КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕХИРУРГИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Олевская Е.Р.¹, Тарасов А.Н.²,  Новиков В.Н.³

¹Кандидат медицинских наук, доцент,

²доктор медицинских наук, профессор,

Южно-Уральский государственный медицинский университет,

³Доктор медицинских наук, профессор,

Пермский клинический центр ФМБА России

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕХИРУРГИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Аннотация

В статье представлены результаты оптимизированной тактики применения различных нехирургических способов остановки кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии, основанной  на использовании сочетания компрессии баллоном или стентом Дэмиша, консервативной терапии и эндоскопического лигирования или склерозирования вен.

Ключевые слова: кровотечение, портальная гипертензия, эндоскопический гемостаз, стент Дэмиша.

Olevskaya E.R. ¹, Tarasov A.N. ², Novikov V.N. ³

¹Candidate of Medical Sciences, docent,

²Doctor of Medical Sciences, professor,

South Ural State Medical University,

³Doctor of Medical Sciences, professor,

Perm Clinical Center RFMBA (Federal Medical-Biological Agency of Russia)

CLINICAL CHARACTERISTICS OF NON-SURGICAL METHODS OF HEMOSTASIS IN PORTAL HYPERTENSION

Abstract

The article presents the results of the optimized tactics of various non-surgical methods to stop bleeding from varicose veins of esophageal in case of portal hypertension. This tactics results based on the applying of a combination of a balloon’s compression or Demish’s stent compression, conservative therapy and endoscopic ligation or sclerotherapy of veins.

Keywords: bleeding, portal hypertension, endoscopic hemostasis, Demish’s stent.

Введение

Острое кровотечение из  варикознорасширенных вен пищевода  представляет угрозу жизни пациента, спонтанное прекращение кровотечения возможно только в 50% случаев [3], общая летальность  составляет  10–20% [1]. В соответствии с консенсусом Baveno V эндоскопическое лигирование (ЭЛ) в  сочетании с вазоактивной терапией признано оптимальным  способом лечения таких больных. Эндоскопическая склеротерапия (ЭС) рекомендована пациентам, у которых ЭЛ невозможно или технически затруднено [5]. При массивном кровотечении или невозможности выполнить ЭЛ рекомендована баллонная тампонада. При отсутствии эффекта консенсус Baveno V рекомендует трансягулярное портосистемное шунтирование [6,11]. В качестве альтернативы баллонной тампонаде обсуждают возможность использования саморасширяющихся покрытых  нитиноловых стентов (СПНС), предложенных ранее для паллиативного устранения опухолевой обструкции пищевода [8,9,10]. В современной литературе  представлены позитивные суммарные результаты  установки стентов при варикозных кровотечениях у 103 больных за прошедшее 15 лет [2]. Однако отмечены случаи неэффективного гемостаза [11] и рецидив кровотечения у 3% пациентов  после  извлечения стента [4]. Консенсус Baveno V рекомендует дальнейшее изучение  эффективности  этого метода при лечении острых  варикозных кровотечений. Эффективность различных неоперативных методов гемостаза определяет в настоящее время определяет снижение летальности, возможность формирования листа ожидания трансплантации печени и реальное сохранение жизни этих пациентов в период подготовки доноров.  Вместе с тем накопленный опыт использования большого количества  методов гемостаза и недостаточно четкие показания для их применения демонстрируют не полную их эффективность и актуальность  дальнейшего исследования.

Материалы и методы

В двух хирургических клинках Перми и Челябинска в течение двух лет на лечении находилось 69 больных портальной гипертензией (ПГ), 39 мужчин, 49 женщин в возрасте 51,7±8,9 лет,  с кровотечением из ВРВП. Причиной ПГ у 68 пациентов был цирроз печени, билиарного – 8, токсического – 3, алкогольного – 9, кардиального – 3 и вирусного – 45 генеза. У одной больной предпеченочный блок обусловлен кавернозной трансформацией воротной вены.  Сопутствующая кардиальная патология имело место у 11(15,9%) больных, эритремия – 1, хроническая почечная недостаточность вследствие интерстициального нефрита (хронический гемодиализ – 5 лет) – 1, холедохолитиаз, механическая желтуха (кровотечение возникло после выполнения эндоскопическая литоэкстракции) – 1,  обострение неспецифического язвенного колита (НЯК), осложненного рубцовой стриктурой сигмовидной кишки (кровотечение возникло на 3 день после сигмостомии).

