НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВКЛАДА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Петрова Н.Г.¹, Додонова И.В.², Погосян С.Г.³, Миннуллин  Т.И.⁴

¹Доктор медицинских  наук, Первый Санкт-Петербургский  государственный медицинский университет  имени академика И.П. Павлова, ²Первый Санкт-Петербургский  государственный медицинский университет  имени академика И.П. Павлова, ³Кандидат медицинских наук, Первый Санкт-Петербургский  государственный медицинский университет  имени академика И.П. Павлова, ⁴Кандидат медицинских наук, Первый Санкт-Петербургский  государственный медицинский университет  имени академика И.П. Павлова

НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВКЛАДА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Аннотация

Определены возможные направления экономической оценки эффективности труда сестринского медицинского персонала, включающие перераспределение коечного фонда с увеличением доли больниц (отделений) сестринского ухода; передачу части врачебных функций среднему медицинскому персоналу; создание алгоритмов сестринских процедур, включая подготовку пациентов к проведению диагностических исследований. Выявлено, что методологическая сложность для реализации предложенных подходов и расчета  соответствующих показателей заключается в том, что,  сестринские услуги по-разному классифицируются и тарифицируются и в разных учреждениях, при этом значительная часть данных услуг являются «взаимозависимыми», так как в их оказании участвуют и врачи, и средний медицинский персонал.

Ключевые слова: средний медицинский персонал; экономическое обоснование; экономическая эффективность.

Petrova N.G.¹, Dodonova I.V.², Pogosyan S.G.³, Minnullin T.I.⁴

¹MD, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, ²Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, ³MD, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, ⁴MD, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

OPEN ISSEUS OF THE ECONOMIC EVALUATION OF THE MEDICAL PERSONNEL'S CONTRIBUTION TO MEDICAL TREATMENT OF CITIZENS

Abstract

There were defined the possible directions of economic evaluation of the effectiveness of nursing staff, including the redistribution of bed capacity with the increase in the share of hospitals (departments) with nursing care; transfer of the part of medical functions to the nursing staff; development of algorithms for nursing procedures, including preparing of patients for diagnostic tests. It was revealed that the methodological complexity of the implementation of the proposed approaches and the calculation of the relevant indicators is as follows: nursing services are classified and differentiated in different institutions in different ways, and a significant part of these services are "interdependent", due to they involve doctors, and nurses.

Keywords: average medical personnel; economic justification; Cost-effectiveness.

Задачи среднего медицинского персонала многообразны и во многом уникальны. Они заключаются в том, чтобы оказывать отдельному человеку (больному или здоровому) помощь  и поддержку во всем, что способствует сохранению здоровья  или его восстановлению, в обеспечении возможности максимально быстрого обретения  вновь   обрести самостоятельности при наличии ограничений жизнедеятельности, вызванной расстройством здоровья. При этом решение поставленных задач по возможности должно быть  оптимизировано с точки зрения экономической целесообразности[3, с. 157].

Эффективность оказания любой  медицинской помощи определяется соотношением выгод и затрат, которые могут иметь различные измерители (индикаторы). То есть, можно оценивать медицинскую, социальную и экономическую эффективность, однако, до настоящего времени методологические подходы такой оценки до конца  не разработаны, и практически отсутствуют таковые применительно к сестринской практике. Учитывая отсутствие общепринятых методик определения экономической эффективности деятельности СМП, мы посчитали возможным использование ряда подходов. Первым из них является оценка экономической «выгоды» от передачи части врачебных (в т.ч. управленческих)  функций среднему медицинскому персоналу.

Далее, экономическую эффективность деятельности сестринского персонала мы предлагаем  оценивать, используя следующие показатели:

• коэффициент интенсивности сестринского труда, который показывает, сколько в среднем услуг приходится на одну занятую (или штатную ставку);
• коэффициент экономической эффективности оказания сестринских услуг, являющийся отношением их стоимости и заработной платы персонала
• удельный вес объема сестринских услуг (их стоимости) к общему объему услуг (их стоимости), оказанных в организации.

Все эти коэффициенты, кроме того, могут быть сопоставлены с аналогичными по врачам и при этом может быть рассчитан сравнительный коэффициент эффективности работы этих двух категорий медицинского персонала, например, как соотношение коэффициентов интенсивности труда врачей и СМП.

