МОТИВАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ПАМЯТИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ: ОТСУТСТВИЕ МОТИВАЦИИ К ЗАПОМИНАНИЮ ИЛИ МОТИВАЦИЯ К ЗАБВЕНИЮ?

Дзапарова Л.К.¹, Букановская Т.И.²

¹Аспирант, ² Профессор, доктор медицинских наук, Северо-Осетинская государственная медицинская академия (Владикавказ)

МОТИВАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ПАМЯТИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ: ОТСУТСТВИЕ МОТИВАЦИИ К ЗАПОМИНАНИЮ ИЛИ МОТИВАЦИЯ К ЗАБВЕНИЮ?

Аннотация

Исследована мотивационная составляющая начальных проявлений расстройств запоминания у больных с алкогольной зависимостью. Установлено значение мотивационного фактора в двух его проявлениях: 1) снижение мотивации к сохранению информации, обусловленное гипотимным аффектом и редукцией познавательных тенденций; 2) наличие мотивации на уровне потребности к забыванию, реализуемой в условиях «гипотонии» сознания в сочетании с гипертимным аффектом.

Ключевые слова: алкогольная зависимость, гипомнезия, мотивация.

Dzaparova L.K. ¹, Boukanovskaya T.I. ²

¹graduate student, ²professor, doctor of medicine, the North Ossetian state medical academy (Vladikavkaz)

MOTIVATIONAL ASPECTS OF MEMORY DISORDERS AT ALCOHOL DEPENDENCE: ABSENCE OF MOTIVATION TO REMEMBERING OR MOTIVATION TO CONDITION OF FORGETTING?

Abstract

Motivational component of initial memory disorders in patients with alcohol dependence was investigated. Significance of motivational factor in two of its developments was established: 1) reducing of motivation to saving of information, caused by gipotymia and reduction of aspiration for knowledge; 2) motivation as the need to forget, realized in the state of consciousness "hypotonia" accompanied by gipertymia.

Keywords: alcohol dependence, hypomnesia, motivation.

Исследование мотивационной сферы у больных с алкогольной зависимостью (АЗ) сосредоточивается, прежде всего, на вопросах мотивации к алкоголю и подходах к снижению зависимости [2, 6, 9], т.е. идет по пути изучения «продуктивной» аддиктивной симптоматики. Интеллектуальные расстройства, конкретно, нарушения памяти у лиц с длительным периодом злоупотребления алкоголем традиционно рассматриваются как результат алкогольной энцефалопатии, ярким примером которой является корсаковский синдром. Менее выраженные расстройства памяти, к примеру, алкогольные палимпсесты, также рассматриваются в рамках дефицитарного состояния, обусловленного токсическим фактором.

Создавая свою концепцию памяти как активной деятельности, помогающей человеку не просто хранить, но активно использовать хранящийся материал, соотнося его с целями деятельности, потребностями и интересами человека, А.А. Смирнов [11], исследуя произвольное и непроизвольное запоминание, пришел к выводу, что, важнейшим условием, определяющим запоминание, является мотивационная направленность индивида. Общеизвестный факт «забывчивости» пьющих субъектов, носящей избирательный характер, когда забывается должное и не забывается желаемое, вполне объясним отсутствием мотивации к запоминанию.

Как известно, активному запоминанию сопутствует забывание – процесс, характеризующийся невозможностью воспроизвести то, что было ранее усвоено [1]. Забывание нельзя противопоставлять запоминанию. Это вполне целесообразный процесс, помогающий разгрузить память от неактуальных в данный момент деталей; говоря медицинским языком, забывание есть «выделение» памяти. Процесс забывания, присущий здоровым лицам, у пьющих людей имеет иное качество, к которому лучше всего подходит термин «забвение». Согласно Ефремовой Т.Ф. [5], под «забвением» следует понимать ряд состояний: 1) утрата воспоминаний; 2) пренебрежение чем-либо, невнимание; 3) состояние забывшегося, забытье. Вполне вероятно, что начальные проявления забывчивости у больных с АЗ исходят из желания «забыться» и «забыть», и алкоголь является средством, помогающим ограничить себя от груза фрустрирующих «памяток» и проблем. Наличием неосознанного желания к отрешению собственной памяти можно объяснить тот факт, что больные с АЗ, в отличие от больных с мнестическими расстройствами, обусловленными другими причинами (к примеру, атеросклероз), редко жалуются на то, что у них ослабла память.

