РОЛЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РАЗВИТИИ ПАРОДОНТИТА: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД
РОЛЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РАЗВИТИИ ПАРОДОНТИТА: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД
Аннотация
В данной статье представлен обзор и анализ последних исследований, посвященных изучению роли сахарного диабета (СД) как первого, так и второго типа в развитии пародонтита (ПД). Рассмотрены наиболее ранние материалы, указывающие на связь данных патологий. Обсуждено значение пародонтальной микробиоты в развитии ПД, а также влияние СД на изменение ее патогенности посредством различных механизмов. Описаны особенности реакции воспаления, возникающей при сочетании диабета и пародонтита. Проанализированные особенности взаимодействия микрофлоры пародонта и иммунитета макроорганизма-хозяина. Рассмотрена роль окислительного стресса как одного из безусловных компонентов, возникающих на молекулярном уровне при изолированном существований каждой из обсуждаемых патологий, а также при их сочетании и взаимном влиянии.
1. Введение
Под сахарным диабетом (СД) по современным представлениям понимают группу заболеваний, связанных с нарушением метаболизма, которые обусловлены недостаточностью инсулина (абсолютной или относительной) или инсулинорезистентностью и характеризующихся гипергликемией, лежащей в основе отдаленных последствий, повышающих риски смертности и снижающих продолжительность жизни. При этом СД является одной из самых распространенных проблем современной медицины, оказывающей влияние не только на биологическую, но и на социальную составляющую жизни общества. Данное заболевание характеризуется широким спектром осложнений, затрагивающих практически все органы и системы организма, в том числе и структуры ротовой полости. Так в настоящее время в литературе имеется множество сообщений, прямо или косвенно указывающих на двунаправленную связь между сахарный диабет и пародонтитом (ПД), для которых, помимо прочего, является общим хронический воспалительный характер поражения , , .
Несмотря на очевидность роли сахарного диабета, как одного из факторов риска развития ПД, до сих пор остаются мало изученными основные молекулярные механизмы, лежащие в основе возникновения патологии тканей, окружающих зуб. Пародонтит поражает практически 50% взрослого населения земли, при этом заболеваемость им в возрастной группе старше 65 лет по некоторым данным превышает 60% , . К тому же по информации эпидемиологических и экспериментальных исследований последних двух десятков лет ПД, вероятно, может оказывать влияние на системное здоровье посредством различных молекулярных механизмов, имея на ряду с этим связь со многими хроническими системными заболеваниями, такими как СД . Таким образом, в связи со всем изложенным выше становится очевидным факт необходимости систематизации накопленных знаний по данной тематике с целью лучшего понимания патогенетической сущности коморбидности сахарного диабета и пародонтита. Полученный материал позволит обеспечить стоматологам удобство в поиске оптимальных и своевременных методов диагностики и лечения пациентов, при наличии у них сочетания данных патологий, а также поспособствует формированию более тщательного подхода у врачей-эндокринологов к лечению СД.
2. Общие сведения
Еще в 1993 году Х. Ле в своем исследовании называл пародонтит шестым осложнением сахарного диабета . В последствии множество научных материалов подтвердило более высокую распространенность пародонтита среди лиц с СД как первого, так и второго типов, при этом было установлено, что риск развития данной патологии в 2-3 раза выше при наличии сахарного диабета в анамнезе , . В настоящее время СД фактически является одним из двух безусловных факторов риска развития пародонтита, наряду с курением, что послужило поводом для его роли «классифицирующего компонента» в классификации заболеваний ПД американской академии пародонтологии (ААП) , .
Из работы Г.Г. Насименто и соавторов, включающей метаанализ 13 независимых исследований, следует, что СД оказывает существенное влияние на частоту развития ПД и его прогрессирование. Согласно данным материалам наличие сахарного диабета в анамнезе увеличивает риски последних на 86%, однако в рамках метаанализа авторами не была однозначно подтверждена или опровергнута гипотеза о связи выраженности деструктивных процессов в ПД и тяжести течения СД . При этом в литературе существует большое количество исследований, которые указывают на развитие более тяжелых симптомов пародонтита (эксплоративное кровотечение и др.) у больных с плохо контролируемым диабетом, по сравнению со случаями ПД на фоне контролируемого течения последнего и при его отсутствии , .
3. Значение микробиоты
Признано, что микробный дисбиоз возникающий в результате трансформации симбиотических микроорганизмов поддесневой биопленки зубного налета является основным фактором развития пародонтита, приводящего к разрушению тканей ПД и потери зубов , . Долго время многие исследователи не могли дать однозначный ответ относительно влияния сахарного диабета на качественный состав пародонтальной микробиоты, однако в настоящее время существуют убедительные доказательства данной связи. Так, из работы Т.Е. Матша и соавторов, включающей анализ оральной микрофлоры у южноафриканских пациентов с пародонтитом в зависимости от гликемического статуса, следует, что у больных с СД более многочисленно содержание Fusobacteria и Actinobacteria, чем у здоровых людей, при этом содержание Proteobacteria, напротив, снижено . Исследование Баочен Ши и соавт., указывает на наличие у пациентов с СД 2-го типа большей предрасположенности к качественным сдвигам в поддесневом микробиоме. В качестве причин данной «чувствительности» авторы считают нарушения метаболизма и иммунной регуляции в организме хозяина .
Таким образом, в настоящее время можно утверждать, что СД может повышать патогенность пародонтальной микрофлоры и пациенты с данным заболеванием в анамнезе имеют повышенные риски развития пародонтита.
