Фармакоэпидемиологическое исследование эффективности антибактериальной терапии хронического тонзиллита
Фармакоэпидемиологическое исследование эффективности антибактериальной терапии хронического тонзиллита
Аннотация
Тонзиллит, как хроническое воспалительное заболевание с установленной этиологической ролью Streptococcus pyogenes, остается распространенной патологией, при которой требуется рациональная и длительная антибиотикотерапия.
Целью проведенного исследования стала оценка особенностей и эффективности системной антибактериальной терапии в когорте пациентов с хроническим тонзиллитом.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 1484 случаев хронического тонзиллита простой и токсико-аллергической формы I степени, которые были разделены на группы с учетом возраста пациентов. Исследование включало анализ клинических данных, особенностей антибактериальной терапии, приверженности к ней и оценку ее эффективности.
Результаты. Установлено, что распространенность хронического тонзиллита остается высокой и не имеет тенденции к снижению. Streptococcus pyogenes в большинстве случаев является основной этиологической причиной заболевания. Установлен негативный вклад экзогенных факторов – курения и стресса в развитие хронической воспалительной и токсико-аллергической патологии миндалин. Все это требует проведение курсов противорецидивной терапии, при этом применение ингибиторозащищенных пенициллинов и макролидов демонстрируют высокую эффективность. Однако имеет место низкая приверженность к противорецидивной терапии у пациентов, которая связана с финансовыми сложностями, недостаточной информированностью, низким комплаенсом и опасениями побочных действий лекарств. Сохраняется высокая частота случаев самолечения при хроническом тонзиллите, что сопровождается частыми обострениями.
Выводы. Несмотря на доказанную эффективность ингибиторозащищенных пенициллинов и макролидов, сохраняется низкая приверженность пациентов к лечению и высокая частота самолечения, что обуславливает необходимость совершенствования мероприятий по рациональной антибиотикотерапии хронического тонзиллита.
1. Введение
Распространенность хронического тонзиллита среди взрослого населения достигает 37% и напрямую зависит от факторов антропогенной нагрузки содержащихся в воздухе загрязняющих веществ больших городов . При этом ведущим этиологическим фактором его возникновения остается не только β-гемолитический стрептококк группы А – Streptococcus pyogenes, но и стафилококки, ряд неферментирующих бактерий, а также грибы и вирусы. S. pyogenes является наиболее агрессивным патогеном, поскольку, обладает большим арсеналом адгезирующих белков; факторов антифагоцитарной активности; несет на своей поверхности множество суперантигенов; способен к интернализации, что обуславливает токсический, септический и аллергический компоненты хронического тонзиллита . При развитии декомпенсированных форм патологического процесса в миндалинах поражаются сердце, суставы, почки, эндокринная система, кожа.
Первой линией терапии компенсированных форм хронического тонзиллита и, в ряде случаев, декомпенсированных форм, является антибактериальная терапия курсами от 2-х до 4 раз в год в межрецидивный период. Основными антибактериальными препаратами, которым следует отдавать предпочтение, вне обострения патологического процесса в миндалинах, являются полусинтетические или ингибиторозащищенные пенициллины или 14-членные макролиды . До 40% назначаемых или самостоятельно применяемых антибактериальных средств при хроническом тонзиллите не показаны, поэтому рациональная антибиотикотерапия этой патологии продолжает оставаться актуальной проблемой . Необходимость длительного применения показанных антибактериальных препаратов сопряжена с развитием ряда негативных эффектов в виде нарушения микробиома полости рта, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, увеличением частоты развития побочных эффектов, снижением клинической эффективности, развитием антибиотикорезистетности, ре- и суперинфекциями. Все это способствует прогрессированию хронического тонзиллита и сопряжено с ростом затрат на его лечение и диспансеризацию пациентов .
Цель исследования – оценить особенности и эффективность системной антибактериальной терапии в когорте пациентов с хроническим тонзиллитом.
