ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Овчинникова И.Г.¹, Лазарева Л.А.²,  Борчанинова Ю.В.³

¹ студентка 2 курса направления подготовки  Сестринское дело (уровень бакалавриата),  ² кандидат медицинских наук, доцент кафедры сестринского дела ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, ³ старшая медицинская сестра приемного отделения №1 ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И.Пирогова

ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Аннотация

По мере совершенствования медицинских технологий в клинической практике вопросы искусственного питания становятся все более значимыми. Статья  посвящена видам  нутритивной поддержки пациентов после оперативных вмешательств. Представлены сведения о распространенности энтерального и парентерального питания больных  хирургического отделения стационара и  питательных смесях, применяемых в медицинской организации.  Акцентируется внимание  на осложнениях, возникающих при  искусственной нутриционной поддержки, и приводятся рекомендации по решению данной проблемы. 

Ключевые слова: нутритивная поддержка, энтеральное питание, парентеральное питание.

Ovchinnikova I.G.¹, Lazareva L.A.², Borchaninova Yu.V.³

¹ Student 2 courses of the direction of preparation Nurse business (bachelor degree level), ² Assistant Professor of Department of nursing SBEI HPE «Samara state medical university» Ministry of Health of the Russian Federation, ³ Head nurse of a reception № 1 Samara city clinical hospital № 1 named after N. I. Pirogov

FEATURES NUTRITIONAL SUPPORT OF PATIENTS IN THE SURGICAL DEPARTMENT

Abstract

With the improvement of medical technologies in clinical practice artificial feeding becomes increasingly important. The article is devoted to the types of nutritional support of patients after surgical interventions. Presents information on the prevalence of enteral and parenteral nutrition patients of the surgical Department of the hospital and nutritional mixtures used in the medical organization. Focuses on the complications that arise when artificial nutritional support, and provides guidelines for solving this problem.

Keywords: nutritive support, enteral nutrition, parenteral nutrition.

Значение питания в условиях многопрофильного стационара, и особенно в отделениях хирургического профиля, трудно  переоценить.  Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 3-6, а летальности в 11 раз, своевременное назначение истощенным пациентам оптимальной нутриционной поддержки, уменьшало количество послеоперационных осложнений в 2-3, а летальности - в 7 раз [3].

Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание [4].

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская клиническая больница №1 им.Н.И. Пирогова» (ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова) является многопрофильной медицинской организацией с коечной мощностью более 800 коек и  имеет в своем составе два хирургических отделения, каждое из которых ежегодно оказывает медицинскую помощь более 2700 пациентам.

В хирургическом отделении №6 проводятся экстренные и плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости и грудной клетки,  выполняется герниопластика с применением полипропиленовых сеток, производятся операции пациентам с колопроктологическими проблемами. Отделение функционирует как Самарский городской центр лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями.

В 2015 году в отделении проводилось лечение по поводу острого и обострения хронического панкреатита 27,5% пациентам. Удельный вес больных с гастритами и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки составил 24,1%, занимая второе ранговое место в структуре. На третьем месте пациенты, поступившие для выполнения аппендэктомии (17,3%). За ними с отрывом в 2,1 раза следовали больные, госпитализированные с желчнокаменной болезнью и холециститом (8,2%). Пятое ранговое место принадлежало пациентам, имеющим в анамнезе грыжи (бедренные, пупочные и паховые)  (5,8%).  2,3% больных, поступивших в хирургическое отделение, страдали онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Все периоды хирургического лечения (предоперационный, интраоперационный и послеоперационный) увеличивают  риск развития нарушения пищевого статуса  среди  больных. У пациентов, находящихся в тяжелом (критическом) состоянии, возникающем при кровопотерях, поражениях головного мозга, травмах и др., риск развития метаболических нарушений составляет 70%, у больных с воспалительными и инфекционными процессами - 80%, у онкологических пациентов достигает 85%. Для выживания и выздоровления больных всех возрастных групп необходимо проводить коррекцию недостаточности питания.

В ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова, хирурги которой выполняют  более 2000 операций в год, пациентам кроме лечебного питания с применением стандартных и индивидуальных диет, назначают также и искусственную нутриционную поддержку: энтеральное (зондовое) и парентеральное (внутривенное), которые могут быть самостоятельными  или  дополнять друг  друга [1].

Энтеральное питание - научно обоснованная система назначения питательных веществ (смесей), вводимых через желудок или тонкую кишку. Раннее начало энтерального питания способствует более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки, что, в свою очередь, является фактором профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости [2].

В 2015 году энтеральное питание было назначено 25 пациентам хирургического отделения №6. По половому признаку больные распределились следующим образом: мужчины - 56%, женщины - 44%. Возрастной  диапазон варьировал от 29 до 63 лет, но подавляющее количество пациентов находились в возрасте  от  40 до 55 лет (60%), средний возраст составил 47,5±1,0 лет.

Лечащим врачом  назначались питательные смеси Нутрикомп Энергия Файбер ликвид  500 мл  и/или  Нутрикомп Стандарт (Файбер) ликвид 500 мл в 40% случаев после операции по закрытию илеостомы, колостомы; у 28% пациентов с выявленным онкологическим заболеванием. Диагностированные кишечные свищи явились поводом для применения энтеральных смесей  у 24% больных, в  8% случаев  - спаечная болезнь брюшной полости.