Базами для проведения экономической оценки роли СМП являлись клиники ПСПбГМУ им.И.П.Павлова, а также Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Территориальный фонд ОМС.

В настоящее время во всех медицинских высших учебных заведениях открыты факультеты высшего сестринского образования (ВСО), выпускники которых могут занимать, например,  такие должности, как: заместитель главного врача (директора, заведующего, начальника) учреждения здравоохранения; главная медицинская сестра; руководитель структурного подразделения. Однако на практике, как правило, компетенции, полученные медицинскими сестрами в процессе обучения на факультете ВСО, не востребованы.  Предлагается использовать управленческие компетенции медицинских сестер, получивших ВСО, на должности главных (старших) медицинских сестер отделения с частичной передачей управленческих функций заведующего отделением. Это позволит с одной стороны заведующему отделением больше времени и внимания уделять вопросам, непосредственно касающимся организации лечебного процесса, с другой  -  сэкономить фонд заработной платы медицинской организации [1,4].

По нашему мнению,  старшая медицинская сестра,  имеющая высшее образование может взять на себя  выполнение таких функций заведующего отделения как:

• осуществление контроля за качеством ведения всей медицинской документации;
• организация получения работниками отделения дополнительного профессионального образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка)в соответствии с законодательством РФ;
• составление заявок на приобретение необходимой для отделения аппаратуры, медицинского оборудования, подача заявок на ремонт помещений отделений.

Согласно данным хронометражных исследований перечисленные функции (трудозатраты на их реализацию) составляют 25,0% от всех должностных обязанностей заведующего отделением. То есть, эффективная система медицинского менеджмента, базирующаяся на частичной передаче управленческих полномочий заведующего отделением старшей медицинской сестре, кроме рационализации труда, позволит повысить экономическую  эффективность деятельности подразделений. Сэкономленные за счет указанной рационализации средства могут быть использованы при определении размера стимулирующих выплат коллективам подразделений [2].

Тенденция последних лет показывает, что количество поступающих в больницы Санкт-Петербурга неуклонно растет из года в год. При этом показатель обеспеченности населения города койками в круглосуточных стационарах за последние годы имеет устойчивую тенденцию к снижению  и в 2014 г. составил 57,4, а с учетом федеральных клиник в городе – 76,7 койки на 10 000 населения.

В 2014 г. в стационары взрослой сети было госпитализировано 900 тыс. пациентов. Значительную долю пациентов (42,7%), госпитализируемых в стационары, составляют  лица, не нуждающиеся в экстренной медицинской помощи (даже в стационарах экстренной медицинской помощи   доля таких пациентов составляет 14,6%). Однако большинство пациентов, получивших  экстренную помощь в остром периоде заболевания, которым полностью проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия и которые не нуждаются в последующем  круглосуточном  врачебном наблюдении, продолжают лечиться  в условиях многопрофильного специализированного стационара. То есть, специализированные койки, по сути,  выполняют роль  коек сестринского ухода.

Особенно актуальна проблема  нерационального использования  дорогостоящих специализированных коек  при лечении пациентов старшего возраста. С учетом того, что Санкт-Петербург относится к городам «демографической старости» и согласно прогнозным расчетам Федеральной службы государственной статистики в 2020 году доля граждан пожилого возраста в общей численности населения Санкт-Петербурга составит 28,9%, проблема стационарной медицинской помощи гражданам пожилого возраста может быть решена путем перераспределения коечного фонда в сторону  расширения числа отделений сестринского ухода.

Дом (отделение) сестринского ухода предназначается для проведения курса поддерживающего лечения больным (до одного месяца)  преимущественно пожилого и старческого возраста, одиноким, страдающим хроническими заболеваниями и нуждающимся в медицинском и социальном уходе. При наличии соответствующих условий в них могут также получать поддерживающее лечение и социальный уход дети-инвалиды,  дети-сироты, дети в возрасте до 4-х лет, оставшихся без попечения родителей или иных законных представителей  в период оформления их в интернатные учреждения общего типа.