Запоминание по своей организации делится на произвольное и непроизвольное запоминание или, в терминологии зарубежных психологов, на эпизодическую и семантическую память. Запоминание с последующим воспроизведением при эпизодической памяти обозначается как воспоминание, при семантической памяти – как узнавание. Воспоминания в жизни отдельного индивида имеют более важное значение, чем узнавания, поскольку именно из цепочки воспоминаний складывается субъектно-историческая память, или история жизни отдельной личности. По мнению, А.М. Иваницкого, «Я» – это, по существу, память о своей жизни, о своих поступках в прошлом, иначе, «автобиографическое» Я [7].

Экспериментальные исследования по разграничению двух видов памяти в разное время проводились разными авторами – Е. Стронгом, Дж. Мандлером [4], Э. Тулвингом [13], последний разработал методическую процедуру разграничения двух состояний сознания, сопровождающихся обращением к памяти – воспоминание (remembering) и знание (knowing), первое отражает работу эпизодической памяти (ЭП), второе – памяти семантической (СП). Последующие испытания валидности данной методики подтвердили не только самостоятельность существования двух видов памяти [12, 14], но также выявили факторы, влияющие на объем того или иного вида памяти (возраст, нозология, чувствительность к психоактивным веществам). В частности, было установлено, что алкоголь существенно сокращает объем эпизодической памяти при относительной сохранности семантической памяти [12]. В наших исследованиях [3] также было доказано, что у больных с АЗ, в отличие от здоровых лиц, отмечается значительное снижение объема ЭП при сохранности объема СП, при этом отмечалась факторная зависимость объема ЭП от возраста и, предположительно, от стажа алкоголизации.

Цель исследования – изучение эмоциональных и мотивационных факторов, влияющих на  функцию запоминания у больных с АЗ.

Материал и методы исследования. Обследовано 58 человек (все мужчины), находившихся на стационарном лечении с диагнозом «алкогольная зависимость средней степени, алкогольный абстинентный синдром». При установлении диагноза использовались критерии А.Г. Гофмана, И.Н. Пятницкой, [2, 9] Диагноз заболевания обследованных больных соответствовал шифрам по МКБ-10 – F 10.24 (синдром активной зависимости – употребление в настоящее время); F 10.30 (синдром отмены). Средний возраст больных – 37,1 ± 7,9  лет (от 21 до 55 лет); длительность периода алкоголизации не могла быть точно оценена в силу субъективизма больных в оценке своей зависимости от алкоголя. Из исследования исключались лица, страдающие алкоголизмом, сочетающимся с другими психическими заболеваниями (шизофрения, биполярное аффективное расстройство, эпилепсия, тяжелые органические поражения головного мозга, тяжелые расстройства личности с частыми декомпенсациями), больные алкоголизмом 3 стадии (включая больных с алкогольной деменцией), пациенты, у которых злоупотребление алкоголем сочеталось с систематическим приемом других психоактивных веществ.

Исследование проводилось на 3-4 день от момента госпитализации после снятия острых явлений абстиненции. Для оценки объема и качества запоминания использовалась методика Э. Тулвинга по дифференциации двух видов памяти, при этом оценивались объемы эпизодической (ЭП) и семантической памяти (СП), а также число ошибочных ответов (Ош) – воспроизведение слов, которых не было в списке для заучивания,  представлявших собой, по сути, парамнезии.