Гемостаз был обеспечен использованием консервативной терапии у 17. больных, в сочетании с баллонным тампонированием – 46, стентированием – 7. Для завершения гемостаза у 27 пациентов  использовано эндолигирование, у 11 – склеротерапия. Компрессионный гемостаз обеспечивали посредством установки стандартного зонда Блэкмора – 46 и  покрытого нитинолового стента Ella - Danis, диаметром  25 мм – 7.

Положение протектора и эффективность гемостаза контролировали эндоскопически и рентгенологически (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1 – Эндофото. Стент на инверсионном осмотре визуализируется в субкардии

Рис. 2 – Эндоофото. Стент установлен в нижней трети пищевода

Рис. 3 – Рентгенгграмма грудной клетки. Стент Дэниша расположен в дистальной части пищевода и желудке

Для предотвращения  аспирации головной конец  кушетки приподнимали на 30-35⁰. Во время нахождения баллона или стента в пищеводе всех пациентов наблюдали в  реанимационном отделении. Комплексная интенсивная терапия предусматривала компенсацию кровопотери и обеспечение медикаментозного гемостаза посредством использования  β-блокаторов, нитратов, октреатида и коррекцию факторов гемостаза.

Результаты

Эффективный предварительный гемостаз при использовании зонда Блэкмора достигнут у 39(84,8%) больных. Длительность компрессии составила 2 дня – у 11 пациентов, 3 дня – у 11, 4 дня – у 12, 5 дней – у 7 и 8 дней –  у 5. Вследствие возникновения выраженных нарушений ритма сердца 4 и появления нестабильной стенокардии – 1 баллонное тампонирование вынуждено прекращено на 2 – 3 день у всех пяти пациентов (10,9%). Рецидив кровотечения при различных сроках баллонной тампонады  развился  у 7 (15,2%) больных. Для достижения гемостаза  3 пациентам выполнено эндолигирование, 4 – установлен стент Дэмиша. Умер один больной декомпенсированным алкогольным циррозом печени от прогрессирующей печеночной недостаточности.

Установка стентов была успешной у всех 7 пациентов, кровотечение остановлено сразу после расправления стента у 6 больных. У двух пациентов  на фоне успешного купирования кровотечения дважды отмечена  миграция стента в дистальном направлении на второй и третий день. Стенты извлечены, выполнено эндоскопическое лигирование.  У одного пациента после успешной остановки кровотечения стент был извлечен на третий день в связи с жалобами на дискомфорт за грудиной невротического генеза. Кровотечение не повторялось. Один пациент подвергнут эндоскопическому лигированию трижды за 6 месяцев после перенесенного эпизода кровотечения, наблюдается до настоящего времени. В связи с наличием ХПН выполнить радикальное вмешательство не представляется возможным. У двух пациентов стенты находились в пищеводе 4 и 5 дней, кровотечение не возобновлялось и на фоне терапии  октреодидом стенты извлечены без осложнений.  В отсроченном порядке двум пациентам через 1 и  1,5 года  после проведения эндолигирования выполнены шунтирующие операции. Извлечение  стентов не вызывало затруднений и выполнено  у трех пациентов   тракцией   за петлю  проксимального конца стента, у четырех использовано устройство  Ella-Extraktor.  После удаления стента при контрольной эндоскопии появляется возможность четкой  визуализации напряженных венозных узлов, что оптимизирует условия их лигирования  (рис. 4).

Рис. 4 – Эндоскопическая картина стенки пищевода сразу после извлечения стента

У одной больной на 7 день была отмечена миграция стента на  1,5 см в проксимальном направлении и повреждение  зубцами его дистальной части  слизистой нижней трети пищевода с капиллярным кровотечением из этой зоны. Гемостаз обеспечен извлечением стента и аппликацией  полимера  Эндоклот. Экстренно оперирована для остановки кровотечения из спонтанного разрыва аневризмы селезеночной артерии, умерла  на фоне прогрессии полиорганной недостаточности.  Профилактическое использование стента у одного больного сопровождалось  неоднократным смещением стента  в дистальном направлении, что потребовало  его повторной репозиции. После  третьей миграции стент удален и его использование сочли неоправданным. Летальность составила 2,9% (двое больных).

