СТАБИЛОМЕТРИЯ И ПАЛЛЕСТЕЗИОМЕТРИЯ В ДИАНОСТИКЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Попова Т.Е.¹, Конникова Э.Э. ², Пшенникова Г.М.³ , Николаева Т.Я.⁴

¹Доцент, к.м.н.; ²К.м.н. ФГАОУ ВПО; ³Доцент, к.м.н. ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова»; ⁴Д.м.н. ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова»

СТАБИЛОМЕТРИЯ И ПАЛЛЕСТЕЗИОМЕТРИЯ В ДИАНОСТИКЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Аннотация

В статье представлены результаты исследования данных динамического стабилометрического теста и паллестезиометрии   у больных с рассеянным склерозом (РС) в качестве мониторинга двигательных и координаторных нарушений, возможность использования результатов паллестезиометрии в оценке эффективности метода биологически обратной связи (БОС) в реабилитации двигательных неврологических нарушений. Стабилометрия может быть использована для контроля эффективности методов стандартной терапии больных с РС.

Ключевые слова: рассеянный склероз, стабилометрия, паллестезиометрия, нарушения координации.

Popova T.E¹,  Konnikova E.E.²,  Pshennikova G.M.³, Nikolaeva T.Ya.⁴

¹ Senior lecturer, MD;² Senior lecturer, MD; ³ Senior lecturer, MD; ⁴Professor, PhD, "North-Eastern Federal University named after M.K.Ammosov "

METHODS OF STABILOMETRY AND PALLESTEZIOMETRY AT DIAGNOSTIC OF MULTIPLE SCLEROSIS

Abstract

There are results of study of dynamic data of stabilometric tests and pallesteziometry in patients with multiple sclerosis presented as a monitoring of motor and coordination disorders. Also given the opportunity to use the results of pallesteziometry in evaluating of biofeedback method in the rehabilitation of motor neurological disorders. Stabilometry can be used to monitor the effectiveness of the standard methods of treatment of patients with multiple sclerosis.

Keywords. Multiple sclerosis, stabilometry, pallesteziometry, coordination disorders.

Двигательные расстройства и нарушения координации занимают доминирующее место среди причин инвалидизации больных рассеянным склерозом (PC). Двигательный дефект является проявлением сочетанного поражения различных отделов центральной нервной системы (пирамидной, проприоцептивной, зрительной) [3, 10].

Тело человека представляет собой многозвеьевую и многоуровневую систему напряженной целостности — tensegrity, находящуюся в постоянном движении [11]. Благодаря различным сенсорным системам, главными из которых являются вестибулярная, проприоцептивная и зрительная, наш мозг получает информацию о процессе отклонения от вертикали. Если физически рычажные весы в состоянии равновесия неподвижны, то физиологический  покой означает отсутствие обратной связи для коррекции отклонения тела.  Стабилометрическое исследование является наиболее точным методом, позволяющим провести оценку баланса тела [9], исследовать качество функции равновесия, изучить вклад различных систем в поддержании вертикальной стойки: вестибулярные механизмы удержания равновесия и двигательной активности [2]; функцию проприоцептивной системы [8]; зрительного анализатора и других систем организма, прямо или косвенно влияющих на постуральные реакции [6, 9].

Современной стабилометрии чуть более 55 лет. Ее эпоха началась с раздельной регистрации перемещения центра давления (ЦД) стоп по фронтали и сагиттали при помощи двухкоординатного самописца [1]. Основными параметрами служили среднее смещение ЦД по фронтали и сагиттали, частота и амплитуда колебаний, а также общая длина стабилограмм. С появлением персональных компьютеров возникла возможность анализа статокинезиграммы. По математическому ожиданию точек статокинезиграммы определялись координаты ЦД стоп. Наиболее простым и понятным является анализ площади статокинезиграммы. Следует отметить, что ориентация на оценку исключительно площади статокинезиграммы обладает серьезными недостатками. Указанная площадь крайне нестабильна во времени с тенденцией увеличения по экспоненциальному закону, обладает очень большой вариабельностью у одного и того же человека при повторных исследованиях [12]. Вторым основным показателем является длина статокинезиграммы. Третьим показателем служит средний радиус отклонения ЦД. Наиболее информативным оказалось использование показателя средней скорости перемещения ЦД — длины статокинекинезиграммы, деленной на время исследования. Его информативность вытекает из нормированности по времени и отражения средней характеристики динамики перемещения ЦД стоп. Однако все эти показатели объединяет одно отрицательное качество. Они не отражают всей динамики процесса перемещения ЦД, по которой можно было бы судить о динамической стабилизации вертикального положения тела.

