Комплексная реабилитация пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с коморбидной патологией

Несмотря на усилия мирового медицинского сообщества в борьбе за соматическое здоровье, в настоящее время наблюдается тенденция к росту коморбидной патологии, течение которой усугубляет, в том числе, и стоматологическая патология. В частности, большим количеством клинических исследований доказано наличие взаимосвязи между патологией пародонта и заболеваниями ЖКТ

Цель исследования: клинико-лабораторное обоснование применения мультиштаммового симбиотика в алгоритме комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести на фоне патологии желудочно-кишечного тракта.

В нашем исследовании проводилось комплексное обследование и лечение 69 пациентов обоего пола в возрастной категории от 18 до 65 лет (35 женщин и 34 мужчин) с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести. В зависимости от наличия патологии желудочно-кишечного тракта и разных схем лечения заболеваний пародонта они были разделены на три группы:

1 группа – 32 чел обоего пола (15 женщин и 17 мужчин) – с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, без общесоматической патологии (контроль);

2 группа – 18 человек (11 женщин и 7 мужчин) – с патологией ЖКТ, ХГП средней степени тяжести, получающие стандартную терапию;

3 группа – 19 человек (9 женщин и 10 мужчин) – с патологией ЖКТ, ХГП средней степени тяжести, получающие дополнительно к стандартной терапии перорально и местно авторский иммобилизированный мультиштаммовый синбиотик «LB – комплекс Л» (патент №2441907, приоритет от 29.07.2010, СГР RU.77.99.88.003.Е.002.522.06.18), по разработанной нами технологии (патент «Способ лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у пациентов с коморбидной патологией» Заявка № 2022105563, 01.03.2022). (Рис. 1)

Рисунок 1 - Группы исследования

DOI:10.23670/IRJ.2023.131.54.1

Группы исследования формировались с учетом анамнеза, заключения врача-гастроэнтеролога и на основании результатов клинико-эпидемиологического обследования полости рта. Диагноз ХГП средней степени тяжести ставился в результате клинического обследования, проведения индексной оценки, исследования КЛКТ.

Кроме того, объектом нашего внимания с целью визуализации микробиома, его качественного и количественного состава, явились пробы с содержимым пародонтальных карманов (138) и оценка состояния микробиоты толстой кишки, которая определялась при исследовании кала по унифицированной методике (138). Оценка проб проводилась в динамике дважды до и после лечения через 25 дней.

Амбулаторное обследование, лечение и реабилитация пациентов проводилась на базе кафедры стоматологии ФДПО ФГБОУ ВО ПИМУ МЗ РФ. Исследование качественного и количественного состава микробиоты ЖКТ и пародонтального кармана проводилось на базе лаборатории микробиома человека и средств его коррекции ФБУН ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора (Соловьева И.В.).

Стоматологическое обследование и лечение пациентов проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) при диагнозе пародонтит (Утверждены Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, актуализированы 02 августа 2018 года). Для индексной оценки гигиенического статуса определялся суммарный упрощенный индекс гигиены Грина-Вермиллиона (OHI-S), для определения состояния пародонта использовали авторский ассоциированный пародонтальный индекс (АПИ – Архангельская Е.П., 2020), основанный на одновременном определении нескольких факторов, характеризующих тяжесть течения: воспаление, кровоточивость, глубина пародонтального кармана, степень подвижности зубов, рецессия десны.

Оценка состояния пародонта проводилась на этапе обследования, сразу после проведенного амбулаторного этапа лечения и через 6 мес.

Разработанная методика забора содержимого пародонтального кармана реализовывалась с помощью одноразовой стерильной бактериологической петли, введенной в пародонтальный карман после полного обследования и установки диагноза (до проведения профессиональной гигиены). Полученный материал помещался в пробирки Eppendorf с 0,09 мл буферного раствора по Хенелю (для разведения 10-2), затем петлю помещали в стерильную пробирку с анаэробной средой для транспортировки и доставляли в лабораторию в течении 2-х часов. Разведение материала 10-2 высевали на пластинчатые среды (Шоколадный агар, агар Эндо ГРМ, Энтерококк агар, питательную среду №2 (Сабуро) производства ФБУН ГНЦ МПБ Роспотребнадзора, г. Оболенск) и проводили инкубацию в аэробных условиях при температуре 37+10С в течение 24-48 часов. Также производили высев на пластинчатые среды Шедлера (BBLTM Schaedler agar, производства Becton Dickison, USA), Сlostridial agar (M497 HiMedia Laboratories Pvt. Limited, Индия) и агар МРС-4 (НИЦФ, Санкт-Петербург).

