Эффективность комплексного лечения диссеминированного туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

В настоящее время, несмотря на улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, существует ряд проблем, определяющих основные направления борьбы с этим заболеванием: изменение структуры клинических форм туберкулеза в пользу более распространенных с внелегочными поражениями, полирезистентность возбудителя, распространение ВИЧ-инфекции

Была изучена медицинская документация 118 ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью и бактериовыделением, окончивших интенсивную фазу лечения в Сургутском клиническом противотуберкулезном диспансере в 2018-2022 годах.

Всем больным проведено общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Бактериовыделение подтверждалось культуральным методом.

Для оценки эффективности комплексного лечения ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом легких с множественной (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – 61 больной с МЛУ и 57 больных с ШЛУ. Далее оценивалась эффективность терапии больных туберкулезом с ШЛУ МБТ в зависимости от применяемой комбинации противотуберкулезных препаратов.

Всем пациентам проводилось комплексное лечение в условиях стационара противотуберкулезного диспансера, которое включало специфическую химиотерапию, патогенетическое и хирургическое лечение. Специфическая противотуберкулезная химиотерапия состояла из двух фаз (интенсивной и фазы продолжения), проводилась в соответствии с результатами определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральными и молекулярно-генетическим методами исследования. Назначалось пять-шесть противотуберкулезных и антибактериальных перепрофилированных препаратов (левофлоксацин или моксифлоксацин, циклосерин, инъекционный аминогликозид или полипептид, пиразинамид, линезолид, бедаквилин, аминосалициловая кислота, меропенем, амоксициллин клавуланат).

Патогенетическая терапия при туберкулезе легких направлена на улучшение состояния различных систем организма пациента, коррекцию нарушений, вызванных прогрессированием специфического процесса

Эффективность лечения оценивали через 8 месяцев от начала приема противотуберкулезных препаратов по частоте и срокам прекращения бактериовыделения, регрессу воспалительных и деструктивных изменений ткани легких.

Для оценки эффективности лечения больных туберкулезом с ШЛУ МБТ в зависимости от применяемой комбинации противотуберкулезных и антибактериальных перепрофилированных препаратов, назначенной на основании результатов исследования лекарственной чувствительности МБТ, больные 2 группы (57 человек) были разделены на 3 подгруппы.

В подгруппе «А» в схему терапии включали моксифлоксацин, линезолид, бедаквилин (n=15), в подруппе «Б» – моксифлоксацин, линезолид, амоксициллин с клавулановой кислотой (n=16), подгруппе «В» – левофлоксацин, линезолид (n=26).

Среди больных обеих групп преобладали мужчины: 44 человека (72%) в первой группе исследования и 40 человек (70%) во второй группе соответственно. Большая часть пациентов находилась в возрастном диапазоне от 31 до 40 лет – 42 человека (68%) в первой группе и 37 человек (64%) во второй группе исследования.

В половине случаев преобладали социально дезадаптированные пациенты, ведущие асоциальный образ жизни и не имеющие социальных гарантий. Социальный портрет пациентов в обеих группах не имел значимых различий.

Из сопутствующих заболеваний у больных обеих групп чаще встречался хронический вирусный гепатит С, которым страдали 39 больных 1 группы (63,9%) и 45 больных 2 группы (78,9%). Более трети больных имели поражения желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастрита, холецистита или панкреатита вне обострения, язвенной болезни желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. 

У 18 больных (29,5%) 1 группы и 10 больных (17,5%) 2 группы туберкулез легких был выявлен впервые (р<0,05), у 12 человек (19,7%) 1 группы и 18 человек (31,5%) 2 группы соответственно – рецидив заболевания (р<0,05), у 31 больного (50,8%) и 29 больных (51%) – прогрессирование туберкулезного процесса (р<0,05).

Помимо туберкулезных изменений в легких наблюдались поражения других органов: менингеальных оболочек – у 11 больных (18%) больных 1 группы и 15 больных (26,3%) больных 2 группы (р>0,05), туберкулезный спондилит – у 9 и 14 больных (14,8% и 24,6%) (р>0,05), периферическая лимфоаденопатия встречалась только у больных с ШЛУ – у 7 пациентов (12,2%) (р<0,05).