4. Особенности реакции воспаления
Развитие хронической воспалительной реакции является одним из очевидных общих элементов между сахарным диабетом и пародонтитом. Одним из наиболее изученных аспектов воспалительной природы сочетания указанных выше патологий можно считать цитокиновый профиль. Установлено, что у лиц с диабетом (в том числе диабетическим ПД) намного значительнее концентрация провоспалительных цитокинов в десневой ткани и жидкости десневой борозды, чем в общей популяции . При этом в литературе в большей степени фигурируют данные о повышении уровней IL-6 и IL-1β. Имеются достоверные доказательства наличия повышенного содержания этих цитокинов у пациентов с комбинацией СД и ПД, чем у лиц с изолированным пародонтитом, кроме того, установлена положительная количественная связь между показателями гликемического контроля и концентрациями IL-6 и IL-1β .
Помимо цитокинов, существенная роль и других медиаторов воспаления, таких как металлопротеиназы и хемокины. Исследование Джэ-Бунг Ким и соавт., сообщает, что у пациентов с диабетом и плохим контролем концентрации глюкозы в тканях пародонта отмечается более высокая экспрессия матриксной металлопротеиназы-14 . Кроме того, согласно материалам работы А. Озтюрк и соавторов, для таких пациентов характерно наличие высоких концентраций провоспалительного пептидного вещества-Р, что также может оказывать негативное влияние на течение ПД и способствовать развитию более выраженных деструктивных изменений в пародонте .
В последние годы существенное значение в развитии воспаления при пародонтите и сахарном диабете стали уделять адипокинам (в частности резистину). Недавно проведенное исследование К. Говиндарадж и соавторов, показало, что экспрессия резистина значительно выше у пациентов с сочетанием пародонтита и СД 2-го типа, чем у лиц с изолированным хроническим пародонтитом. Помимо прочего, данные этой работы указывают на наличие сильной прямой положительной корреляционной связи между концентрацией резистина, уровнем гликозилированного гемоглобина и клиническими характеристиками пародонта . Описанная выше информация позволяет рассматривать резистин в качестве одного из ключевых связующих звеньев СД и ПД.
5. Иммунологические особенности
Взаимодействие между микрофлорой пародонта и иммунной системой является ключевым патогенетическим этапом развития ПД. В результате прямого и опосредованного контакта патогенных бактерий с клетками врожденного и приобретенного иммунитета посредством различных сигнальных путей (простагландин E2, окислительный стресс и др.) происходит высвобождение провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-6 и др.), что вызывает появление локальной дегенерации коллагеновых волокон с развитием резорбции альвеолярной кости и потерю прикрепления пародонта (клиника ПД) .
Установлено, что СД может влиять на состояние локального иммунологического статуса пародонтальной ткани, способствуя прогрессированию пародонтита. Развивающаяся при сахарном диабете дисфункция нейтрофилов может вызывать повреждение пародонта за счет преждевременной активации и дегрануляции, в результате которой происходит высвобождение протеинкиназы-С, воспалительных медиаторов и ферментов, таких как пептидиларгининдезиминазу-4 , . Кроме того, прогрессирование СД может вызывать поляризацию баланса фенотипов макрофагов, приводя к уменьшению противовоспалительного пула последних, повышая, тем самым, восприимчивость тканей пародонта к воспалительным стимулам .
Исследования Б. Ли и соавторов сообщает, что у пациентов с диабетическим пародонтитом в результате стимуляции макрофагов глюкозой на фоне метаболической дисфункции развивалась гипосекреция фермента SIRT6, которая приводила к нарушению оси SIRT6-miR-216/217. В качестве наиболее значимых исходов таких изменений при этом выступали апоптоз нейтрофилов и дефект их эффероцитоза, которые стоит рассматривать как одну из отправных точек возникновения и развития неразрешенной воспалительной реакции при ПД .
6. Роль окислительного стресса
Окислительный стресс (ОС) представляет собой состояние, обусловленное превалированием окислителей над антиоксидантами (восстановителями) и приводящее к «молекулярному повреждению». ОС является неотъемлемой патогенетической составляющей как сахарного диабета, так и пародонтита . В основе окислительного стресса лежит избыточное образование свободных радикалов (СР), избыточный уровень которых способен вызывать развитие митохондриальной дисфункции с нарушением внутриклеточного гомеостаза ионов кальция, что в конечном итоге способствует снижению чувствительности клеток к инсулину у пациентов с СД 2-го типа . Кроме того, известно, что гипергликемия способна провоцировать повышение экспрессии СР, что указывает на возможность развития порочного круга, включающего ОС, гипергликемию, митохондриальную дисфункцию и развитие инсулинорезистентности .
Согласно данным последних исследований, у пациентов с ПД в крови, слюне и десневой жидкости определяются высокие уровни маркеров окислительного стресса, что может указывать на связь данного состояния с развитием пародонтита . Таким образом, можно утверждать, что сахарный диабет способен повышать восприимчивость к пародонтиту, индуцируя его развитие путем усиления окислительного стресса. Помимо этого, в литературе имеются сведения, согласно которым избыточная экспрессия свободных радикалов, вызванная гипергликемией, способна влиять на баланс фенотипов макрофагов, повышая их провоспалительную фракцию, что в конечном итоге также повышает вероятность развития пародонтита , .
7. Заключение
На данный момент существование положительной двунаправленной связи между СД и ПД можно считать безусловным фактом, что подтверждается рядом перечисленных выше данных исследований. Сахарный диабет является одним из основных факторов риска развития пародонтита, способным не только повышать патогенность пародонтальной микробиоты, но и оказывать влияние на иммунологические и молекулярные процессы в тканях пародонта, что указывает на необходимость особого подхода к лечению пациентов с СД и ПД, как со стороны врача-эндокринолога, так и стоматолога.