После предварительного орошения слизистой оболочки носа раствором лидокаина через носовой ход при помощи зонда, введенного в желудок, медицинская сестра вводила современные питательные смеси для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности. Энтеральная смесь  в первые сутки поступала со скоростью 50 мл/ч. На 2-3 сутки также с помощью назогастрального зонда специалист сестринского дела вводила Нутрикомп Стандарт (Файбер) ликвид в  количестве 250-500 мл, на 3-4 сутки объем препарата был увеличен  до 700-1000 мл. На 4-5  и  последующие сутки  врач переводил пациента на вариант диеты с механическим и химическим щажением  согласно приказа Минздрава России от 05.08.2003 года  N330 (ред. от 21.06.2013 г.) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и рекомендовал  Нутрикомп Энергия Файбер  ликвид 1,5 ккал/мл 150 мл (2-3 раза в день).

У пациентов с онкологическим заболеванием желудочно-кишечного тракта  энтеральное питание проводят в течении 7-10 дней, лечебное - до выписки из стационара. Больным, страдающим  язвенной болезнью  желудка, энтеральные смеси применяют 5-7 дней, диета с механическим и химическим щажением включена в пищевой рацион до выписки из учреждения стационарного типа.

Под парентеральным питанием понимают способ введения необходимых ор­ганизму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь [4].  В 2015 году  8  пациентам, прооперированными врачами хирургического отделения №6 и после операции госпитализированными в отделение реанимации и интенсивной терапии, проведена нутритивная поддержка парентеральным путем. По гендерным признакам все пациенты являлись мужчинами, в анамнезе которых наблюдались желудочно-кишечные кровотечения (62,5%) и панкреонекроз (37,5%).

Основными парентеральными смесями, применяемыми данной категории больных, были Нутрифлекс 48/150 Липид 1250 мл и Нутрифлекс 48/150 Липид 1875 мл, которые обеспечивают организм пациента донаторами энергии (углеводами и липидами) и пластическим материалом (аминокислотами). Медицинская сестра проводила инфузию с максимальной скоростью 175 мл/ч. Вводимые питательные растворы соответствовали комнатной температуре. Парентеральное питание в послеоперационном периоде пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и панкреонекрозом  пролонгировали до купирования явлений кишечной недостаточности.

Искусственное питание, как энтеральное, так и парентеральное сопряжено с возникающими осложнениями во время его проведения. Технические осложнения парентерального питания связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера; энтерального питания обусловлены нарушением методики установки назогастрального зонда, довольно часто (до 10-15% случаев) наблюдаются желудочно-кишечные осложнения: тошнота, рвота, диарея, запоры [2]. Причиной септических осложнений является нарушение правил асептики и антисептики при проведении инфузий и уходе за катетером. Метаболические осложнения  возникают в связи с неадекватным проведением искусственного питания, колебаниями уровня метаболитов в крови (гипер - и гипогликемия, гипер - и гипокалиемия, гипер - и гипонатриемия и т. д.). Перечисленные осложнения при назначении нутритивной поддержки пациентам хирургического отделения №6 в 2015 году не наблюдались.

Мы считаем, что основными путями решения проблемы осложнений искусственной нутриционной поддержки пациентов являются следующие мероприятия: отработка на фантомах технологий выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств; профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; умение сотрудничать с пациентом; повышение квалификации медицинских работников по вопросам нутритивной поддержки пациентов.

Проводимое нутритивное питание, входящее в состав комплекса основных лечебных мероприятий  больных  хирургического отделения №6 ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова, проявлялось положительной динамикой состояния пациентов: отсутствие дефицита массы тела, увеличение концентрации сывороточного альбумина, уменьшение развития послеоперационных осложнений, снижение образования пролежней, улучшение качества жизни.

Литература

1. Борчанинова Ю.В., Дудник В.В., Овчинникова И.Г., Лазарева Л.А. Особенности питания пациентов в медицинской организации (на примере ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова) /Международный научно-исследовательский журнала. - №11(42). - 2015. - С. 15-17.
2. Данцигер Д.Г. Искусственное питание при оказании специализированной медицинской помощи больным /Общая реаниматология. - 2006, II; 3. - С.52-57.
3. Мельников П.В. Роль энтерального питания в подготовке больных обтурационной толстокишечной непроходимостью к радикальным операциям: дис. … канд. мед. наук. - М., 2014. - 137 с.
4. Нутритивная поддержка в хирургической клинике. Стандартные алгоритмы и протоколы: Руководство для врачей. - М., 2010. - 28 с.

References

1. Borchaninova Ju.V., Dudnik V.V., Ovchinnikova I.G., Lazareva L.A. Osobennosti pitanija pacientov v medicinskoj organizacii (na primere GBUZ SGKB № 1 im. N.I.Pirogova) /Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnala. - №11(42). - 2015. - S. 15-17.
2. Danciger D.G. Iskusstvennoe pitanie pri okazanii specializirovannoj medicinskoj pomoshhi bol'nym /Obshhaja reanimatologija. - 2006, II; 3. - S.52-57.
3. Mel'nikov P.V. Rol' jenteral'nogo pitanija v podgotovke bol'nyh obturacionnoj tolstokishechnoj neprohodimost'ju k radikal'nym operacijam: dis. … kand. med. nauk. - M., 2014. - 137 s.
4. Nutritivnaja podderzhka v hirurgicheskoj klinike. Standartnye algoritmy i protokoly: Rukovodstvo dlja vrachej. - M., 2010. - 28 s.