В рамках своей основной задачи ОСУ обеспечивает: 1) медицинский уход за пациентами, 2) медицинскую реабилитацию больных и престарелых, 3) динамическое наблюдение за состоянием пациентов, 4) своевременную диагностику осложнений или обострений хронических заболеваний, 5) оформление одиноких и престарелых граждан в дома-интернаты, 6) первую экстренную неотложную помощь, 7) своевременный перевод больных при обострении хронических заболеваний или ухудшении их состоянии в соответствующие подразделения стационаров, 8) периодические врачебные осмотры терапевтом госпитализированных лиц, 9) консультативную помощь больным по рекомендации врачей и 10) лечебное питание в соответствии с врачебными назначениями [3].

Вполне понятно, что преимущественный объем помощи в больницах (отделениях) сестринского ухода оказывается средним медицинским персоналом, уровень заработной платы которого ниже, чем у врачей, а сам стандарт диагностических и лечебных процедур (который по определению должен быть разработан и отличаться от такового в специализированных отделениях) включает меньшее число манипуляций.

Финансирование ОСУ осуществляется за счет средств федерального бюджета [3].

Сопоставительный анализ  стоимости лечения на койках разного профиля наглядно показал существенную разницу стоимости 1 койко-дня (и лечения в целом) на разных койках.

Так, стоимость  одного койко-дня в учреждениях, подчиненных КЗ СПб (финансируемые из средств ТОМС) составляет 2728,60 руб., а стоимость лечения 29468,88 руб. при средней длительности нахождения  в стационар 10,5 дн.; в учреждениях, федерального подчинения в СПб (финансируемых из ФФОМС) стоимость  одного койко-дня составляет 3436,00 руб.,  а стоимость лечения 33329,20 при средней длительности нахождения  в стационаре 9,7 дн. При этом стоимость одного койко-дня в отделении сестринского ухода составляет 974,49 руб., а стоимость лечения 29234,70 при 30 днях  нахождения в отделении.

Разница в стоимости пребывания на койках отделений СУ и отделений многопрофильных специализированных учреждений составляет  на койках КЗ СПб  1754, 11 руб. на 1 день пребывания;  на койках федерального подчинения – 707,4 руб. на 1 день пребывания.

Коэффициент соотношения стоимости 1 койко-дня в учреждениях, подчиненных Комитету по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга,  и отделениях сестринского ухода составляет 2,8,  а в учреждениях  федерального подчинения и отделениях сестринского ухода – 3,5. Умножив его на общее число койко-дней в соответствующих больницах можно рассчитать существующую экономическую выгоду от перераспределения коечного фонда. При этом, решение вопроса о возможных объемах перераспределяемого потока пациентов должно проводиться после экспертных оценок на отделениях соответствующих профилей. При этом, должны быть разработаны соответствующие алгоритмы и соблюдена преемственность в ведении больных. В случаях, когда необходимо долечивание больных (после проведения обследования и активной/интенсивной терапии или оперативного вмешательства), целесообразно открытий отделений сестринского ухода в составе многопрофильных больниц. При плановых госпитализациях (в первую очередь, пациентов пожилого возраста с хроническими заболеваниями) более оптимальным является создание больниц сестринского ухода [5].

Таким образом,  рационализация структуры коечного фонда в сторону увеличения мощности больниц (отделений) сестринского ухода будет способствовать увеличению эффективности использования дорогостоящего коечного фонда многопрофильных специализированных стационаров. Оценка этой эффективности может быть проведена после соответствующих структурных изменений.

При описании методики исследования нами  был предложен такой коэффициент экономической эффективности оказания сестринских услуг,  как отношение их стоимости и заработной платы персонала.

Мы рассчитали такой коэффициент на примере  деятельности процедурной медицинской сестры  отделения терапевтического профиля.

В отделении в среднем в месяц выполняются следующие процедуры:

• забор крови - 400 ед.,
• внутривенные струйные инъекции – 115 ед.,
• внутривенные капельные инъекции – 380 ед.

При расчете коэффициента мы пользовались утвержденным прейскурантом на платные медицинские услуги. При средней заработной плате процедурной медицинской сестры  20 000 руб. в месяц коэффициент экономической эффективности составил  14,6 руб. То есть на один рубль затрат приходится 14,6 руб. «прибыли».

