Опыт влагалищной гистерэктомии у женщин с избыточной массой тела и ожирением
Опыт влагалищной гистерэктомии у женщин с избыточной массой тела и ожирением
Аннотация
Влагалищная гистерэктомия имеет ряд преимуществ по сравнению с лапароскопической и лапароскопически-ассистированной гистерэктомией, такие как хороший косметический эффект, минимальная травматизация тканей, короткий реабилитационный период. Влагалищная гистерэктомия может быть рассмотрена доступом выбора у пациенток с избыточной массой тела и ожирением.
Цель исследования: демонстрация собственных клинических случаев и опыта с оценкой эффективности лечения с применением влагалищной гистерэктомии с и без использования видеоэндоскопических технологий у пациенток с избыточной массой тела и ожирением.
Материалы и методы: представлены 2 клинических случая успешного лечения пациенток с ожирением 2–3 степени с использованием влагалищного доступа с и без применения видеоэндоскопических технологий.
Влагалищный доступ имеет ряд преимуществ, такие как косметический эффект, минимальная травматизация, быстрая реабилитация, но требует тщательной подготовки хирурга и более длительную кривую обучения. В связи с этим требуется персонифицированный подход к каждому пациенту в зависимости от клинической ситуации, требуется накопления опыта и знаний, систематизация, проведение ретроспективных исследований для определения эффективности и целесообразности выполнения влагалищной гистерэктомии с и без видеоэндоскопических технологий у пациенток с ожирением.
1. Введение
Гистерэктомия — это самая частая операция у пациенток гинекологического профиля, в том числе с доброкачественными заболеваниями органов малого таза. Так, в Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США — 36%, в Великобритании — 25%, в России — 32,5 до 38,2%
, . До сих пор 70% гистерэктомий в США, 88% в Великобритании, 95% в Швеции производятся абдоминальным доступом , . Такой высокий процент абдоминальных гистерэктомий связан, возможно, с экономическими причинами или с высокими требованиями к оперативной технике хирурга. Влагалищная хирургия выполняется через естественные отверстия (NOTES-хирургия) без разрезов на передней брюшной стенке . Операция известна с древних времен и на протяжении многих лет совершенствовалась. Наиболее весомый вклад в развитие влагалищной хирургии внес Д.О. Отт, описав основные этапы операции , .Сегодня существует лапароскопический, лапаротомный, роботический и вагинальный доступ. В связи с высокой травматичностью лапаратомного доступа, выраженный косметический дефект и болевой синдром, высокое количество инфекций, связанных с оказанием медицинского вмешательства, его использование становится ограниченным
. Преимущества лапароскопического и роботического доступа неоспоримы, но у пациенток с избыточной массой тела они также могут иметь ограничения, невозможность наложения оптимального пневмоперитонеума и создания положения Тренделенбурга . Вагинальный доступ выполняется «без разрезов», нет шрамов на передней брюшной стенке, минимальная травматизация, короткие сроки нахождения в стационаре, но есть ограничения данного доступа при наличии сопутствующей патологии яичников и маточных труб , , .Цель исследования: демонстрация собственных клинических случаев и опыта с оценкой эффективности лечения с применением влагалищной гистерэктомии с и без использования видеоэндоскопических технологий у пациенток с избыточной массой тела и ожирением.
Материалы и методы: представлены 2 клинических случая успешного лечения пациенток с ожирением 2–3 степени с использованием влагалищного доступа с и без применения видеоэндоскопических технологий.
2. Основные результаты
Клинический случай №1
Пациентка М., 49 лет, поступила экстренно в гинекологическое отделение с жалобами на нарушение менструального цикла по типу обильных нерегулярных кровянистых выделений в течение 1 месяца. По данным УЗИ органов малого таза — патология эндометрия — гиперплазия эндометрия (М-эхо 10 мм), аденомиоз, диффузная форма, миома матки небольших размеров тип 3-5. Соматическая патология — артериальная гипертензия 2 степени, частично контролируемая, нарушение толерантности к глюкозе, аутоиммунный тиреоидит на заместительной гормональной терапии, варикозная болезнь вен нижних конечностей, ожирение 2 степени (ИМТ — 35,2кг/м2), анемия легкой степени тяжести. Гинекологический анамнез — менархе с 14 лет, регулярные, в течении последних двух лет отмечает нарушение менструального цикла, обильные менструации со сгустками. Беременности — 6, родов – 3 — через естественные родовые пути, без осложнений, 2 — медицинских аборта, без осложнений, 1 — самопроизвольный полный выкидыш на сроке 7–8 недель, без осложнений.
