ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Соплевенко А.С.

Ассистент, Северо-Осетинская государственная медицинская академия (Владикавказ)

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Аннотация

Был исследован характер психоэмоциональных состояний у больных сахарным диабетом (СД) и изучение факторов, их определяющих. Выделены основные факторы: 1) фактор возраста, определяющий самочувствие и настроение; 2) фактор гликемии, влияющий на оценку самочувствия и активности; 3) тип диабета, влияющий на оценку самочувствия; 4) фактор инсулинозависимости, определяющий настроение.

Ключевые слова: сахарный диабет, гипергликемия, психо-эмоциональные проявления.

Soplevenko A.S.

Assistant Professor, North Ossetian State Medical Academy (Vladikavkaz)

FACTORS DETERMINING THE PSYCHO-EMOTIONAL STATE IN PATIENTS WITH DIABETES

Аbstract

It was investigated the psycho-emotional state of patients with diabetes and factors that determine it. The basic factors were established: 1) the age that determines the health-feeling and mood; 2) glycemia factor that determines the assessment of health-feeling and activity; 3) the type of diabetes that affects the assessment of health-feeling, 4) insulin-dependent factor that determines the mood.

Keywords: diabetes, hyperglycemia, psycho-emotional state.

Сахарный диабет (СД) представляет собой одно из наиболее распространенных хронических соматических заболеваний, имеющих большое социальное, экономическое и общемедицинское значение. В целом сахарным диабетом 2 типа в промышленно-развитых странах страдает 3-5 % взрослого населения [1]. Заболевание СД имеет мультифакторную этиологию, при этом влияние наследственных и внешних (стрессовых) факторов при типах 1 и 2 СД различно [2]. Принято считать, что стрессовые воздействия непосредственно влияют на уровень гликемии через систему стрессовых гормонов, глюкагон и другие гуморальные механизмы [7]. Большое количество отечественных и зарубежных работ посвящено изучению  депрессивных и тревожных явлений у больных СД [3,5,6,10,11,12,13,15,16,18]. Исследованиями было установлено, что распространенность депрессии среди больных СД составляет 38 %, и что неврозоподобные и депрессивные проявления встречаются гораздо чаще у больных СД типа 2, получающих пероральные сахароснижаюшие препараты [9]. При изучении патогенетических связей между СД и аффективными расстройствами открытым остается вопрос о том, следует ли рассматривать эмоциональные расстройства, как следствие диабета [14,17], или же рассматривать СД как следствие перенесенного эмоционального стресса [4].

Целью настоящего исследования являлось определение структуры и динамики психоэмоциональных состояний у больных СД и изучение их взаимосвязи с гликемическими показателями при различных клинических характеристиках диабета.

Материал и методы исследования. Методом случайной выборки было обследовано 94 пациентов (63 женщин и 31 мужчин), страдающих СД типа 1 (20 чел.) и СД типа 2 (74 чел). Средний возраст пациентов с СД типа 1 составил 30,5 лет, средняя длительность болезни – 7,8 ± 6,3 года. Средний возраст пациентов с СД типа 2 составил 57,1 лет, средняя длительность болезни – 9,2 ± 6,5 года. Инсулинотерапию получали 57 больных (60,6 %), из их числа 10 человек (10,6 %) дополнительно получали сахароснижающие препараты. У 70,2 % больных началу заболевания предшествовали стрессовые события – чаще всего, смерть близких (20,2 % случаев). У 41 больного (43,6 %) ближайшие родственники также страдали СД.

У больных отмечался широкий спектр осложнений и сопутствующих заболеваний: полинейропатия – 86 чел. (91,5 %), ретинопатия – 71 чел. (75,5 %; стадия непролиферативная в 30,4 % случаев, стадия пролиферативная в 35,1 %) случаев), артериальная гипертензия – 64 чел. (68,1 %), сердечная недостаточность – 42 чел. (44,7 %), болезни почек, включая диабетическую нефропатию – 28 чел. (29,8 %), ИБС – 13 чел. (13,8 %), хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей – 14 чел. (14,0 %), церебральный атеросклероз – 6 чел. (6,4 %), болезни печени – 7 чел. (7,4 %),  болезни щитовидной железы – 4 чел. (4,3 %). Клиническая оценка СД как средней тяжести была установлена у 69 больных (73,4 %), у остальных больных (25 чел.,26,6 %) установленное тяжелое течение СД, в 2-х случаях отмечался кетоацидоз. Инвалидность имели 57 пациентов (60,6 %). Трудовой деятельностью занимались 32 больных (34,0 %).

