ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТОВ БЕРЕЖЛИВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2022.118.4.084

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТОВ БЕРЕЖЛИВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ

Сабитова М.М.¹, Берхеева З.М.², Гарипова Р.В.^{3, *}, Сафина К.Р. ⁴

¹ORCID: 0000-0003-1843-9225;

³ORCID: 0000-0001-8986-8030;

^{1, 2, 3} Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, Казань, Россия;

⁴ Республиканский центр профпатологии Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия

^* Корреспондирующий автор (railyagaripova[at]mail.ru)

Аннотация

В современных условиях деятельности российского здравоохранения актуальна проблема экономии трудовых и финансовых средств. К перспективным принципам управления относится бережливое производство, направленное на снижение затрат при одновременном повышении эффективности и качества медицинских услуг.Опубликованы работы, свидетельствующие о положительных результатах применения бережливых технологий в здравоохранении разных стран. На протяжении последних лет в России реализуется новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь с использованием методов бережливого производства.

Целью исследования явилась оценка возможности использования принципов бережливого производства в развитие профпатологической службы (на примере Республики Татарстан).Материал исследования: данные Управления Роспотребнадзора республики Татарстан, регистра профессиональных заболеваний Республиканского центра профпатологии, первичной документации больных с профессиональной патологией. Методы исследования: статистический, метод бережливых технологий (картирование потока создания ценности).

Результаты. Проанализированы основные аспекты взаимодействия пациента, врача, среднего медицинского персонала, определен алгоритм действий медицинского персонала/пациента в потоке действий по экспертизе связи заболевания с профессией. Выявлены узкие места, потери в рабочем процессе при оказании профпатологической помощи, определены пути решения реализации необходимых действий для перехода к целевому состоянию. Заключение: оказание первичной медико-санитарной помощи по профпатологии сопровождается определенными потерями. Использование методов бережливых технологий позволит оптимизировать логистику движения пациентов в ходе экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профессиональной пригодности. Проведенный анализ проблемы потока позволил определить пути решения и разработать пошаговый план реализации необходимых действий для перехода к целевому состоянию.

Ключевые слова: бережливое производство, профпатологическая помощь, профессиональная заболеваемость, периодические медицинские осмотры.

PROSPECTS FOR THE USE OF LEAN TECHNOLOGY TOOLS IN THE OCCUPATIONAL PATHOLOGY SERVICE

Research article

Sabitova M.M.¹, Berkheeva Z.M.², Garipova R.V.^{3, *}, Safina K.R.⁴

¹ORCID: 0000-0003-1843-9225;

³ORCID: 0000-0001-8986-8030;

^{1, 2, 3} Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Kazan, Russia;

⁴ Republican Center of Occupational Pathology of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russia

* Corresponding author (railyagaripova[at]mail.ru)

Abstract

In today's Russian healthcare, the problem of saving labor and financial resources is quite urgent. One of the promising management principles is lean manufacturing, which is aimed at reducing costs while improving the efficiency and quality of medical services. There are works testifying to the positive results of the use of lean technologies in the healthcare systems of different countries. In recent years, a new model of a medical organization providing primary health care using lean manufacturing methods has also been implemented in Russia. The purpose of the study was to assess the possibility of using the principles of lean manufacturing in the development of occupational pathology services (based on the Republic of Tatarstan).Research material: data from the Department of Rospotrebnadzor of the Republic of Tatarstan, the register of occupational Diseases of the Republican Center of Occupational Pathology, primary documentation of patients with occupational pathology. Research methods: statistical, lean technology method (value stream mapping).

Results. The article analyzes the main aspects of the interaction between patient, doctors, and the nursing staff, and determines the algorithm of actions of the medical staff / patient in the flow of actions for the examination of the connection of the disease with the profession. The authors identifies bottlenecks and losses in the workflow during the provision of occupational pathology care as well as determines ways of solving the implementation of the necessary actions for the transition to the target state. Conclusion: the provision of primary health care in occupational pathology is accompanied by certain losses. The use of lean technology methods will optimize the logistics of patient movement during the examination of the connection of the disease with the profession and the examination of professional suitability. The analysis of the flow problem made it possible to identify solutions and develop a step-by-step plan for implementing the necessary actions to move to the target state.

Keywords: lean manufacturing, occupational pathology care, occupational morbidity, periodic medical examinations.

Введение

Анализ зарубежных публикаций позволяет полагать, что бережливые принципы производства (lean – технологии) были успешно адаптированы в сфере здравоохранения многих стран. Целый ряд научных работ, посвящен вопросу применения методологии Lean в системах здравоохранения [1], [2], [4], [5]. Внедрение в практическую медицину принципов «Бережливого производства» вызывает необходимость применения технологий, позволяющих выявлять потери в организации медицинской помощи в процессе предоставления медицинских услуг и устранять выявленные недостатки [6], [7], [8], [9].