С анаэробной среды делали посев тампоном с селективной добавкой для анаэробов на пластинчатую питательную среду с желчью и эскулином– Bacteroides Bile Esculin Agar (M805; FD062 HiMedia Laboratories Pvt. Limited, Индия), среду Шедлера, Клостридиум агар и МРС-4. Инокуляты инкубировали в анаэробных условиях при температуре 37+10С в течение 72-96 часов. Инкубацию проводили в анаэробоксах с системами GasPak Anaerobe Gas Generation Pouch System with Indicator (Becton Dickinson, USA).

После проведения инкубации отдельно на секторах подсчитывались и идентифицировались выросшие колонии, опознавание выросших культур проводилось методом масс-спектрометрии (масс-спектрометр Autoflex speed Bruker, программный комплекс Biotyper). Метод позволяет идентифицировать в исследуемых образцах специфические маркеры, жировые компоненты микробной стенки, являясь высоко чувствительным, экспрессным, универсальным, с широким спектром диагностических возможностей. По видоспецифичности сходен с генетическим анализом.

Местное лечение ХГП заключалось в проведении профессиональной гигиены полости рта и зубов, обучении и контроле индивидуальной гигиены полости рта, удалении над- и поддесневых зубных отложений, закрытом кюретаже пародонтальных карманов с последующей медикаментозной обработкой (0,05% раствором хлоргексидина, пленка «Диплен дента» с солкосерилом), избирательном пришлифовывании зубов. Медикаментозная терапия включала в себя применение местных анестетиков, антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных и общеукрепляющих лекарственных средств.

3-я группа пациентов дополнительно к стандартной, утвержденной методике лечения в качестве системной и местной терапии пародонтальных карманов получала «LB – комплекс Л», который является пробиотиком 4-го поколения и представляет собой консорциум живых антогонистических активных штаммов бифидо- (3 штамм) и лактобактерий (3 штамма), иммобилизированных на энтеросорбенте цеолите.

Курс перорального применения «LB – комплекса Л» включает 25 дней по 10 мл в сутки на 1 или 2 приема, местно применение в амбулаторных условиях осуществлялось путем введения препарата в пародонтальный карман при помощи шприца в объеме 0,1 – 0,2 мл, с последующим заклеиванием пленкой «Диплен дента», курсом 14 дней.

Методы исследования: клинический, микробиологический, аналитический и статистический.

Результаты осмотра и первичного клинического обследования всех пациентов свидетельствуют о неудовлетворительном уровне гигиены полости рта: суммарный индекс гигиены составил в 1 гр. – 3,8±0,03; 2 гр. – 4,2±0,06; 3 гр. – 4,3±0,04.

Сразу после проведенного пародонтологического лечения определялись следующие показатели суммарного индекса гигиены: 1 гр. – 0,75±0,07; 2 гр. – 0,8±0,08; 3 гр. – 0,85±0,08, что соответствует хорошему уровню гигиены полости рта.

Через 6 месяцев определяется следующие уровни гигиены: 1 гр. – 1,5±0,06; 2 гр. – 1,8±0,07; 3 гр. - 1,2±0,03, что соответствует удовлетворительному уровню гигиены, при этом можно отметить сохранение лучшего уровня гигиены в группе пациентов с ХГП средней степени тяжести после применения «LB – комплекс Л».

Авторский ассоциированный пародонтальный индекс (АПИ) до начала лечения в контрольной группе составил 8,9±0,12 баллов, во второй 8,7±0,09 и 9,2±0,13 в третьей группах, что соответствует средней степени тяжести патологического процесса в пародонте с выраженным воспалительным элементом. Непосредственно после проведенного клинического этапа лечения отмечается снижение индекса во всех группах: 1 гр. – 7,5±0,07; 2 гр. - 7,6±0,05 и 3 гр. - 7,3±0,12, при этом субъективно можно отметить, что в группе с применением «LB – комплекс Л» при терапии пародонтальных карманов, воспалительные явления нивелируются раньше, чем в других группах при стандартной методике лечения. Через 6 мес. после проведенного лечения АПИ составил: в первой группе 6,8±0,09, во 2 группе– 7,1±0,05, в то время как в группе пациентов, принимающих «LB – комплекс Л» выраженное снижение показателей до 6,6±0,09 баллов, приближаясь к нижней границе показателя для пародонтита средней степени тяжести, что может являться признаком отсутствия, либо незначительно выраженного воспаления (Таб. 1).

До начала терапии во второй и третьей группах при исследовании микрофлоры толстого кишечника у 93,75% обследованных обнаружен дисбиоз: 1 степени – 43,75%; 2 степени – 37,5%; 3 степени – 12,5%; у пациентов 1 группы единичные случаи дисбиоза 1 степени.

