НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Титова Ю.А.¹, Кравченко Н.Е.², Суетина О.А.³

¹ Кандидат медицинских наук, научный сотрудник, ² кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ³  кандидат медицинских наук, научный сотрудник, отдел по изучению проблем подростковой психиатрии, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр психического здоровья». Заведующая отделом д.м.н. профессор Мазаева Н.А.

НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Аннотация

Целью  данной работы являлось выявление различных факторов возникновения нарушений поведения у детей дошкольного возраста, госпитализированных по поводу гемобластоза с последующим подбором адекватной терапии . В исследование были вовлечены 49 детей (31 мальчик и 18 девочек) в возрасте 3-12 лет, страдающих гемобластозами (острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз, ходжкинская лимфома, неходжкинская лимфома).

Ключевые слова: психические расстройства, нарушения поведения, гемобластозы.

Titova Y.A.¹, Kravchenko N.E.², Suetina O.A.³

¹ MD, researcher, ²  MD, senior researcher, ³ MD, researcher, at the Department for the Study of Adolescent Psychiatry, Federal State Scientific Institution «Research Center  for Mental Health». Department Head, MD, professor Mazaeva N.A.

BEHAVIORAL DISORDERS IN PRESCHOOL CHILDREN HOSPITALIZED WITH HEMATOLOGIC MALIGNANCIES

Abstract

The aim of this work was to identify the various factors of behavior disorders in preschool children hospitalized for hemoblastosis and followed by the selection of appropriate therapy. The study involved 49 children (31 boys and 18 girls) aged 3-12 years with hematological malignancies (acute lymphoblastic leukemia, acute myeloid leukemia, Hodgkin's lymphoma, non-Hodgkin's lymphoma).

Keywords: mental disorders, behavioral disorders, hemoblastoses.

Нарушения поведения с проявлением вербальной и физической агрессии у дошкольников, страдающих онкогематологическим заболеванием являются одной из наиболее острых проблем для родителей,  врачей, педагогов и психологов, сопровождающих ребёнка в этот период жизни и проявляются в широком диапазоне от дисфоричного настроения  и резких высказываний до физических действий, являя собой тот редкий случай, когда  ребенок вызывает вместо сочувствия всеобщее раздражение и нередко – ответную агрессию со стороны взрослых.

Причинами нарушений поведения принято считать ряд факторов, таких как стремление привлечь к себе  внимание взрослых, желание получить необходимый результат, психологические особенности ребёнка (недостаточное развитие интеллекта и коммуникативных навыков, сниженный уровень саморегуляции, неразвитость игровой деятельности, сниженную самооценку, нарушения в отношениях со взрослыми и сверстниками, повышенную возбудимость нервной системы вследствие травмы, болезни) [1,2,3,4,5]. Также нарушения поведения отмечаются в детской популяции в виде побочных реакций при использовании кортикостероидных препаратов [7,8].

 Подобные расстройства у детей, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, в том числе онкологическими, приобретают особую значимость, поскольку затрудняют адаптацию в ходе длительного лечения онкозаболеваний и обращает на себя внимание врачей онкологов,  являясь частой жалобой родителей.  Помимо этого, нарушения поведения с агрессивными проявлениями могут сохраняться при продолжении противоопухолевого лечения во внебольничных условиях.

При обследовании 49 детей дошкольного возраста (31 мальчик, 18 девочек), первично стационированных в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ РАМН по поводу различных форм онкогематологических заболеваний (лимфома, лейкоз), в  клинической картине у 21 (14 мальчиков и 7 девочек) были выявлены расстройства поведения, выражающиеся бурными эмоциональными проявлениями, обусловленными стремлением изменить актуальную ситуацию фрустрации – убежать от страха, тревоги,  эмоционального дискомфорта. Таким образом, агрессивное поведение являлось компонентом реакций нарушения адаптации. Назначение противотревожных препаратов (атаракса, новопассита, тенотена) в ряде случаев на фоне психотерапии уменьшало или полностью купировало выраженность агрессивности у детей, что свидетельствовало о наличии у них тревоги, как основного эмоционального фона.

Для коррекции расстройств поведения в рамках реакций нарушений адаптации чаще применялось психотерапевтическое воздействие: игровая психотерапия, включающая проигрывание конкретных психотравмирующих ситуаций, возникших в процессе болезни и лечения. Также актуальна была психотерапия с использованием рисунка, включающая рисунок семьи, своей болезни, свободный рисунок с последующим обсуждением, направленным на коррекцию психогенных влияний. В процессе психотерапии методики заменяли и дополняли друг друга. Основной целью психотерапии было изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения. Психофармакотерапия противотревожными препаратами в небольших дозировках давала, в сочетании с психотерапией, выраженный положительный эффект.