В 2023 году обратилась к гинекологу по поводу аномальных маточных кровотечений, обильных менструаций со сгустками. По данным УЗИ органов малого таза выявлена патология эндометрия, пациентке проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала по месту жительства, по результатам гистологии — железистая гиперплазия эндометрия без атипии. В 2024 году по данным УЗИ органов малого таза выявлена гиперплазия эндометрия, миома матки небольших размеров тип 3–5, аденомиоз. Пациентке повторно выполнено раздельное диагностическое выскаюливание полости матки и цервикального канала, по данным гистологического ответа — железистый полип эндометрия без атипии. Амбулаторно пациентке установлена внутриматочная система с левоноргестрелом, через 2 месяца произошла самопроизвольная экспульсия спирали.
При поступлении в гинекологическое отделение анемия 97 г/л — анемия легкой степени, по данным УЗИ органов малого таза — гиперплазия эндометрия М-эхо — 10 мм, аденомиоз, диффузная форма, множественная миома матки тип 3–5 с деформацией полости матки.
При осмотре матка шаровидная, увеличена до 12–13 недель беременности, бугристая.
Проведена влагалищная гистерэктомия. Влагалищная гистерэктомия выполнялась в следующей последовательности. Сначала проводился окоймляющий разрез вокруг шейки матки по переходной складке, далее проводилась задняя кольпотомия и устанавливалось ложкообразное зеркала, которое служило защитой прямой кишки, далее низводился мочевой пузырь кверху острым путем в бессосудистой зоне, далее устанавливался подъемник для фиксации мочевого пузыря, для обнажения боковых сводов применяются S-образные зеркала. Далее последовательно пересекаются и легируются крестцово-маточные и кардинальные связки, маточные сосуды, широкие связки матки, собственные связки яичников и маточные концы маточных труб, с каждой стороны использовалось по одной рассасывающейся нитке толщиной 0 или 1 на игле ½ 48 мм. Матка из брюшной полости извлекалась кускованием из центра к краям, после уменьшения размеров проводилось ее отсечение. Далее выполнялся контроль гемостаза. Ушивание брюшины проводилось круговым швом и кольпоррафия теми же нитями. Пациентка выписана на третьи сутки в удовлетворительном состоянии.
Клинический случай №2
Пациентка В., 52 лет, поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота в течение 6 месяцев, обращалась к гинекологу, проведено УЗИ органов малого таза — выявлена патология эндометрия — М-эхо 12 мм, неоднородное, миома матки. По месту жительства пациентке проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, по данным гистологического ответа — гиперплазия эндометрия с единичными атипичными клетками, пациентка консультирована онкогинекологом и рекомендовано проведение пангистерэктомии по месту жительства.
Гинекологический анамнез — менархе с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Беременностей 3, роды — 1 — через естественные родовые пути, без осложнений, 2 — медицинских аборта по желанию до 12 недель, без осложнений. Миома матки в течение 10 лет, в анамнезе — удаление полипа цервикального канала, диатермокоагуляция шейки матки после родов по поводу эрозии (со слов).
У пациентки из сопутствующих заболеваний — гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 1 степени, контролируемая, риск ССО 3, сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый, компенсированный, хронический гастрит, ремиссия, ожирение 3 степени. ИМТ — 41,3 кг/м2.
Проведена транслюминальная пангистерэктомия с использованием v-notes технологии. Этапы проведения операции. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на гинекологическом кресле проводится передняя или задняя кольпотомия (в зависимости от патологии и локализации процесса), далее введение специального многоканального хирургического порта (позволяет ввести несколько инструментов+камеру и сохранить герметичность в полости живота) через влагалища для эндоскопа и инструментов.