Цель исследования -оценка возможности использования принципов бережливого производства в развитии профпатологической службы (на примере Республики Татарстан).

Материалы и методы исследования. Анализ деятельности по оказанию специализированной профпатологической помощи населению проведен по материалам регистра центра профпатологии (ЦПП) Министерства Здравоохранения (МЗ) Республики Татарстан (РТ), медицинской документации больных. Методы исследования: ретроспективный анализ случаев профессиональных заболеваний по данным Управления Роспотребнадзора по РТ и регистра больных республиканского центра профпатологии за 2015–2019гг, метод бережливых технологий (картирование потока создания ценности) - графическая визуализация процесса на базе текущей ситуации путем построения схемы всех связей, показывающая взаимоотношения между всеми участниками в процессе, каждую операцию и связанные с ней элементы.

При изучении возможности улучшения качества оказания специализированной профпатологической помощи была использована диаграмма Исикавы («рыбий скелет», «причина-результат»). Причинно-следственная диаграмма демонстрирует отношения между проблемой и ее возможными причинами. Изучаемая проблема на схеме условно изображается в виде «головы рыбьего скелета», «хребет» - прямой горизонтальной стрелки, «кости» - причины – наклонных стрелок. Задавая вопросы «Почему?» и «Что?» возможно дойти до первопричины, породившей проблему.

Результаты

Республиканский центр профпатологии МЗ РТ является специализированным учреждением на территории республики, имеющим право устанавливать связь заболевания с профессией, решать экспертные вопросы, связанные с профессиональными заболеваниями (ПЗ), а также в сложных случаях направлять медицинские документы в Федеральный центр профпатологии МЗ Российской Федерации. Центр профпатологии был организован в 1989 году, имеет круглосуточный стационар на 45 коек, стационар дневного пребывания на 15 коек, кабинеты амбулаторного и консультативного приема, отделение профилактических медосмотров.

На 01.01.2020 г. в ЦПП МЗ РТ количество накопленных случаев ПЗ составило 7644, число лиц, находящихся под наблюдением с установленными профзаболеваниями, 5417 человек, при этом стационарную помощь получают 1700-1900 человек в год. В структуре накопленных случаев профессиональных заболеваний ведущее место составили заболевания, обусловленные воздействием производственных физических факторов – 58,0%, далее следуют заболевания от воздействия химических факторов – 25,4%, на третьем месте - заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем – 14,5%

Профессиональная заболеваемость на протяжении последних 5 лет в Республике Татарстан сохраняется в пределах 1,32-1,85 случаев на 10000 работающих (таблица 1).

Таблица 1 –Показатели профессиональной заболеваемости в Российской Федерации и Республике Татарстан за 2015-2019гг. (на 10000 работников)

Показатель	2015	2016	2017	2018	2019
РФ	1,65	1,47	1,31	1,17	1,03
РТ	1,81	1,32	1,85	1,6	1,5

По данным Республиканского центра профпатологии на протяжении последних пяти лет чаще диагностировались ПЗ от воздействия физических факторов, составившие в 2019г. 61,6% (таблица 2). Второе ранговое место занимают ПЗ органов дыхания (23,2%), третье – ПЗ периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата (13,7%). Прочие ПЗ составили 1,58%.

Таблица 2 –Структура случаев профессиональных заболеваний в Республике Татарстан (данные республиканского центра профпатологии)

Год диагностики	ПЗ органов дыхания		ПЗ от физических факторов		ПЗ от перенапряжения		Прочие ПЗ		Итого
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
2015	68	29,3	110	47,4	48	20,7	6	2,6	232
2016	48	25	106	55,2	32	16,7	6	3,1	192
2017	76	29,6	138	53,7	38	14,8	5	1,95	257
2018	61	29,5	109	52,6	35	16,9	2	0,97	207
2019	44	23,2	117	61,6	26	13,7	3	1,58	190

Нами проведен анализ работы ЦПП и медицинских организаций республики на всех этапах оказания профпатологической помощи. Картирование потока состоит из нескольких этапов с графическим отображением процесса предоставления услуг с использованием входов, выходов и результатов. По ходу деятельности проводится анализ проблемы потока, определяются пути их решения, и разрабатывается пошаговый план реализации необходимых действий для перехода к целевому состоянию. Картирование лечебно-диагностических и экспертных процессов в ЦПП МЗ РТ представлено на рисунке 1.