Несмотря на то, что, как отмечалось выше, полная  унифицированная классификация сестринских услуг до настоящего времени отсутствует, в качестве «рабочего инструмента» для определения «роли» сестринских услуг мы воспользовались Номенклатурой  работ и услуг в здравоохранении (утв. Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004).  Ее изначальными задачами являлись:

- обеспечение развития и функционирования системы классификации и кодирования в здравоохранении;

- обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;

- формирование единых подходов к созданию прейскурантов медицинских услуг в системе обязательного и добровольного медицинского страхования;

- обеспечение единой системы оценки экономических характеристик медицинских услуг;

- разработка критериев и методологии оценки лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений и доступности медицинской помощи.

На наш взгляд, на практике (например, с точки зрения разграничения врачебных и сестринских услуг) эти задачи сложно реализовать в полном объеме, и ведущей причиной этого является то, что многие из перечисленных в Номенклатуре услуг  являются  взаимозависимыми (то есть, в их оказании участвуют и врачи, и СМП).

Так, например, при проведении ангиографии грудной аорты ретроградной доля участия врача в данной услуге составляет 42,8%, а основная часть (57,2%) – сестринского участия. При ангиографии сосудов почек доля участия врача составляет 55,6%, сестринского персонала - 44,4%. Понятно, что оплата труда этих категорий персонала различна. Соответственно, если не считать или полагать за константу долю или абсолютную величину других статей расходов, а сопоставить лишь данные по приведенному «вкладу», то при общей стоимости ангиографии аорты и периферических артерий  8800,00 руб., «вклад»  медицинской сестры составляет 5033,60 руб., при ангиографии сосудов почек –7700,00 руб. и  3418,80 руб. соответственно. То есть, если соответствующие цифры умножить на общее число тех или иных услуг, можно  получить общую «экономическую пользу» труда среднего медицинского персонала. Если же выделить в «чистом» виде только сестринские услуги (например, отпуск физиотерапевтических процедур, массаж, занятия ЛФК и пр.) и сложить с предыдущей величиной, то соответственно, можно узнать  общий экономический вклад от деятельности среднего медицинского персонала.

Выводы. Таким образом, несмотря на несовершенство нормативной базы в области определения понятий и четкой классификации  сестринских услуг, отсутствие методических подходов к экономической оценке роли любых категорий медицинского персонала, можно отметить, что экономическая роль среднего медицинского персонала в оказании медицинской помощи достаточно высока, и существует ряд направлений повышения экономической эффективности деятельности среднего медицинского персонала.

Определение экономической составляющей  качества сестринской помощи может проводиться по следующим направлениям:

• отсутствие осложнений сестринских вмешательств;
• отсутствие штрафные санкций со стороны ТФОМС, СМО, связанных с некачественным выполнением сестринских вмешательств;
• отсутствие штрафные санкций со стороны Роспотребнадзора за нарушение санитарно-эпидемиологического режима;
• экономическая выгода от перераспределения коечного фонда и потока госпитализаций в сторону отделений сестринского ухода;
• экономическая выгода, связанная с развитием технологий сестринского ухода и реабилитации силами среднего медицинского персонала на дому с сокращением объема помощи, оказываемой в специализированных реабилитационных центрах;
• определение коэффициента эффективности, связанной с передачей части функций врачей (в т.ч.управленческих) среднему медицинскому персоналу;
• определение коэффициента эффективности по показателям объема (стоимости) сестринских услуг и заработной платы (в сравнении с таковыми у врачей).

Таким образом, дальнейшее развитие сестринского дела в стране, рациональное изменение структуры и характера сестринской помощи, во-первых, будет способствовать высвобождению рабочего времени врачей и руководителей

Методологическая сложность для реализации предложенных подходов и расчета  соответствующих показателей заключается в том, что, во-первых, сестринские услуги по-разному классифицируются и тарифицируются и в разных учреждениях, и при разном финансировании (медико-экономические стандарты в тарифах обязательного медицинского страхования (ОМС), которые также разные, медико-экономические стандарты при добровольном медицинском страховании (ДМС), прейскурантные цены при оказании платных медицинских услуг). Во-вторых, значительная часть тарифицируемых услуг является «взаимозависимыми», то есть, в их оказании участвуют и врачи, и средний медицинский персонал. Исследования по «вкладу» каждой из этих категорий персонала отсутствуют.