В 100% случаев у пациентов всех трех групп в микробиоте фекалий обнаруживаются бифидобактерии, но у пациентов с патологией ЖКТ и ХГП в 79% случаев отмечается снижение их количества до 106-107КОЕ/мл. Чаще всего определялись B.longum (75,6%), B.adolescentis (62,1%), B.bifidum (33,6%). Редко в посевах определялись B.dentium, B.pseudocatenulatum, B.animalis, B.catenulatum, B.angulatum.

Лактобактерии определены у 71% пациентов, при этом в 37% случаев их количество меньше 107КОЕ/мл, при том что в 29% случает лактобактерии не определялись, что соответствует дисбиозу 3-4 степени. Чаще всего встречаются L.gasseri (45,8%), L.paracasei и L. vaginalis (29,1%) L.oris (25%), L.crispatus и L.salivarius (20,8%).

Бактероиды высевались у 92, % пациентов в сниженных количествах. С наибольшей частотой выделялись B. uniformis и B.ovatus (33,3%), B.vulgatus и B.thetaiotaomicron (25%).

У пациентов всех трех групп обнаруживается E.coli, при этом во второй и третьей группа с патологией ЖКТ отмечается снижение количества до 106 КОЕ/мл и менее в 48% случаев. Отмечаются единичные случаи выявления лактозонегативных кишечных палочек.

Энтерококки обнаруживались у пациентов в 50% случаев (105-108КОЕ/мл). Чаще всего из фекалий выделялись E.faecalis (33,3%) и Е.faecium (16,6%). У 52,6% обследованных пациентов были выделены различные виды клостридий, количество которых не превышало 10 КОЕ/мл, что также соответствовало показателям нормы. В единичных случаях обнаружены в повышенных количествах C.innocuum (106 КОЕ/мл) и C.perfringens (107 КОЕ/мл). У 12,5% пациентов обнаруживался S.aureus. У 41,2% были выделены коагулазонегативные стафилококки, причем у 12,5% в значимых количествах – более 105 КОЕ/мл. Условно-патогенные микроорганизмы порядка Enterobacterales в значимых количествах (>105 КОЕ/мл) обнаруживались у 45,8% пациентов 2 и 3 групп, с наибольшей частотой выделялись Enterobacter cloaceae (16,6%) и Klebsiella pneumoniae (12,5%). В меньших количествах и с меньшей частотой выделялись Proteus mirabilis, M.morganii, Raoultella ornithinolytica, Citrobacter freundii. Дрожжеподобные грибы рода Candida обнаруживались в микробиоте просвета толстой кишки у 70,8% обследованных. В наибольших количествах (105-107 КОЕ/мл) выделялись C.kefyr, C.lusitaniae. C.albicans обнаруживались с большей частотой – в 54,2%, — но в меньшем количестве: 102-104 КОЕ/мл. В значительном количестве (106-107КОЕ/мл) обнаруживались стрептококки различных видов: S.lutetiensis, S.pleomorphus, S.salivarius, S.sanguinis, S.gallolyticus, S.vestibularis, S.parasanguinis, а также Collinsella aerofaciens, Eggerthella lenta, Streptomyces lavendulae.

Через 25 дней после начала лечения у пациентов первой и второй групп значительных изменений микробиоциноза не наблюдалось, для пациентов второй группы так же сохранялся дисбиоз, характерный для патологических процессов ЖКТ, в 2-х случаях дисбиоз перешел из 3-й во 2-ю стадию. В результатах исследований третьей группы отмечается заметное увеличение количества бифидо- (95%) и лактобактерий (100%) до 108-109 КОЕ/мл. Оппортунистические микроорганизмы порядка Enterobacterales и семейства Staphylococcaceae в значимых количествах (>105 КОЕ/мл) обнаруживались у 15,7% пациентов основной группы против 45,8% пациентов 2 группы. Отмечено снижение частоты обнаружения дрожжеподобных грибов рода Candida в микробиоте просвета толстой кишки пациентов третьей группы до 47,3%. Таким образом, в группе пациентов, принимавших «LB – комплекс Л» состояние микробиоты кишечника нормализовалось в 89% случаев, у 11% пациентов выраженные дисбиотические изменения III и II степеней улучшились до слабовыраженных нарушений (Рис.2).

Рисунок 2 - Дисбиоз толстого кишечника

DOI:10.23670/IRJ.2023.131.54.3

Микробиологические исследование отделяемого зубо-десневого кармана до начала лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести во всех группах до начала лечения в 23% случаев выделяется S.aureus в количестве 103-106 КОЕ/мл. В 68% выделяли коагулозонегативные стафилококки. В наибольшем количестве (105-106 КОЕ/мл) были выделены S.epidermidis, S.warneri, S.xylosus, S.felis. 39,5%.