2. Материалы и методы
Проведен ретроспективный когортный анализ 3818 амбулаторных карт пациентов с хроническим тонзиллитом Ленинского внутригородского района города Самары за период с 2010 по 2020 гг., состоявших к концу 2020 года на диспансерном учете по данному заболеванию. Среди них выделено 1428 случаев хронического тонзиллита простой и токсико-аллергической формы I степени согласно классификации Преображенского Б.С. (1954), Пальчуна В.Т. (1977), что было критерием включения в исследование. При установлении формы патологического процесса в миндалинах руководствовались объективными признаками Guisez, В.Н. Зака, Б.С. Преображенского. Объективными критериями простой формы хронического тонзиллита были: жидкий гной и/или казеозно-гнойные пробки; стойкая гиперемия краев небно-язычных дужек; отечность верхних отделов небных дужек; наличие сращений и/или спаек миндалин с дужками и треугольной складкой; увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов. При токсико-аллергической форме I степени наряду с местными объективными признаками выявляли общие изменения со стороны других органов и систем, к которым относили: длительную (не менее 1 месяца) субфебрильную температуру; периодические боли в суставах, сердце; общую слабость; утомляемость.
Всего в исследование включено 813 (36,9%) мужчин и 615 (38,2%) женщин. Все пациенты с простой и токсико-аллергической формой I степени с учетом возрастной периодизации ВОЗ (2016) были разделены на 2 группы: I группа (n= 607) – лица молодого возраста (18–44 года); II группа (n= 821) – лица среднего возраста (45–59 лет). Критериями исключения были: отсутствие подтвержденного хронического тонзиллита по данным амбулаторных карт, наличие объективных признаков токсико-аллергической формы хронического тонзиллита II степени (декомпенсированная форма).
По данным амбулаторных карт изучены: длительность анамнеза; кратность и результаты бактериологического посева слизи с миндалин; показатели титров антистрептолизина-О (АСЛ-О); группа назначаемых антибактериальных препаратов, их дозировка, кратность; количество или отсутствие информации о курсах межрецидивной антибактериальной терапии; количество обострений в год, обращений в связи с ними, особенности их лечения на основании объективных критериев оценки воспалительного процесса в динамике, которые рекомендованы В.Т. Пальчун и А.И. Крюковым (2001) и включающие в себя: разрешение обострения хронического тонзиллита с нормализацией лабораторных показателей крови; разрешение или уменьшение степени выраженности объективных локальных признаков воспалительного процесса миндалин; исчезновение или значительное уменьшение общих токсико-аллергических явлений, обусловленных обострением патологического процесса.
По данным телефонного анкетирования в группах были: оценены экзогенные факторы риска и роль сопутствующих заболеваний в развитии хронического тонзиллита; проведен анализ приверженности пациентов к лечению, включая причины отказа от терапии; проведен анализ социальных и финансовых факторов, влияющих на выбор терапии; установлены случаи, причины и исход самолечения среди пациентов с хроническим тонзиллитом.
В качестве маркера сравнительной эффективности противорецидивной терапии различными антибиотиками в группах была использована частота возникновения обострений хронического тонзиллита в первые 2 месяца после завершения противорецидивной терапии по результатам двух курсов.
Основными ограничениями в исследовании стали: ретроспективный характер анализа с возможной недооценкой некоторых факторов и возможные ошибки в заполнении медицинской документации, что могло повлиять на точность данных.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Методы описательной статистики применены для общей характеристики групп и их клинических данных. Для сравнения средних значений в группах применяли критерий Стьюдента. Оценка статистических различий в группах проведена при уровне значимости р˂0,05.
3. Основные результаты
Распространенность хронического тонзиллита на территории Ленинского внутригородского района города Самары за период с 2010 по 2020 год увеличилась на 0,7% и составила 6,2%. Доля пациентов с простой и токсико-аллергической формой I степени, вошедших в исследование, составила 37,4% от всех анализируемых, состоявших на диспансерном учете. В обеих анализируемых группах преобладали мужчины (65,6% и 50,5% соответственно). Несмотря на это, отмечен ежегодный прирост доли женщин во II группе по сравнению с I, который к концу 2020 года увеличился на 94,3%, то есть почти в два раза (р˂0,001). Средний возраст пациентов I группы составил 29,6 ± 2,7 лет, во II – 46,3 ± 2,2 года.