Параклиническое исследование показало следующее: медиана уровня HbA_1C составила 10,7 %, общего холестерина – 5,60 ммоль/л, β-липопротеидов – 6,23 г/л, общего билирубина – 14,7 ммоль/л, мочевины – 6,26 ммоль/л,  креатинина – 0,739 ммоль/л, средний показатель тимоловой пробы составил 2,47 ед.

Психоэмоциональное состояние больных СД оценивалось по результатам тестирования с использованием стандартизированной методики «САН», предназначенной для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения [8]. Для определения структуры психоэмоционального состояния больных СД показатели, полученные при психологическом тестировании, сравнивались с аналогичными показателями, полученными в результате тестирования 98 здоровых лиц (83 женщин и 15 мужчин, средний возраст – 40,2 ± 6,7 лет), а также 30 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ИБС; 18 женщин и 12 мужчин, средний возраст – 55,8 ± 12,2 лет). С целью выявления непосредственного влияния гликемического фактора на характер психоэмоционального состояния, как у больных СД, так и больных ССЗ, психодиагностическое исследование проводилось сразу после определения уровня сахара в крови. С целью изучения динамики психоэмоционального состояния в ходе специфической терапии 40 больным было проведено повторное исследование после улучшения общего клинического состояния, в среднем через 13-20 дней.

При статистическом анализе использовались критерий Стьюдента (t) для сопоставления распределений признака в группах, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r), однофакторный анализ ANOVA с определением критерия F.

Результаты исследования и их обсуждение. Показатели самооценки самочувствия, активности и настроения (САН) у больных СД, ССЗ и здоровых лиц, выраженные в абсолютных балльных значениях, были, безусловно, самыми высокими у здоровых лиц (табл. 1). Однако, сравнение удельных соотношений различных видов самооценки по отношению к общей оценке (в %) показало, что больные СД, в отличие от больных ССЗ и здоровых лиц, отличались относительно высокими показателями активности по сравнению с оценками самочувствия и настроения (рис.1).

Таблица 1 Показатели самооценки самочувствия, активности и настроения у больных СД, ССЗ и здоровых лиц

САН, бал	Больные СД n = 94	Больные ССЗ n = 30	Здоровые n = 98
Самочувствие	4,1 ± 1,37	4,1 ± 1,16	5,4 ± 0,94
Активность	4,7 ± 1,15	4,6 ± 1,19	4,9 ± 0,90
Настроение	4,8 ± 1,34	5,1 ± 1,39	5,9 ± 0,93

Рис. 2. Удельные соотношения показателей САН у больных СД, ССЗ и здоровых лиц

Основными факторами, определяющими психоэмоциональное состояние у больных СД, оказались следующие.

Фактор возраста. Анализ показателей САН в трех возрастных группах показал, что фактор возраста имел определяющее значение для психоэмоционального состояния больных СД, в особенности для оценок самочувствия и настроения, показатели которых были резко снижены в возрасте старше 60 лет (табл. 2). У больных ССЗ также установлено факторное значение возраста для показателей САН, но со своими специфическими закономерностями. У здоровых лиц возраст не имел факторного значения для показателей САН.

Фактор гипергликемии у больных СД не обладал такой же статистически значимой факторной нагрузкой, как возраст – самые низкие оценки САН отмечались у больных с уровнем сахара в крови в пределах 7,5 – 13,0 ммоль/л, но именно в этой группе больных отмечался самые высокие средневозрастные значения (табл.2). У больных ССЗ было обнаружено, что в случаях невыраженной гипергликемии (6,8-7,8 ммоль/л) отмечались более высокие показатели активности.

Таблица 2 Показатели САН в зависимости от фактора возраста, уровня гликемии и ИМТ у больных СД в сравнении с больными ССЗ и здоровыми лицами.

Фактор возраста у больных СД

Возраст	≤ 45 лет (n=31)	46-59 лет (n=32)	≥ 60 лет  (n=31)	F	p
Гликемия, ммоль/л	13,13 ± 5,73	13,93 ± 5,02	13,84 ± 4,36
Самочувствие, бал	4,6 ± 1,38	4,4 ± 1,44	3,5 ± 1,19	5,0**	0,0083
Активность, бал	4,8 ± 1,05	4,6 ± 1,32	4,2 ± 1,11	1,6	0,2000
Настроение, бал	5,3 ± 1,21	5,2 ± 1,41	3,9 ± 1,05	10,1**	0,0001