Нейссерии выделялись у 89% пациентов в количестве 103-106 КОЕ/мл., чаще всего N.mucosa (33,3%), N.flavescens и N.elongata (29,1%), N.macacae (25%). Идентифицирован 21 вид рода Streptococcus: S.oralis (83,3%), S.sanguinis (66,6%), S.vestibularis (62,5%), S.pneumoniae (58,3%), S.anginosus (54,1%), S.salivarius (50%). В количестве 107 КОЕ/мл обнаруживались S.sanguinis, S.cristatus, S.psudopneumoniae, S.gordonii. Лактобактерии (17 видов) выделялись в количестве 103 КОЕ/мл., чаще встречались L.gasseri (25%), L.paracasei (16,6%), L.oris (12,5%). Дрожжеподобные грибы рода Candida выделялись у 25% обследованных в количествах 105-107 КОЕ/мл. Veillonella обнаруживались у 96% пациентов. Из микроорганизмов рода Actinomyces преимущественно выделялись A.naeslundii (37,5%), A.odontolyticus (29,2%), A.oris (25%), количество которых определялось в диапазоне – от 10 до 107 КОЕ/мл. В 45,8% случаев из отобранных образцов были выделены Fusobacterium nucleatum в количестве 103-105 КОЕ/мл.

Общее состояние микробиоты пародонтального кармана до лечения во всех группах в 100% случаев определялись нарушения микробного состава, которые характеризовались дисбиозом 1 степени в 28,6%, 2 степени – 28,6%, 3 степени – 42,8%.

Через 25 дней после начала наблюдений в первой и второй группах наблюдения нормализация микробиоциноза лишь у 14,5% пациентов, в остальных случаях отмечалось улучшение состояния микрофлоры до 1 (62%) и 2 (23,5%) степеней, дисбиоз 3 степени не обнаруживался.

В третьей группе пациентов, получавших в процессе терапии «LB – комплекс Л» дисбиотические нарушения содержимого зубо-десневого кармана 1 степени выявлены лишь у 24% пациентов (имеющих ранее 3 степень дисбиоза), а в 76% случаев показатели соответствовали норме. Так, отмечалось существенное снижение содержания стафолококков: S.aureus обнаруживался в 10,5% случаев в количестве не превышающем 104 КОЕ/мл; коагулазонегативные стафилококки S.capitis и S.epidermidis в количестве 103 -104 КОЕ/мл. В видовой структуре нейссерий преобладающими по частоте выделения стали N.flavescens (42,1%), N.mucosa (26,3%), N.elongata (26,3%). Частота выделения стрептококков незначительно уменьшилась: S.oralis выделялся у 73,6% пациентов, S.pneumoniae – у 68,4%, S.salivarius и S.vestibularis – у 63,1%, S.anginosus – у 47,3%, S.sanguinis - у 42,1%. Количество выделяемых стрептококков колебалось от 10 до 106 КОЕ/мл. В отделяемом зубодесневого кармана возросла численность видов лактобацилл, выделяемых в количестве 105-106 КОЕ/мл. После проведенного лечения только у 5,2% пациентов в исследуемом субстрате обнаруживались единичные клетки C.albicans. Другие представители рода Candida не выявлялись. Количество выделяемых актиномицет не превышало 106 КОЕ/мл. Selenomonas spp. после лечения обнаруживался в 42,1% случаев в количестве 105-107 КОЕ/мл. После лечения снизилась частота и количество выделения Capnocytophaga spp. 

До начала лечения во второй и третьей группах пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести при наличии патологии желудочно-кишечного тракта сочетанный дисбиоз содержимого зубо-десневого кармана и кишечника выявлен у 83,3% пациентов, у 16,6% обнаружен дисбиоз зубодесневого кармана на фоне нормальной микробиоты кишечника. После проведенного лечения во второй группе общий микробиоциноз нормализовался только у 14,5% обследованных, про этом в третьей группе наблюдений полное восстановление отмечалось у 73,6% при наличии общей положительной динамики восстановления микрофлоры (Рис. 3).

Рисунок 3 - Дисбиоз пародонтальных карманов

DOI:10.23670/IRJ.2023.131.54.4

Дополнение стандартной схемы лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, сочетанным с заболеваниями ЖКТ, системным применением авторского иммобилизованного синбиотика «LB-комплекс Л» позволяет добиться стойкой ремиссии, снижения воспалительного компонента при нивелировании влияния микрофлоры на течение пародонтита.