ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОШИБКА РАЗРЫВА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ  ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

Несмотря на имеющуюся практику, как со стороны опыта исполненных судебно-медицинских экспертиз, так и со стороны правоприменительной практики, определения понятий «дефект оказания медицинской помощи», «ненадлежащее оказание медицинской помощи» до настоящего времени нормативного закрепления не нашло. Отсутствие четко сформулированных и обоснованных определений затрудняет квалификацию деяний для правоохранительных органов

Выявление и детальное изучение действий (бездействий) медицинских работников, повлекшее смерть или причинение тяжкого вреда здоровью пациента, окажет значительную поддержку здравоохранению с целью профилактики неблагоприятных исходов.

Материалы исследования: труп гр-ки А., 1981 г.р., медицинская карта стационарного больного на имя гр-ки А., 1981 г.р.  При исследовании применялись стандартные методики секционного исследования, судебно-гистологический, судебно-химический, аналитический методы.   

Для проведения судебно-медицинского исследования трупа представлено: труп гр-ки А., 1981 года рождения. Обстоятельства смерти в направлении не указаны. Из медицинской карты стационарного больного на имя гр-ки А. известно: «...Первичный осмотр больного в отделении острых отравлений: Жалоб не предъявляет. Токсикологический анамнез: со слов врача СМП больная вечером с суицидальной целью выпила неизвестное количество таблеток дротаверина на фоне алкогольного опьянения, после чего ее состояние резко ухудшилось в угнетении сознания и повышении давления. Была вызвана СМП и больная госпитализирована в токсикологическое отделение стационара. Причина отравления: суицид? Состояние на догоспитальном этапе. Объективные данные: Состояние тяжелое. Сознание сопор. Психомоторное возбуждение. Положение пассивное. Не говорит. На каталке. Выражение лица: возбужденное. Кожа прохладная. Тургор эластичен. Зрачки умеренно сужены. Реакция на свет снижена. Движения глаз отсутствуют. Нистагма нет... Расстройства чувствительности, паралич конечностей, координация движений, поза Ромберга, пальценосовые пробы – не выполняет по тяжести состояния. Живот нормальной конфигурации, участвует в акте дыхания. Тонус мышц нормальный. На пальпацию нет реакции. Предварительный диагноз: Основной: острое отравление неизвестным веществом кардиотоксического действия тяжелой степени. Осложнения: Экзотоксический шок II степени. Первичный кардиотоксический эффект. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, дисциркуляторная). Больная госпитализирована в палату интенсивной терапии... Осмотр дежурного реаниматолога: состояние больной крайне тяжелое, обусловлено острым отравлением неизвестным кардиотоксическим веществом, экзотоксическим шоком, Первичный кардиотоксический эффект, электролитными нарушениями, нестабильной гемодинамикой. В сопоре, контакту недоступна. Периодами психомоторное возбуждение, строгое наблюдение персонала. Зрачки сужены, фотореакция снижена... Дыхание спонтанное, адекватное... Состояние больной крайне тяжелое, нестабильное, агональное. В коме, не контактна. Зрачки равны, сужены, фотореакция снижена... Живот поддут, мягкий при пальпации… Состояние резко ухудшилось. Остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия… зафиксирована биологическая смерть. Диагноз заключительный клинический: Основной: Острое отравление но-шпой тяжелой степени. Суицид? Осложнение: Экзотоксический шок II степени.  Первичный кардиотоксический эффект. Энцефалопатия смешанного генеза II степени тяжести. Кома II степени тяжести. Отек головного мозга. Токсическая энцефалопатия. Сопутствующий Анемия неясной этиологии. Хронический гепатит не уточненной этиологии, обострение. Гипопротеинемия...».           

Наружное исследование: труп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Внутреннее исследование: Проведена проба на воздушную эмболию – результат отрицательный... Полушария головного мозга симметричные. Границы серого и белого вещества четкие. Вещество головного мозга плотно-эластичное. Борозды сглажены, извилины уплощены. В желудочках мозга небольшое количество желтоватой, прозрачной жидкости... Брюшина бледно-серого цвета. Петли тонкого кишечника с поверхности бледно-розового цвета, не вздуты, лежат свободно. В брюшной полости около 2400 мл жидкой крови и темно-красных рыхлых свертков... Матка размерами 6х6х2,8 см, поверхность ее гладкая, белесовато-розового цвета. Матка на ощупь тестовато-эластической консистенции, заметно размягчена в области шейки. На разрезе мышечный слой светло-коричневого цвета. Яичники овальной формы, плотноватые, бугристые красновато-желтого цвета, размерами: левый – 3,6х2,5х1,6 см, правый 4,8х3х2,3 см, на разрезах красновато-розового цвета, в области трубного конца правого яичника образование шаровидной формы, диаметром до 1,1 см желтовато-красного цвета на разрезе. Примерно на середине левой маточной трубы обнаружен продольный разрыв стенки, длиной 2,4 см с неровными, пропитанными кровью краями, заостренными концами, в просвете разрыва определяется образование неправильной овальной формы, размером 0,9х1,9 см, с гладкой поверхностью красного цвета с фиолетовым оттенком, на разрезе однородной структуры темно-красного цвета, слабо спаянный с внутренней поверхностью трубы...      

При судебно-химическом исследовании: в желчи от трупа гр-ки А. обнаружены но-шпа в следовых количествах и этаверин, в крови но-шпа не обнаружена.

При судебно-гистологическом исследовании: печень – диффузная, во всех полях зрения, жировая дистрофия гепатоцитов. Вакуоли мелко- и среднекапельные. Выраженное малокровие сосудов. В области триад небольшое разрастание соединительной ткани. Выраженная лимфолейкоцитоклеточная инфильтрация, местами за пределами пограничных мембран. Инфильтрация вокруг центральных вен.  Сердце – отек интерстиция. Резко выраженное малокровие сосудов. Лейкоцитарные тромбы в отдельных полях зрения. Очаговая фрагментация мышечных волокон. Умеренно выраженный периваскулярный фиброз. Головной мозг – периваскулярный, перицеллюлярный отек. Резко выраженное малокровие сосудов. Очаговая пролиферация глии. Маркировка №1 (содержимое левой маточной трубы) – в препарате скопления дуоденальной ткани, ворсинок хориона, элементы трофобласта, свертки крови из эритроцитов, лейкоцитов, макрофагов, фибрина в большом количестве. Маркировка №2 (левая маточная труба) – в слизистой стенке трубы децидуальная ткань, ворсинки хориона, прорастающие в мышечный слой, элементы трофобласта, свертки крови из эритроцитов, фибрина, лейкоцитов. Лейкоцитарная инфильтрация стенки. Лейкостазы в сосудах.      

На основании исследования трупа путем анализа полученных данных приходим к следующему заключению: смерть гр-ки А., 1981 года рождения наступила от массивной кровопотери, вызванной разрывом левой маточной трубы в результате внематочной (трубной) беременности. Что подтверждается характерной макро- и микро-морфологической картиной, обнаруженной при исследовании трупа, данными лабораторных исследований.      

Нормативная база здравоохранения претерпела немалые изменения в последнее десятилетие, что подчеркивает особую актуальность ненадлежащего оказания медицинской помощи. Основным вопросом остается установление причинно-следственной связи между совершенными действиями медицинского персонала и причиненным вредом здоровью

Внематочная (трубная) беременность с разрывом левой маточной трубы, сопровождавшимся массивной кровопотерей за время нахождения гр-ки А., 1981 г.р. в стационаре не были диагностированы. Не было проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, анализ крови в динамике. Диагностированная анемия осталась неясной этиологии.