У 13 из 21 (8 мальчиков и 5 девочек) ребёнка отмечались выраженные нарушения поведения с  вспыльчивостью, агрессией, аутоагрессией, дистимией, дисфорией и развивавшимися на фоне терапии кортикостероидами (преднизолон, триамсинолон, дексаметазон), которые занимают весьма важное место в арсенале средств, применяемых при лечении детей больных острым лейкозом. Дозировка кортикостероидов зависела от веса и возраста ребенка, тяжести и остроты лейкемического процесса. Все дети получали в первые недели госпитализации кортикостероидные препараты в высоких дозах (2-2,5 мг на 1 кг веса и выше), соответственно применяемым протоколам лечения онкогематологических заболеваний. Назначение противотревожных средств в этот период не давало эффекта. Следует отметить, что в 11 из 13 случаев  (85%) у матерей этих детей отмечалась патология беременности и родов (сочетание 3-х и более факторов: недоношенность, обвитие пуповиной, травма, асфиксия в родах, гипоксия плода, повышенное давление, токсикоз, многоводие, угроза выкидыша и др.), что могло обуславливать наличие резидуального органического фона у ребенка.

Нарушения поведения, наблюдаемые у детей, сопровождались эпизодами агрессии и аутоагрессивными поступками (дети царапали, кусали и били себя). Агрессивность носила нецеленаправленный, неконтролируемый характер, скорее определялась постоянно присутствующим дисфорическим аффектом. Дети становились раздражительны, ворчливы, мрачны, что выражалось в мимике, жестах, разговоре. Появлялись несвойственная ранее конфликтность, частое выражение недовольства по незначительному поводу, капризность. Сниженный фон настроения сохранялся в течение дня без заметных изменений в разное время суток. Дети отказывались от любимых ранее занятий и игр, требовали оставить их в покое, проводили время за про-смотром ТВ, игрой в компьютерные игры. Отмечались попытки ударить собеседника или любого, кто находится в это время рядом (соседи по палате, родители, персонал). Дети не могли контролировать свои эмоции, сопротивлялись, не давая возможности успокоить их, удержать. В приступе гнева могли укусить мать, персонал, набрасывались с кулаками на «обидчиков», бились головой о стену, громко кричали, были крайне возбуждены, не реагировали на уговоры. Подобные вспышки ярости легко провоцировались мелкими замечаниями или просьбами. После приступов раздражительности и агрессии не раскаивались, наблюдалось снижение критики к своему поведению. В ряде случаев на фоне дисфории отмечался элективный мутизм (6 пациентов), отказ от общения. Аффективный фон можно было определить как тоскливо-злобный (ухудшение настроения, мрачность, озлобленность, недовольство, ворчливость, нежелание общаться, частый плач). Такой тип поведения, со слов родителей, не был свойственен ребенку до лечения гормональными препаратами, как правило,  подобный эффект отмечался  с 1-6 дня от начала применения гормонов. Девиации настроения и поведения, возникшие в период приема кортикостероидов, быстро подвергались редукции в первые дни после отмены препаратов, поведение выравнивалось, настроение  улучшалось, ребенок вновь приобретал привычные для родителей черты характера. В некоторых случаях расстройства поведения сохранялись еще непродолжительное (3-4 дня) время. Как правило, дети легко забывали обходившиеся после отмены гормонов расстройства поведения и настроения.

В терапии пациентов с расстройствами поведения, выступавших как нежелательный побочный эффект на приём кортикостероидов, применялась в основном  психофармакотерапия, в которую помимо ноотропных (аминоуксусная кислота, гопантеновая кислота и др.), витаминных, сосудистых препаратов включались корректоры поведения (тиоридазин, перициазин), финлепсин - как препарат нормотимического действия, седативные лекарственные средства преимущественно из растительного сырья (персен, санасон, новопассит и др.), транквилизаторы, антидепрессанты.

Таким образом, нарушения поведения, наблюдающиеся у детей с онкологическими заболеваниями, могут выступать, как составляющая расстройства адаптации, а также возникать в связи с изменением аффективного фона, обусловленным применением терапии кортикостероидами. Среди факторов, увеличивающих вероятность развития побочных эффектов кортикостероидной терапии, можно выделить младший детский возраст и наличие перинатальной патологии в анамнезе. Своевременная дифференциальная диагностика подобных состояний способствует подбору адекватной терапии,  помогающей повысить уровень качества жизни детей, больных онкологическими заболеваниями.