Фактор возраста у больных ССЗ

Возраст	20 – 54 (ср=45,6 лет) (n = 10)	55 – 65 (ср.=58,6 лет) (n = 10)	66 – 84 (ср.=70,0 лет) (n = 10)	F	ρ
Гликемия, ммоль/л	6,49 ± 1,71	5,95± 0,83	5,95 ± 1,79
Самочувствие, бал	4,6 ± 0,96	3,1 ± 1,09	4,6 ± 0,82	7,6**	0,0023
Активность, бал	5,3 ± 0,77	3,7 ± 1,21	4,6 ± 1,02	7,2**	0,0031
Настроение, бал	5,4 ± 0,81	4,3 ± 1,92	5,4 ± 1,03	2,0	0,1500

Фактор возраста у здоровых лиц

Возраст	21 – 29 (ср.=25,2 лет) (n = 18)	30 – 40 (ср.=35,8 лет) (n = 59)	41 – 49 (ср.=43,0 лет) (n = 21)	F	ρ
Самочувствие, бал	4,2 ± 1,52	4,8 ± 1,00	5,4 ± 0,85	1,6	0,2200
Активность, бал	4,2 ± 0,85	3,6 ± 1,13	4,5 ± 0,90	2,2	0,1300
Настроение, бал	4,2 ± 1,61	5,3 ± 1,25	5,7 ± 0,74	2,2	0,1300

Фактор гликемии у больных СД

Уровень гликемии, ммоль/л	< 7,5  (n=13)	7,5-13,0  (n=36)	> 13,0  (n=45)	F	p
Ср. возраст	38,8 лет	51,3 лет	47,7 лет
Самочувствие, бал	4,8 ± 1,43	4,0 ± 1,39	4,3 ± 1,44	1,5	0,2300
Активность, бал	4,9 ± 0,71	4,4 ± 1,14	4,6 ± 1,30	1,1	0,3400
Настроение, бал	5,3 ± 1,23	4,7 ± 1,25	5,0 ± 1,50	1,1	0,3300

Фактор гликемии у больных ССЗ

Уровень гликемии, ммоль/л	4,6-5,4 (n=9)	5,5-6,7 (n=15)	6,8-7,8 (n=6)	F	p
Самочувствие	5,3 ± 0,75	4,7 ± 1,03	4,7 ± 1,57	0,8	0,4800
Активность	3,4 ± 0,85	3,9 ± 1,19	4,6 ± 0,79	3,1*	0,0510
Настроение	5,0 ± 1,40	5,4 ± 1,13	4,9 ± 1,68	0,4	0,6900

Фактор ИМТ у больных СД

ИМТ	< 25  (n=25)	25-30  (n=24)	> 31  (n=45)	F	p
Ср. возраст	38,9 лет	54,3 лет	56,4 лет
Самочувствие, бал	4,2 ± 1,51	4,4 ± 1,17	3,9 ± 1,39	0,2	0,8400
Активность, бал	4,7 ± 1,20	4,9 ± 1,10	4,6 ± 1,18	0,5	0,5900
Настроение, бал	5,0 ± 1,30	4,9 ± 1,43	4,7 ± 1,36	0,2	0,7900

Статистическая значимость критерия F: * - ρ<0,05; ** - ρ<0,01

Статистически значимые различия показателей САН в зависимости от уровня гликемии отмечались у больных СД в средней возрастной группе – при повышении уровня гликемии свыше 7,5 ммоль/л отмечалось снижение самооценок (в большей степени самочувствия и активности), однако при повышении уровня гликемии свыше 13,0 ммоль/л самооценка состояния (преимущественно активности) существенно повышалась (табл.3).

Таблица 3 Показатели САН у больных СД в зависимости от уровня гликемии в средней возрастной группе 46-59 лет (включая данные повторного исследования)

Сахар крови, ммоль/л	< 7,5 ммоль/л  n=5	7,5-13,0 ммоль/л n=17	> 13,0 моль/л n=25	F, ρ
Самочувствие, бал	5,8±0,94*	3,9±1,47*	4,4±1,36	2,9; ρ=0,071
	t*=2,20; ρ<0,04
Активность, бал	5,5±0,48*	4,0±1,28*	4,8±1,34	2,6; ρ=0,092
	t*=2,37; ρ<0,03
Настроение, бал	5,9±1,23	5,0±1,28	5,2±1,55	0,7; ρ=0,500

Статистическая значимость по критерию Стьюдента (t): * - ρ<0,05

Фактор «тип диабета». Больные СД типа 1, судя по показателям САН, оценивали свое самочувствие и настроение более высоко, чем больные СД типа 2 (статистически со слабой факторной нагрузкой), что, возможно, объяснялось существенной разницей в возрасте (табл. 4).  Самооценка больных с субкомпенсированным и декомпенсированным СД не имела существенных различий (соответственно 4,9 и 4,7 бал для самочувствия, 4,6 и 4,8 бал для активности и 5,1 и 5,4 бал для настроения).