Следующим этапом создание пневмоперитонеума для хорошей видимости и пространства для работы до 4–6 мм.рт.ст., непоследственное проведение пангистерэктомии оперативное вмешательство-удаление матки с придатками с дальнейшим удалением порта и извлечением тканей через кольпотомический разрез, ушивание разреза. Пациентка выписана из стационара на третьи сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.
В общем в гинекологическом отделении ГБУЗ «Ленинградская областная больница» с 2022 по 2025гг. выполнено 203 влагалищных гистерэктомии без пролапса у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. Выбор доступа определялся после проведения предварительного типирования эндометрия и УЗИ органов малого таза, пациенткам с атипической гиперплазией, а также при наличии образований придатков оперативное лечение проводилось лапароскопическим доступом или с применением v-NOTES технологий. Возраст пациенток составлял от 43 до 52 лет, индекс массы тела варьировал от 29,1 до 43,4 кг/м2. Максимальные размеры матки достигали 24 недель условной беременности, средние размеры составляли 14–16 недель условной беременности.
Продолжительность операции в среднем варьировала от 55 до 90 минут в зависимости от размеров матки и емкости влагалища. Все оперативные вмешательства выполнялись под спинальной анестезией. Длительность нахождения в стационаре составляла от 2 до 4х дней. В раннем послеоперационном периоде требовалось применение нестероидных противовоспалительных анальгетиков, преимущественно в свечах. Средняя кровопотеря составила 150 мл.
3. Обсуждение
Самой частой операцией в оперативной гинекологии остается гистерэктомия, выполняемой различными доступами: лапаротомным, лапароскопическим, вагинальным и в их комбинации. Несмотря на переориентирование принципов оперативной гинекологии на проведение органосохраняющих операций, все равно остается наиболее частой
. Влагалищная гистерэктомия наиболее часто производится при пролапсе тазовых органов, а при отсутствии пролапса будет являться более сложной по сравнению с абдоминальным доступом. Гистерэктомия влагалищным доступом требует от хирурга на высоком уровне, в идеале, владения лапаротомным и лапароскопическим доступом , , . Знания анатомо-топографических тонкостей органов малого таза в условиях ограниченной видимости выступает на первый план. На первых этапах выполнения оперативных вмешательств влагалищным доступом некоторые структуры органов малого таза остаются закрытыми для начинающего хирурга , . Работа в условиях малых пространств требует также определенной сноровки. Но не нужно забывать и про преимущества данного доступа. Все хирургические вмешательства должны выполняться с учетом патологии и только в интересах пациента, направленных на минимизирование кожных разрезов и уменьшение послеоперационного болевого синдрома , , , .Влагалищная гистерэктомия требует создания референсных центров для обучения хирургов так как незаслуженно утратила свои позиции с развитием эндоскопической и роботической хирургии
, . Данный доступ является предпочтительным по ряду позиций: нет необходимости разрезов на передней брюшной стенке, нет необходимости карбоксипетонеума, не требуется длительного нахождения в стационаре и использования дорогостоящего оборудования и дорого расходного материала .4. Заключение
Влагалищный доступ имеет ряд преимуществ, такие как косметический эффект, минимальная травматизация, быстрая реабилитация, но требует тщательной подготовки хирурга и более длительную кривую обучения.
Методика позволяет уменьшить негативный эффект самого оперативного вмешательства, обеспечивая максимальный косметический эффект (полное отсутствие разрезов на передней брюшной стенке), методика является безопасной и требует дальнейшего совершенствования как в технике выполнения, так и наработке навыков хирургов, несомненно методика может быт внедрена в широкую хирургическую практику.
В связи с этим требуется персонифицированный подход к каждому пациенту в зависимости от клинической ситуации, требуется накопление опыта и знаний, их систематизация, проведение ретроспективных исследований для определения эффективности и целесообразности выполнения влагалищной гистерэктомии с и без видеоэндоскопических технологий у пациенток с ожирением.