Для установления значения эмоционально-мотивационного фактора для процесса запоминания производилась оценка эмоционального состояния с использованием стандартизированной методики «САН», позволяющей дать количественную оценку самочувствия, активности и настроения в баллах от 1 до 7. Значение мотивационного фактора оценивалось по результатам исследования ценностных ориентаций (ЦО) по методике М. Рокича [10] в авторской модификации [8], при этом производилась количественная оценка следующих базисных ценностей: перфекционные (ПФ), коммуникативные (КМ), статусные (СТ), гедонистические (ГД), ценности самореализации (СМ), познавательные (ПЗ), эстетические (ЭС) и альтруистические (АЛ). Полученные данные (по тесту ЦО) сравнивались с аналогичными результатами исследования ЦО у 42 здоровых мужчин (средний возраст – 31,2±9,4 лет); при этом анализировались два показателя – частота выбора каждой ЦО и ее оценка.

При статистическом анализе использовались критерий Стьюдента (t) для сопоставления распределений признака в разных группах, метод ранговой корреляции Спирмена (r), однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (F).

Результаты и обсуждение.

При проведении факторного анализа между показателями САН и показателями объема памяти была установлена положительная факторная связь между самооценками самочувствия и настроения и показателями объема памяти (табл. 1).

Факторная связь между показателями самооценки активности и настроения и показателями ЭП и СП отдельно носила слабый характер, но отмечалась существенная тенденция – при низких оценках САН на фоне снижения общего объема памяти отмечался более высокий удельный вес объема ЭП по отношению к объему СП, близкий к соотношению ЭП/СП у здоровых лиц; при высоких показателях самооценки активности и настроения отмечалось значительное снижение удельного веса объема ЭП (рис. 1, 2).

Таблица 1. Число воспроизведенных слов в зависимости от самооценки самочувствия и настроения

	Оценка самочувствия в бал (от 1 до 7)
Число воспроизведенных слов	1,5 – 4,0 (ср.=3,0 ± 0,88) n=16	4,1 – 6,6 (ср.=5,4 ± 0,70) n=42
Объем памяти общий	7,1 ± 4,5	10,4 ± 5,2	F=4,8*, p=0,0330
Объем СП	1,2 ± 1,5	3,5 ± 4,0	F=4,8*, p=0,0330
Объем ЭП	5,9 ± 4,7	6,7 ± 5,1	F=0,3, p=0,5800
Число Ош	3,6 ± 5,1	3,5 ± 3,9	F=0,1, p=0,9800

 

	Оценка настроения в бал (от 1 до 7)
Настроение, бал	1,2 – 3,9 (ср.=2,9 ± 0,84) n=14	4,0 – 7,0 (ср.=5,6 ± 0,79) n=44
Объем памяти общий	6,8 ± 5,3	10,4 ± 5,0	F=5,4*, p=0,0240
Объем СП	1,7 ± 1,8	3,3 ± 4,0	F=2,0, p=0,1600
Объем ЭП	5,1 ± 5,5	7,1 ± 4,8	F=1,8, p=0,1800
Ошибки	4,0 ± 1,1	6,2 ± 0,42	F=1,7, p=0,2000

* - ρ<0,05; ** - ρ<0,01

Рис. 1. Число воспроизведенных слов при разных показателях самооценки активности

Рис. 2. Число воспроизведенных слов при разных показателях самооценки настроения

Можно понять, когда плохое самочувствие и пониженное настроение сопровождаются низким уровнем запоминания – подобную связь следует рассматривать как снижение мотивационной составляющей процесса запоминания (табл. 2).

Таблица 2. Корреляция между показателями отдельных шкал САН и числом воспроизведенных слов (СП и ЭП)

Шкалы САН	СП, положительная корреляция (r)	ЭП, положительная корреляция (r)	ЭП, отрицательная корреляция (r)
«Я деятельный» «Я активный» «Я увлеченный» «Самочувствие хорошее» «Я жизнерадостный»  «Я отдохнувший» «Я полный надежд» «Я расслабленный»	0,25* 0,24 0,24	0,25* 0,25* 0,23	- 0,25*           - 0,26* - 0,46**

* - ρ<0,05; ** - ρ<0,01

Но в тех случаях, когда субъективное ощущение высокой активности и приподнятого настроения сопровождается изменением структуры процесса запоминания в сторону преобладания непроизвольного запоминания с одновременным снижением произвольного запоминания, мы можем думать о качественном изменении мотивационных компонентов памяти, при котором информационный отбор запоминаемого «доверяется» неосознаваемым структурам психики при оттеснении роли сознания. Очевидно, что подобная переструктуризация процесса запоминания сопровождается приятным эмоциональным самовосприятием, характерным для гипомании – «деятельный», «полный надежд» и одновременно «расслабленный» (табл. 2). Следует подчеркнуть, что речь идет не о состоянии алкогольного опьянения, но имеется в виде некое гипертимное состояние, способное индуцировать тягу к спиртному для усиления или поддержания данного состояния.