Длительность анамнеза хронического тонзиллита среди пациентов I группы составила 8,9 ± 2,6 года, II – 15,6 ± 2,7 года, что вполне согласуется с данными о пике заболеваемости хроническим тонзиллитом в 18–20 лет и особенностями выделения групп в данном исследовании в соответствие с возрастной периодизацией.
На основании объективных клинических критериев простая форма хронического тонзиллита выявлена у 162 (26,7%) пациентов I группы и у 98 (11,9%) пациентов II группы соответственно. Токсико-аллергическая форма I степени в обеих группах встречалась достоверно чаще, что составило 445 (73,3%) и 723 (88,1%) пациента соответственно. По данным изученных анамнезов заболеваний предшествовали формированию хронической формы тонзиллита частые ангины у 82,4% пациентов I группы и у 46,1% пациентов II группы.
По данным оценки роли экзогенных факторов (переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, стресс) в развитии хронического тонзиллита установлено, что курение является наиболее распространенным и имеет место у 25,7% I группы и у 50,2% пациентов II группы. Нельзя было исключить значимость фактора стресса дома и на работе у 51,5% и 35,5% соответственно.
Среди сопутствующих заболеваний в группах преобладала хроническая патология верхних дыхательных путей: 365 (60,1%) – I и 489 (59,6%) – II соответственно, что установлено на основании данных анамнезов со ссылкой на частые респираторно-вирусные заболевания. На долю других сопутствующих заболеваний в виде патологий сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем приходилось по 2% и менее наблюдений.
Анализ данных об этиологических причинах хронического тонзиллита у включенных в исследование пациентов показал, что у всех из них хотя бы раз за весь период течения заболевания проводили микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Так, в I группе из 607 пациентов Streptococcus pyogenes по результатам бактериологического посева был выявлен у 578 пациентов (95,2%). Среди них у 25 (4,1%) персистенция Streptococcus pyogenes обуславливала стабильно высокие и значимо не снижаемые значения титров антистрептолизина – О (АСЛ – О). Во II группе Streptococcus pyogenes был обнаружен у 738 человек (89,9%), а стабильно высокие титры АСЛ-О у 75 (9,1%).
В сравниваемых группах показания к проведению противорецидивной системной терапии определены более, чем у 99% пациентов. В соответствие с действующими клиническими рекомендациями при простой форме хронического тонзиллита противорецидивная терапия проводится 1–2 раза в год. У 29 (42,6%) пациентов I группы и 21 (23,6%) пациентов II группы ее проводили 1 раз в год, а у 39 (57,4%) и 29 (76,4%) пациентов 2 раза в год соответственно. При токсико-аллергической форме I степени противорецидивную терапию необходимо проводить от 1-ого до 4-х раз в год. У большинства (120/39,0%) пациентов I группы количество курсов противорецидивной терапии в год составило 3, у 84 (27,3%) – 2; у 83(26,9%) – 1 и только у 21 (6,8%) ее проводили 4 раза. Во II группе прослежена несколько иная закономерность. Так, у большинства (319/54,2) пациентов II группы системную антибактериальную терапию проводили 3 раза в год, а 4 курса такой терапии проведены у 1/3 пациентов (166/28,1). И лишь в редких случаях во II группе антибактериальную терапию проводили 2 раза в год и реже.
Оценка приверженности к противорецидивному лечению пациентов с хроническим тонзиллитом выявила, что прошли полный курс противорецидивной терапии только 62,4% пациентов I группы и 78,6% пациентов II группы. Анализ клинической эффективности полного курса противорецидивной терапии хронического тонзиллита показал, что при применении полусинтетических пенициллинов частота рецидивов заболевания в течение последующих 2-х месяцев у пациентов I группы составила 10,7%, что почти в два раза ниже аналогичного показателя (19,5%) II группы (р<0,05). Среди пациентов I группы, принимавших защищенные пенициллины, обострения возникали в 4,7 раза реже по сравнению с пациентами II группы (р<0,001). При приеме макролидов частота обострений в I группе была в 2,5 раза ниже (р<0,001), чем при приеме полусинтетических пенициллинов в этой же группе и в 3,7 раза ниже (р<0,001) по сравнению со II группой.