Литература

1. Бреслав Г.Э. «Особенности проявления детской агрессивности» [Электронный ресурс] URL: http://adalin.mospsy.ru/l_02_00/l_02_09a.shtml (дата обращения 12.12.2015).
2. Гарбузов В.И. «Детская нервность и психосоматические заболевания». [Электронный ресурс] URL: http://adalin.mospsy.ru/l_02_00/l_02_11c.shtml (дата обращения 22.01.2016).
3. Крылова О.Л., Новикова О.А.  «Агрессия у детей. Диагностика агрессивности дошкольников». [Электронный ресурс] URL:  http://menobr.ru/material/default.aspx?control=15&id=4355&catalogid=27  (дата обращения 22.01.2016).
4. Монакова Н.И. «Эмоциональные проблемы у детей: агрессия, тревожность, страхи» [Электронный ресурс] URL: http://www.mc21.ru/articles/psychology/73/ (дата обращения 12.12.2015).
5. Нургалиева Н. М. «Агрессивность детей». [Электронный ресурс] URL: http://www.tvoyrebenok.ru/agression_child.shtml (дата обращения 14.12.2015).
6. Паскал В.В. «Профилактика детской агрессивности» [Электронный ресурс] URL: http://menobr.ru/material/default.aspx?control=15&id=10160&catalogid=27 (дата обращения 14.12.2015).
7. Monthly Report. Pharmacovigilance Working Party. Plenary Meeting. EMA/СHMP/PhVWP 727975/2010. Patient Health Protection. - 2010 [Электронный ресурс] URL: The way of access:: www.ema.europa.eu (дата обращения 20.02.2016).
8. Risk of psychiatric adverse drug reactions to inhaled and intranasal corticosteroids and risk of non-psychiatric systemic adverse drug reactions to intranasal corticosteroids Final SmPC and PL wording. Agreed by the PhVWP in November 2010 CMDh/PhVWP/027/2010. - 2010 [Электронный ресурс] URL: The way of access: www.hma.eu (дата обращения 20.02.2016).

References

1. Breslav G.Je. «Osobennosti projavlenija detskoj agressivnosti» [Jelektronnyj resurs] URL: http://adalin.mospsy.ru/l_02_00/l_02_09a.shtml (data obrashhenija 12.12.2015).
2. Garbuzov V.I. «Detskaja nervnost' i psihosomaticheskie zabolevanija». [Jelektronnyj resurs] URL: http://adalin.mospsy.ru/l_02_00/l_02_11c.shtml (data obrashhenija 22.01.2016).
3. Krylova O.L., Novikova O.A.  «Agressija u detej. Diagnostika agressivnosti doshkol'nikov». [Jelektronnyj resurs] URL:  http://menobr.ru/material/default.aspx?control=15&id=4355&catalogid=27  (data obrashhenija 22.01.2016).
4. Monakova N.I. «Jemocional'nye problemy u detej: agressija, trevozhnost', strahi» [Jelektronnyj resurs] URL: http://www.mc21.ru/articles/psychology/73/ (data obrashhenija 12.12.2015).
5. Nurgalieva N. M. «Agressivnost' detej». [Jelektronnyj resurs] URL: http://www.tvoyrebenok.ru/agression_child.shtml (data obrashhenija 14.12.2015).
6. Paskal V.V. «Profilaktika detskoj agressivnosti» [Jelektronnyj resurs] URL: http://menobr.ru/material/default.aspx?control=15&id=10160&catalogid=27 (data obrashhenija 14.12.2015).
7. Monthly Report. Pharmacovigilance Working Party. Plenary Meeting. EMA/СHMP/PhVWP 727975/2010. Patient Health Protection. - 2010 [Jelektronnyj resurs] URL: The way of access:: www.ema.europa.eu (data obrashhenija 20.02.2016).
8. Risk of psychiatric adverse drug reactions to inhaled and intranasal corticosteroids and risk of non-psychiatric systemic adverse drug reactions to intranasal corticosteroids Final SmPC and PL wording. Agreed by the PhVWP in November 2010 CMDh/PhVWP/027/2010. - 2010 [Jelektronnyj resurs] URL: The way of access: www.hma.eu (data obrashhenija 20.02.2016).