При исследовании ценностных ориентаций (ЦО), конкретно, при выборе наиболее значимых ЦО больные с АЗ достоверно чаще, чем здоровые лица, предпочитали перфекционные ценности (ПФ), при этом выбор коммуникативных (КМ), гедонистических (ГД) и социально-статусных (СТ) ЦО был существенно ниже (табл. 3), что само по себе интересно и заслуживает специального рассмотрения. Оценка ПФ-ЦО у больных с АЗ также была существенно выше, чем у здоровых лиц (3,2 бал против 2,3 бал; t=5,00, ρ<0,001), а оценка ГД-ЦО и ПЗ-ЦО – ниже, чем у здоровых (для ГД – 2,4 бал против 3,7 бал; t=5,20, ρ<0,001; для ПЗ – 2,0 бал против 2,4 бал; t=1,90, ρ<0,05). Последние различия представляются важными, поскольку показатели именно по данным ЦО были связанным количественными отношениями с показателями объема памяти, к примеру, частота выбора перфекционных ЦО факторно прямо была связана с показателями объема памяти, преимущественно ЭП (табл. 4). Повышение оценок познавательных ЦО сопровождалось увеличением объема ЭП, и повышение оценок гедонистических ЦО, наоборот, снижением объема ЭП (рис. 3, 4).

Таблица 3 Частота выбора ЦО больными с АЗ в сравнении со здоровыми (в виде удельного веса по отношению к 1,0)

ЦО	ПФ	СТ	СМ	КМ	ГД	ПЗ	ЭС	АЛ
АЗ	0,95	0,94	0,87	1,34	0,97	0,97	0,93	1,09
Здоровые	0,67	1,09	0,69	1,57	1,59	1,09	0,53	0,70
t	p<0,001	p<0,05	-	p<0,01	p<0,001	-	-	-

Таблица 4 Показатели объема памяти у больных с АЗ в зависимости от частоты выбора ПФ-ценностей

Частота выбора ПФ-ценностей (уд. вес)	0,30 – 1,00 n=45	1,01 – 1,77 n=15
Объем памяти общий (число слов)	8,2 ± 4,8	12,5 ± 4,8	F=6,8*, p=0,0120
Объем ЭП (число слов)	5,8 ± 5,0	8,7 ± 4,8	F=3,0, p=0,0870
Объем СП (число слов)	2,4 ± 2,4	2,6 ± 3,1	F=0,8, p=0,3900

* - ρ<0,05; ** - ρ<0,01

Рис.3. Общий объем памяти (ООП) и объем ЭП в зависимости от оценки познавательных ЦО

Рис.4. Общий объем памяти (ООП) и объем ЭП в зависимости от оценки гедонистических ЦО

Таким образом, начальные проявления расстройств запоминания у больных с алкогольной зависимостью в значительной мере определены мотивационным фактором в двух его проявлениях: 1) снижение мотивации к сохранению информации, обусловленное гипотимным аффектом и редукцией познавательных тенденций; 2) наличие мотивации на уровне потребности к забыванию, реализуемой в условиях «гипотонии» сознания в сочетании с гипертимным аффектом. Исходя из этого, представляется важным включение в комплексную терапию алкогольной зависимости препаратов, обладающих нормотимическим и активирующим (психостимулирующим) эффектом. В этой связи наиболее перспективными видится назначение препаратов класса СИОЗСН – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, антидепрессантов с так называемым сбалансированным действием, обладающих широким спектром терапевтической активности (антидепрессивный, анксиолитический, активирующий и нормотимический эффект).