При проведении полного курса противорецидивной терапии хронического тонзиллита полусинтетическими пенициллинами среднее количество обострений заболевания у пациентов в группах составило: 0,92±0,2 (I) vs 1,51±0,2 (II), р<0,001 соответственно; при применении защищенных пенициллинов 0,35±0,1 (I) vs 0,57±0,1 (II), р<0,001; макролидов – 0,62±0,1 (I) vs 1,02±0,2 (II), р<0,001.
Не полный курс противорецидивной системной антибактериальной терапии прошли 19,1% (I) и 4,8% (II) пациентов в группах соответственно. Отмечен высокий процент (19,1%) пациентов I группы, которые назначенную противорецидивную терапию не прошли, при этом во II группе число таких пациентов было почти в 4 раза меньше (4,8%).
Результаты телефонных опросов позволили выяснить причины низкой приверженности к лечению хронического воспалительного заболевания миндалин. Среди лиц молодого возраста (45,8% (I)), при отсутствии жалоб со стороны миндалин, преобладало нежелание тратить деньги на приобретение антибактериальных препаратов для лечения заболевания. Также имела место убежденность в отсутствии необходимости проведения таких курсов лечения (15,0%) и определенные сомнения в их эффективности (7,5%). Возможно предположить, что это было связано с недостаточным комплаенсом между пациентом и врачом, с большим количеством некорректной и агрессивной информации в интернете и социальных сетях, негативными мнениями окружающих, страдающих аналогичной патологией. У 27,0% лиц среднего возраста (II) в 5 раз чаще (р<0,001) по сравнению с лицами молодого возраста (I) возникали опасения, связанные с побочным действием лекарственных препаратов, а у 26,4% на первое место выходили финансовые сложности.
Рисунок 1 - Выбор антибактериальных препаратов пациентов с хроническим тонзиллитом в группах в зависимости от величины подушевого дохода
Сохраняется проблема самолечения среди лиц с хроническим тонзиллитом, которая связана с возможностью безрецептурного приобретения антибактериальных системных препаратов, особенно с 2010 по 2016 год. Так, за этот период, число лиц, которые противорецидивную терапию проходили, но выбор и приобретение антибактериального препарата осуществляли самостоятельно при обострении хронического тонзиллита, в I группе, составило 39,1%, во II – 35,2%, а среди лиц, не прошедших противорецидивную терапию – 89,0% и 75,9% соответственно. За период 2017 – 2020 годы отмечено достоверное снижение числа случаев самолечения хронического тонзиллита при обострениях в группах, как среди пациентов, которые проходили противорецидивную терапию (25,5% (I) vs 21,7% (II)), так и среди пациентов, которые ее не проходили (56,8% (I) vs 49,4%(II)).
В случае самолечения для купирования воспалительного процесса препаратами выбора были: полусинтетические и ингибиторозащищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины, а в ряде случаев – фторхинолоны. Длительность курса терапии составляла не более 7 суток. У 69,5% пациентов I группы и 72,4% пациентов II группы после курса самолечения полусинтетическими пенициллинами, лечение было продолжено в амбулаторных условиях по назначению врача. При самостоятельном применении защищенных пенициллинов у 49,5% пациентов I группы и такого же числа пациентов II группы терапия была продолжена путем замены антибактериального препарата по назначению врача. Самостоятельное лечение обострения хронического тонзиллита макролидами у 60,7% (I) и 61,0% (II) пациентов соответственно не дало положительного клинического эффекта. Аналогичные показатели у пациентов, лечивших обострение самостоятельно цефалоспоринами (61,5% (I) vs 60,6% (II)) и фторхинолонами (70,7% (I) vs 69,0%(II)).
Установлены возможные причины неэффективности «самоназначенной» антибактериальной терапии, которыми для пациентов в обеих группах стали: несоблюдение интервалов приема (34,2%); неадекватный выбор среднесуточной дозировки (28,7%); несоблюдение длительности курса (21,7%); отсутствие клинического эффекта при соблюдении режима дозирования (15,4%).