Таблица 4 Показатели САН у больных СД в зависимости от типа диабета и степени компенсации

	1 тип (n = 20) ср. возраст = 29,4	2 тип (n = 74) ср. возраст = 57,8	F; ρ
Самочувствие, бал	4,5±1,14	4,0±1,41	2,6; ρ=0,1100
Активность, бал	4,8±0,90	4,6±1,21	0,1; ρ=0,8700
Настроение, бал	5,2±0,98	4,8±1,41	1,36; ρ=0,1490

Фактор инсулинозависимости. Показатели САН в группе больных, получавших инсулинотерапию (ИТ), были существенно выше, чем у больных, получавших терапию сахароснижающими препаратами (ССТ), особенно при оценке настроения (5,1 бал против 4,4 бал, F = 3,07, ρ=0,0026). Поскольку различия в среднем возрасте больных указанных групп не были существенны (47,9 лет и 57,4 лет), то можно предположить, что при применении инсулинотерапии больные СД  в эмоциональном плане чувствуют себя лучше, чем при использовании сахароснижающих препаратов (рис. 2).

Рис. 3. Показатели САН у больных СД, получающих инсулинотерапию (ИТ) и терапию сахароснижающими препаратами (ССТ)

В структуре психоэмоционального состояния больных СД особое место занимала активность, во-первых, в силу ее относительно высокой самооценки, во-вторых, независимости ее показателей от возраста (в отличие от самочувствия и настроения) и, в-третьих, в силу неоднозначности изменения ее показателей при разных уровнях гипергликемии – снижение оценок при умеренно выраженной гипергликемии и повышение оценок при высоком уровне гипергликемии.

Можно предположить, что субъективное ощущение активности, как переживание некоторого деятельного состояния, у больных СД обусловлено своим собственным эссенциальным фактором и, не исключено, что этот фактор может иметь отношение к гипергликемии. Для проверки данного предположения был произведен факторный анализ, в котором в качестве зависимой переменной были использованы показатели активности; в результате было установлено, что у больных СД, у которых оценка активности намного превышала средние значения, показатели гликемии были существенно и достоверно выше (табл. 5). Причем, данная тенденция была в больше мере свойственна больным СД 2 типа, у которых, как известно, сахарный диабет очень часто развивается в связи со стрессом.

Таблица 5 Показатели гликемии у больных СД 1 и 2 типа в зависимости от показателей самооценки активности

Активность, бал	≤ 3,9 бал (n = 28)	4,0 – 5,7 бал (n = 53)	≥ 5,8 бал (n = 13)	F	ρ
Гликемия, ммоль/л
1 тип	14,3 ± 4,50	12,0 ± 5,66	19,0 ± 8,62	3,3	0,0860
2 тип	12,9 ± 3,75	13,4 ± 4,86	17,0 ± 6,17	6,4*	0,0140
Общие значения (1 и 2 тип)	13,0 ± 3,71	13,0 ± 5,05	17,4 ± 6,44	11,6**	0,0010

Статистическая значимость критерия F: * - ρ<0,05; ** - ρ<0,01

Значение завышенных показателей активности и их возможного влияния на гипергликемию подтверждалось результатами повторного исследования. У половины больных (20 чел.) при повторном исследовании отмечалось снижение показателей активности – в среднем от 5,3 бал до 4,25 бал, у другой половины больных отмечалось повышение показателей активности – в среднем от 4,45 бал до 5,25 бал. Именно в последней группе регистрировались не только более высокие показатели гипергликемии (в среднем 14,33 ммоль/л против 13,12 ммоль/л), но, что представляется более важным, отмечалась положительная корреляция между уровнем гликемии и оценкой активности (r=0,44, ρ=0,05).

Результаты исследования дают основание считать, что психоэмоциональное состояние больных СД представляет собой важный аспект психической деятельности, определяющий качество жизни больных, терапевтический комплаенс и в целом позитивную установку на здоровый образ жизни. В этом смысле выявление факторов, влияющих на структуру психоэмоционального состояния, обретает особое значение. Совокупность выделенных факторов дает основание считать, что низкая самооценка самочувствия, активности и настроения у больных СД чаще всего отмечается у лиц пожилого возраста, страдающих диабетом типа 2 и получающих сахароснижающие препараты. В свою очередь, в структуре психоэмоционального состояния больных СД следует особо выделить фактор активности, предполагающий наличие таких личностных свойств, как энергичность, динамичность, стеничность, неприятие негативных депрессивных переживаний, и который, возможно за счет механизмов самостимуляции, имеет отношение к развитию гипергликемии.