Из всего арсенала стабилометрических показателей, предложенных для проведения традиционной стабилометрической диагностики, на сегодняшний день можно с достаточной степенью надежности опираться на координаты ЦД стоп, среднюю скорость его перемещения и спектральный анализ стабилограмм. Векторный анализ статокинезиграммы открыл новое направление в оценке динамической стабилизации вертикального положения тела. Используя его, врач может оценивать эффективность лечения и реабилитации для конкретного больного [7].

Появились сообщения о положительном предварительном опыте использования комплекса реабилитации с применением стабилометрии по методу биологической обратной связи у больных с РС. После проведения курса реабилитации позитивная динамика в большей степени отмечалась у больных с невысокой степенью инвалидизации (бaлл по шкале EDSS до 3,5). Был использован тест ≪устойчивость≫ в качестве оценки эффективности реабилитации. Результаты таких исследований могут способствовать определению подходов к разработке реабилитационных стабилометрических программ при рассеянном склерозе [4].

В нарушения равновесия особый вклад вносят расстройства глубокой чувствительности (вибрационной и мышечно-суставной). Тонким показателем функционального состояния задних столбов спинного мозга является снижение вибрационной чувствительности, которое может опережать появление нарушений суставно-мышечного чувства. Нарушения чувствительности являются самым характерным симптомом в дебюте РС и одним из типичных в развернутой стадии заболевания. Однако оценивать их наличие и тем более выраженность бывает затруднительно, поскольку невозможно объективизировать, и врачу приходится ориентироваться только на субъективные ощущения больного [5]. Паллестезиометрия один из методов, позволяющий объективизировать нарушения вибрационной чувствительности у больных с РС.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности использования динамического стабилометрического теста на устойчивость в качестве мониторинга двигательных и координаторных нарушений и анализ данных паллестезиометрии у больных PC.

Задачи: 1) Оценить данные динамического стабилометрического теста у больных с РС и в группе практически  здоровых лиц; 2) Выявить наиболее информативные параметры компьютерной стабилометрии при исследовании двигательных нарушений у больных РС; 3) Определить возможные стабилометрические критерии диагностики двигательных расстройств при  рассеянном склерозе; 4) провести исследование вибрационной чувствительности у больных  РС и проанализировать полученные результаты  в зависимости от типа течения, стажа заболевания; 5) применить метод БОС в реабилитации двигательных нарушений у больных с РС.

Материал и методы

Первую группу составили 10 пациентов с ремиттирующим течением РС в фазе экзацербации, находившиеся на стационарном лечении в неврологическом отделении Государственного бюджетного учреждения «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи» (4 мужчины и 6 женщин). Средний возраст больных – 37,22±2,90 лет (диапазон от 28 до 50 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 7,11±1,94 лет (от 1 до 18 лет). У всех больных в клинике РС выявлялся мозжечково-пирамидный синдром различной степени выраженности. Средний балл по шкале EDSS составил 3,5±0,9.

В контрольную группу вошли 43 практически здоровых мужчин в возрасте от 42 до 60 лет (средний возраст 51,84±0,91год). Выявление кардиологической, неврологической и ортопедической патологии или наличие их в анамнезе явились критериями исключения из исследования.

Стабилометрическое исследование проведено на диагностическо-реабилитационном комплексе ST-150 (Мера-ТСП, Москва) по европейскому варианту установки стоп. Использовалась методика «проба Ромберга» в две фазы: с открытыми глазами (ОГ) и с закрытыми глазами (ЗГ). Анализировались следующие показатели стабилометрии: среднее положение центра давления (ЦД) во фронтальной и сагиттальной плоскости, колебания ЦД, скорость ЦД, площадь статокинезиограммы и коэффициент Ромберга.

Нами проведено исследование вибрационной чувствительности методом паллестезиометрии аппаратом «Вибротестер-02-1» («МБН», г.Москва). Порог вибрационной чувствительности (ВЧ) исследовали с подушек вторых-третьих пальцев кистей и наружных лодыжек стоп в 1-м автоматическом режиме.

Обработку полученных данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.

Результаты исследования. При проведении стабилометрического исследования у пациентов РС было выявлено, что среднее значение показателя «Среднее положение ЦД», которое характеризует глобальные характеристики баланса тела в системе координат, у пациентов с РС во фронтальной плоскости был в пределах нормы (X_ОГ=1,06 мм, Х_ЗГ=2,63 мм); в сагиттальной плоскости – несколько смещен назад (Y_ОГ=-60,2 мм, Y_ЗГ=-59,3 мм) по сравнению с результатами исследования контрольной группы (таб.1).

Колебания ЦД характеризуют плоскость (эллипс), в которой преимущественно происходит большинство (95%) колебаний ЦД и отражают стабильность основной стойки. В нашем исследовании у всех больных РС выявлялась нестабильность основной стойки: значения показателя составляли DY_ОГ=47,53 мм, DY_ЗГ=83,58 мм, DX_ОГ=44,09 мм и DX_ЗГ=76 мм и превышали аналогичные показатели в контрольной группе в сагиттальной плоскости в 2-4 раза, во фронтальной – в 5-8 раз.