4. Обсуждение
На основании проведенного исследования, за десятилетний период в когорте пациентов с хроническим тонзиллитом Ленинского внутригородского района города Самары, установлено, что распространенность этого заболевания имеет тенденцию к росту, что может быть связано с изменением экологических условий, особенностями образа жизни населения, а также с возможным улучшением диагностики и учета пациентов с данной нозологией. Распространенность хронического тонзиллита к концу 2020 года составила 6,2%, что согласуется с данными других исследований, указывающих на высокую распространенность и рост этой патологии среди населения . Однако на долю простой и токсико-аллергической формы I степени приходится менее трети случаев, что говорит о возможном преобладании декомпенсированных форм, требующих хирургического лечения и последующей антибактериальной терапии. Преобладание мужчин в обеих группах (65,6% и 50,5%) может быть связано с более высокой уязвимостью мужчин от воздействия факторов риска и низкой приверженностью к лечению в межрецидивный период. Однако отмеченный за десятилетний период прирост доли женщин во II группе (на 94,3%) требует дальнейшего изучения и может быть связан с изменением социальных ролей и увеличением стрессовой нагрузки. Полученные средние значения по возрасту пациентов и длительности их анамнеза, в обеих группах, согласуются с данными о пике заболеваемости хроническим тонзиллитом в 18–20 лет и подчеркивают необходимость его ранней диагностики и профилактики .
Среди анализируемых форм хронического тонзиллита, следует отметить преобладание токсико-аллергической формы I степени (73,3% в I группе и 88,1% во II группе), что диктует необходимость своевременного и корректного проведения противорецидивной терапии .
В развитии хронического тонзиллита, в анализируемых группах, нельзя исключить неблагоприятный вклад от действия экзогенных факторов, такие как курение (25,7% в I группе и 50,2% во II группе) и стресс, что подчеркивает необходимость учета психоэмоциональных аспектов в лечении хронического тонзиллита . Результатами исследования подтверждена этиологическая роль Streptococcus pyogenes: возбудитель был выявлен у 95,2% пациентов I группы и 89,9% пациентов II группы. Результаты анализа демонстрируют, что проведение адекватной противорецидивной терапии способствует значительному снижению частоты обострений, особенно при использовании защищенных пенициллинов и макролидов. Это согласуется с данными о высокой эффективности этих видов антибактериальных препаратов при лечении хронического тонзиллита .
Низкая приверженность к противорецидивному лечению (62,4% в I группе и 78,6% во II группе) остается серьезной проблемой, требующей решений путем улучшения информированности и повышения комплаенса между врачом и пациентом. Выявлено, что финансовые трудности оказались значимым фактором, влияющим на приверженность к лечению, особенно среди пациентов с низким уровнем дохода. Одной из серьезных проблем остается самолечение, особенно в период с 2010 по 2016 год, когда антибактериальные препараты были доступны без рецепта. Самолечение обострений хронического тонзиллита связано с многочисленными рисками: от низкой клинической эффективности с постепенным развитием декомпенсированных форм, до развития резистентности микробной флоры миндалин в связи с формированием биопленок и в современных условиях, является недопустимым.
5. Заключение
Таким образом, распространенность хронического тонзиллита составляет 6,2% и имеет тенденцию к росту. Этиология хронического тонзиллита в подавляющем большинстве случаев связана с Streptococcus pyogenes, а среди экзогенных факторов доминируют курение и стресс, особенно у лиц среднего возраста. Противорецидивная терапия ингибиторозащищенными пенициллинами и макролидами демонстрирует высокую эффективность в снижении частоты обострений хронического тонзиллита. Низкая приверженность к антибактериальной терапии хронического тонзиллита связана с финансовыми трудностями, недостаточной информированностью и комплаенсом между пациентом и врачом. Самолечение антибактериальными препаратами при хроническом тонзиллите широко распространено, остается серьезной проблемой и снижает эффективность терапии хронического тонзиллита.