Дальнейшее развитие сестринского дела в стране, рациональное изменение структуры и характера сестринской помощи, во-первых, будет способствовать высвобождению рабочего времени врачей и руководителей учреждений здравоохранения (и, соответственно, улучшению качества их работы); во-вторых, увеличит престижность труда сестринского медицинского персонала  (что является важным фактором нематериальной мотивации и будет способствовать притоку сестринских кадров в здравоохранение); в-третьих, будет являться важным экономическим фактором  для оптимизации структуры расходов  в здравоохранении и рационализации их использования.

Список литературы / References

1. Додонова И.В. Экономическая характеристика медицинской помощи / И.В. Додонова // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов. -  Выпуск 18 / Под редакцией з.д.н. РФ, доктора медицинских наук, профессора Н.И.Вишнякова.- СПб, 2014. – С.374-376
2. Додонова И.В., Андреева М.А. Инновационные подходы к управлению медицинской организацией / И.В. Додонова, М.А. Андреева // Реструктуризация экономики России и промышленная политика (INDUSTRY – 2015): Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием / Под редакцией доктора экономических  наук, профессора А.В. Бабкина.-  СПб., 2015 - С. 213-216.
3. Петрова Н.Г., Додонова И.В., Полюкова М.В. Основы экономической теории. Экономика и управление здравоохранением. СПб.: СпецЛит, 2015. – 110 c.
4. Петрова Н.Г., Полюкова М.В. Опыт подготовки менеджеров сестринского дела / Н.Г. Петрова, М.В. Полюкова // Эффективное управление медицинской организацией: тезисы конференции. – М., 2014. – с. 3.
5. Погосян С.Г. Проблемы и перспективы развития сестринского дела в Российской Федерации /С.Г. Погосян// Проблемы городского здравоохранения. Вып.20 /Под редакцией з.д.н. РФ, доктора медицинских наук, профессора Н.И.Вишнякова – СПб, 2015. – С.288-293.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Dodonova I.V. JEkonomicheskaja harakteristika medicinskoj pomoshhi [Economic characteristic of medical care]/ I.V. Dodonova // Problemy gorodskogo zdravoohranenija [Urban health problems]: Sbornik nauchnyh trudov. -  Vypusk 18 / Pod redakciej z.d.n. RF, doktora medicinksih nauk, professora N.I.Vishnjakova.- SPb, 2014. – S.374-376. [in Russian]
2. Dodonova I.V., Andreeva M.A.  Innovacionnye podhody k upravleniju medicinskoj organizaciej [Innovative approaches to the management of a medical organization]  / I.V. Dodonova, M.A. Andreeva // Restrukturizacija jekonomiki Rossii i promyshlennaja politika (INDUSTRY – 2015): Sbornik trudov nauchno-prakticheskoj konferencii s mezhdunarodnym uchastiem [Restructuring of the Russian economy and industrial policy] / Pod redakciej doktora jekonomicheskih  nauk, professora A.V. Babkina.-  SPb., 2015 - S. 213-216. [in Russian]
3. Petrova N.G., Dodonova I.V., Poljukova M.V. Osnovy jekonomicheskoj teorii. JEkonomika i upravlenie zdravoohraneniem[Basics of economic theory. Economics and health management].  SPb.: SpecLit, 2015. – 110c.
4. Petrova N.G., Poljukova M.V. Opyt podgotovki menedzherov sestrinskogo dela [Experience in training nursing managers] / N.G. Petrova, M.V. Poljukova // JEffektivnoe upravlenie medicinskoj organizaciej [Effective management of medical organization]: tezisy konferencii. – M., 2014. – s. 3.
5. Pogosjan S.G. Problemy i perspektivy razvitija sestrinskogo dela v Rossijskoj Federacii [Problems and prospects of development of nursing in the Russian Federation]  /S.G. Pogosjan// Problemy gorodskogo zdravoohranenija [Urban health problems] . Vyp.20 /Pod redakciej z.d.n. RF, doktora medicinskih nauk, professora N.I.Vishnjakova – SPb, 2015. – S.288-293.