэктомии по поводу черепно-мозговой травмы установлено, что длительное существование посттрепанационного дефекта костей свода черепа у данной категории пациентов способствует развитию структурной симптоматической эпилепсии. Можно предположить, что более широкое применение ультраранней краниопластики (в течение месяца с момента декомпрессивной краниоэктомии) будет профилактировать структурную симптоматическую эпилепсию. В случаях, когда ультраранняя краниопластика не показана, необходим мониторинг электроэнцефалографии у нейротравматологических пациентов для выявления показаний к иссечению рубцово измененной твердой мозговой оболочки в области декомпрессивной краниоэктомии с последующей ее пластикой.