У всех больных было выявлено бактериовыделение, подтвержденное бактериологически. Из числа обследованных лиц у 61 пациента определена МЛУ и 57 больного ШЛУ. Деструктивный процесс в легочной ткани обнаружен у 37 человек в 1 группе (60,6%) и у 40 человек во 2 группе (70%).

Анализ эффективности лечения по показателю прекращения бактериовыделения показал, что у 70,5% больных с МЛУ (43 человека) достигнуто абациллирование, в группе ШЛУ у 54,3% (31 человек), р<0,05. При этом к концу 2 месяца химиотерапии перестали выделять микобактерии туберкулеза 21 человек (34,4%) 1 группы и 11 человек (19,3%) 2 группы, р<0,05 (см. рис. 1).

Рисунок 1 - Эффективность лечения ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом ШЛУ

DOI:10.60797/IRJ.2024.143.143.1

Изучение эффективности терапии по динамике репаративных процессов в легких у больных, имевших при поступлении деструктивные изменения в легких показало, что закрытие полостей распада чаще наблюдалось в группе больных с МЛУ – у 19 из 37 больных с деструктивными изменениями (51,4%), в то время как у больных с ШЛУ – лишь у 14 из 40 больных (35%), р<0,05 (см. рис. 1).

Оценка эффективности лечения больных туберкулезом с ШЛУ МБТ в зависимости от применяемой комбинации противотуберкулезных и антибактериальных перепрофилированных препаратов определялась в 3-х подгруппах.

Прекращение бактериовыделения достигнуто в подгруппе «А» у 12 из 15 больных (80%), в подгруппе «Б» у 10 из 16 больных (62,5%), в подгруппе «В» у 11 из 26 больных (42,3%). Достоверной разница оказалась между подгруппами «А» – «В» и «А» – «В». По критерию «закрытие полостей распада» эффективность также была выше в подгруппе «А»: полость распада закрылась у 7 из 15 больных (50%), в подгруппе «Б» у 4 из 16 больных (25%), в подгруппе «В» лишь у 3 из 26 больных (17,6%). Достоверной разница была между подгруппами «А» – «Б» и «А» – «В» (см. рис. 2).

Рисунок 2 - Эффективность лечения ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом ШЛУ в зависимости от применяемой комбинации противотуберкулезных препаратов

DOI:10.60797/IRJ.2024.143.143.3

Причинами неэффективности лечения являлись распространенные деструктивные изменения в легких, перерывы в лечении в связи с низкой приверженностью больных, наличие сопутствующих иммуносупрессивных заболеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит С).

Полученные в исследовании эпидемиологические данные о пациентах с туберкулезом органов дыхания, сочетанном с ВИЧ-инфекцией, не противоречат литературным данным. Так, в исследованиях разных авторов также приводятся сведения о преобладании среди больных, коинфицированных туберкулезом и ВИЧ, лиц мужского пола в возрастном диапазоне до 40 лет, с признаками социальной дезадаптации, не приверженных к антиретровирусной терапии. Согласно мировым данным, нередким является коинфицирование вирусными гепатитами, что и наблюдалось у большей части наших больных. Данные по коморбидности и внелегочным поражениям туберкулезным процессом в группе исследования подтверждают общемировую тенденцию полиорганности поражения в случае сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции у пациентов. Анализ эффективности терапии по прекращению бактериовыделения и репарации деструктивных процессов в легких у пациентов группы исследования сложно сравнить с мировыми или общероссийскими данными ввиду малого количества подобных наблюдений. Достоверно известно лишь, что эффективность терапии туберкулеза выше у ВИЧ-негативных пациентов.

Комплексное лечение ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом легких с МЛУ и ШЛУ позволяет достигнуть положительных результатов при условии высокой приверженности к терапии (прекращение бактериовыделения достигнуто у 70,5% больных с МЛУ и у 54,3% больных ШЛУ; закрытие полостей распада наблюдалось у 51,4% больных с МЛУ-ТБ, у 35% больных с ШЛУ-ТБ).

Эффективность комплексного лечения достоверно ниже у ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом с ШЛУ. Однако, применение патогенетического и хирургического лечения, клапанной бронхоблокации, антиретровирусной терапии, включение новых противотуберкулезных или перепрофилированных препаратов (моксифлоксацин, линезолид, бедаквилин, меропенем, амокмицилин клавулонат), позволяет повысить эффективность лечения даже у сложной категории больных.