Обсуждение

Целью данного исследования  было изучение эффективности использования различных тактических подходов для достижения гемостаза при кровотечении из ВРВП. Как правило, в период острого массивного кровотечения  использовали  баллонную тампонаду, которая у 15,2% больных оказывается неэффективной, что совпадает с данными литературы [ 13]. У пяти пациентов (четверо из них с исходной кардиальной патологией) возникновение клинически значимых нарушений ритма сердца и стенокардии во время раздувания пищеводного баллона, что и  определило необходимость удалить зонд Блэкмора на второй день после его установки.

Эндоскопический гемостаз путем лигирования и  склерозирования предполагает необходимость выполнения эти процедур на сухом поле и при умеренной портальной гипертензии [8]. Не соблюдение этих условий существенно снижает эффективность такого гемостаза. Применение баллонной компрессии позволяет обеспечить временный гемостаз и дает возможность компенсировать геморрагический шок, медикаментозно уменьшить давление в воротной вене и обеспечить проведение эндоскопического гемостаза в сухом пространстве. Вместе с тем применение зонда Блэкмора существенно ограничивает активность пациента, нарушает энтеральное питание, сопровождается выраженным дискомфортом и может вызывать клинически значимые кардиальные нарушения. Покрытый нитиноловый стент большого диаметра лишен большинства представленных недостатков [10,11]. У 6 пациентов его применение позволило остановить кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и способствовало  заметному уменьшению диаметра вен и формированию фиброзной площадки над варикозными узлами, что повышало эффективность применения эндолигатуры. Несомненным преимуществом его использования является отсутствие  выраженных рефлексогенных кардиальных эффектов. Существенным недостатком является высокая стоимость и отсутствие в конструкции стента надежных механизмов фиксации, что явилось причиной его   смещения  у четырех больных:  в дистальном направлении у трех и проксимальном у одного. Это ограничивает показания к использованию стентов. Установка его  целесообразна пациентам со значительной сопутствующей патологией, у которых стандартная баллонная тампонада сопровождается развитием серьезных осложнений. Удаление стента  или зонда Блэкмора через день и более после установки не вызывало рецидива кровотечения.  Больным с выраженным уменьшением вен пищевода продолжали консервативную терапию. При отсутствии эффекта выполняли лигирование или склерозирование  венозных стволов. При рецидиве варикоза пациентам показано повторное лигирование или формирование портокавального анастомоза. Предложенный алгоритм позволил существенно повысить эффективность профилактики и лечения кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии различного генеза.

Литература

1. Carbonell N., et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. // Hepatology. - 2004. – №40. P. - 652–659.
2. Changela Kinesh et al. SEMS for refractory acute variceal bleeding… //Endoscopy International Open. – 2014. – 02. - P. - 244–251/
3. D’Amico G., Pagliaro L., Bosch J. and Patch, D. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. // Seeming Liver Dis. - 1999. – 19. – P. 475–505.
4. Dechêne A., El Fouly A. H., Bechmann L. P. et al. Acute management of refractory variceal bleeding in liver cirrhosis by self-expanding metal stents. // Digestion. - 2012. – 85. – P. -185–191.
5. De Franchis R. On behalf of the Baveno V faculty Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. // J.Hepatology. – 2010. - 53. – P. 762–768/
6. García-Pagán J.C., Caca K., Bureau C., et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. // N. Engl. J. Med. - 2010. -  362. P. - 2370–2379/
7. Garcia-Taos G., Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. // N. Engl. J. Med. – 2010. – 362. – P. 823–832.
8. Gilles Leisure. Is there a role for stenting in case of acute esophageal varietal bleeding? // Endoscopy International Open. – 2014. – 02. – P. - 197–198.
9. Holster I. L., et al. SEMS as definitive treatment for esophageal variceal bleeding… // Endoscopy. – 2013. – 45. – P. - 485–488.
10. Hubmann R., et al. SEMS for acute esophageal variceal bleeding ´ Endoscopy 2006; 38: 896±901
11. Loffroy R., Estivalet L., Cherbalnc V., et al. Trans jugular intra hepatic porto systemic shunt for the management of acute variceal bleeding. // World J. Gastroenterol. – 2013. – 19. - P. - 6131–6143.
12. Panés J., Terés J., Bosch J., et al. Efficacy of balloon tamponade in treatment of bleeding gastric and esophageal varicose. Results in 151 consecutive patients. // Dig. Dis. Sci. - 1988. – 33. - P. - 454–459.
13. Wright G., Lewis H., Hogan B., et al. A self-expandingmetal stent for complicated variceal hemorrhage: experience at a single center. // Gastrointestinal. Endosc. - 2010. - 71. -  P. - 71–78.