Скорость перемещения ЦД определяется отношением длины пути ЦД за время исследования ко времени исследования. Данные параметры составляли 18,3 мм/с в группе пациентов РС в фазе ОГ, 29,1 мм/с в фазе ЗГ; в контрольной группе – 9,40 мм/с и 13,6 мм/с соответственно.

Площадь статокинезиограммы характеризует поверхность, занимаемую ею. Данный показатель при РС в фазе ОГ составил 459 мм², в фазе ЗГ – 1058,67 мм², превышая аналогичные показатели в контрольной группе в 2,5 и 6 раз соответственно.

Коэффициент Ромберга применяется для количественного определения соотношения между зрительной и проприоцептивной системами для контроля баланса в основной стойке и определяется отношением площади статокинезиограммы в фазе ЗГ к ее площади в фазе ОГ. Данный показатель оказался ниже нормы в обеих исследуемых группах (208 и 118 соответственно). Учитывая такую вариабельность нормативных значений коэффициента Ромберга, и то, что возможное  снижение коэффициента в первой группе можно связать с демиелинизирующим характером поражения зрительных нервов, а во второй – с возрастными изменениями зрения (пресбиопия), мы считаем данный показатель недостаточно информативным в оценке двигательных нарушений.

Таблица 1 Показатели стабилометрических показателей по пробе Ромберга у больных РС и в контрольной группе

№	Параметры	РС		Практически здоровые
		Фаза ОГ	Фаза ЗГ	Фаза ОГ	Фаза ЗГ
1	Среднее положение ЦД по фронтальной плоскости, мм	1,06	2,63	-0,98	-1,08
2	Среднее положение ЦД по сагиттальной плоскости, мм	-60,20	-59,30	-17,38	-14,55
3	Колебания ЦД по фронтальной плоскости, мм	47,53	83,58	24,81	21,50
4	Колебания ЦД по сагиттальной плоскости, мм	44,09	76,00	8,40	9,23
5	Скорость перемещения ЦД, мм/ч	18,30	29,10	9,40	13,60
6	Площадь статокинезиограммы, мм2	459,00	1058,67	181,80	173,63
7	Коэффициент Ромберга	208		118

По данным паллестезиометрии нарушение вибрационной чувствительности выявлено в 100% случаев, в 8 случаях - по типу повышения порога чувствительности, в двух – по типу снижения. У всех пациентов отмечалось нарушение вибрационной чувствительности на высоких частотах (125, 250, 500 Гц), не выявлено зависимости от типа течения, стажа заболевания и пола.

Нами начато использование метода БОС в реабилитации двигательных расстройств у пациентов с РС. Суть тренинга заключалась в перемещении больным центра давления в различных направлениях, сохраняя равновесие.

Тренажер с движущейся целью является компьютерной игрой (тест «Мишень»): больной должен совместить курсор на экране монитора, отражающий положение центра давления на стабилометрической платформе, на цели, перемещающейся на мониторе по кругу. Правильность выполнения задания оценивается в баллах и измеряется временем, затраченным на совмещение курсора на мишени. Продолжительность тренинга полностью регулировалась самим пациентом (по степени выносливости). Тренинг проводился вне медикаментозной терапии, кроме препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), таких как бета-интрефероны, копаксон. Курс реабилитационного лечения состоял из 15 занятий-тренингов, эффективность терапии оценивалась с помощью последующего проведения динамического стабилометрического теста.  Несомненно, метод БОС доказал свою эффективность в реабилитации двигательных, координаторных нарушений у больных с РС. Нами предварительно получены результаты, свидетельствующие о возможном применении паллестезиометрии в прогнозировании эффекта БОС-тренингов, что требует проведения дальнейших исследований.

Заключение. Таким образом, выявленную нестабильность основной стойки у больных РС можно объяснить смешанным поражением пирамидной, мозжечковой, проприоцептивной и зрительной систем. Паллестезиометрия является высокоинформативным методом объективизации нарушений вибрационной чувствительности у пациентов с РС и может быть использована в прогнозировании эффективности реабилитации двигательных нарушений у больных РС с использованием БОС-тренингов. Мы рекомендуем проводить определение порога вибрационной чувствительности у больных с РС, начиная с высоких частот (со 125 Гц). Стабилометрия и паллестезиометрия могут применяться для контроля эффективности лечения и течения заболевания. 

Впервые в РС(Я) внедрено стабилометрическое и паллестезиометрическое исследование у больных РС как методов объективизации двигательных и чувствительных нарушений.