Анализ проблемы потока создания ценности в ЦПП позволил выявить излишнее время ожидания пациента, загруженность персонала, отсутствие обратной связи и преемственности с медицинскими организациями. В дополнение к имеющейся нагрузке специалисты ЦПП заполняют направление на медико-социальную экспертизу (форма №088/У-06). Сроки оформления могут составлять от нескольких дней до нескольких месяцев.

Рис.1 – Картирование процессов в центре профпатологии

Результаты

Диаграмма Исикавы рассмотрена на примере анализа причин низкого качества специализированной профпатологической помощи (рисунок 2). В представленной диаграмме были выделены причины первого порядка: неорганизованность пациента, длительная экспертная работа, длительный срок получения документов для экспертизы связи заболевания с профессией, низкая выявляемость ПЗ на этапах оказания первичной медико-санитарной помощи по профпатологии в амбулаторных условиях.

Причинами второго порядка у пациентов явились сезонные колебания госпитализации, обращение без записи, явка без документов, неявка по записи в ЦПП. Возрастание сроков экспертной работы было связано с недостаточным объемом информации в медицинских документах, увеличение срока обследования в связи с неполадкой медицинского оборудования и аппаратуры, отсутствием узких специалистов.

Длительный срок получения документов для экспертизы связи заболевания с профессией обусловлен с несоблюдением сроков направления пациентов ЦПП, сроков получения санитарно-гигиенической характеристики (СГХ) условий труда работника, отсутствием преемственности данных в медицинской карте амбулаторного больного и карте предварительного и периодического медицинского осмотров (ПМО), наличием очереди на получение заключения специалистов по профилю ПЗ.

В последние годы актуальна проблема составления специалистами Роспотребнадзора СГХ условий труда работника, основного документа, позволяющего решать вопрос о связи заболеваний с профессией. Наиболее значимы длительные сроки написания СГХ и предоставления в медицинскую организацию, направившую извещение об установлении предварительного диагноза ПЗ. Имеют место случаи составления СГХ с неполным объемом информации на работников, часто сменяющих место работы; работников предприятий, не проводивших специальную оценку условий труда, а также, ликвидированных к моменту выявления подозрения на ПЗ. Вследствие недостаточности сведений в СГХ, возникает необходимость получения дополнений, что увеличивает срок экспертизы связи заболевания с профессией. Выделены основания низкой выявляемости профзаболеваний: низкая подготовка врачей по вопросам профпатологии, неудовлетворительное качество периодических медицинских осмотров, нежелание работника иметь ПЗ до определенного возраста, незаинтересованность работодателя.Рис.2 – Диаграмма Исикавы на примере анализа причин несвоевременной экспертизы связи заболевания с профессией

По данным Управления Роспотребнадзора по РТ основная доля ПЗ выявляется при прохождении работниками периодических медицинских осмотров (ПМО): так, в 2019 году этот показатель составил 77,49% (таблица 3). Остается значимым уровень выявляемости профзаболеваний при активном обращении больных за медицинской помощью – 22,51%. Нередко это связано с отсутствием ПМО по вине работодателей. В результате имеет место поздняя диагностика ПЗ на более тяжелых стадиях, зачастую с утратой профессиональной трудоспособности: за последние 5 лет отмечается рост удельного веса впервые установленных ПЗ с утратой профессиональной трудоспособности - с 11,6 % в 2015г. до 35% в 2016г., 27,0% в 2017г. до 45,4% в 2018г. и 44,37% в 2019 г. (табл. 3). Данное обстоятельство связано, прежде всего, с несвоевременным направлением работников с начальными признаками ПЗ в Республиканский центр профпатологии и отсутствием в медицинских документах полной информации, необходимой для связи заболевания с профессией.

Таблица 3 – Отдельные показатели профессиональной заболеваемости по Республике Татарстан за 2015-2019 гг. (по данным Управления Роспотребнадзора по РТ и республиканского центра профпатологии МЗ РТ)

Наименование показателя	2015г.	2016г.	2017г.	2018г.	2019г.
Удельный вес лиц с утратой профессиональной трудоспособности (%)	11,6	35	27,0	45,4	44,37
Удельный вес профзаболеваний, выявленных по результатам периодических медосмотров (%)	83,7	77	87	75,23	77,49

Проведение обязательных предварительных и ПМО в отношении отдельных категорий работников закреплено трудовым законодательством. Медицинские осмотры проводятся медицинскими организациями любой организационно-правовой формы, имеющими право на их проведение.Ежегодно ПМО в РТ проходят около 300 тысяч работников (2016г. – 311 328, 2017г. – 311 540, 2018 – 294 927 чел., в 2019г г. - 297313). В среднем охват ПМО составляет 97-98% [10]. При выборе медицинской организаций для работодателя являются приоритетными такие критерии, как низкая цена, сокращенные сроки обследования, удобное время работы, отсутствие очередей. Не все государственные и муниципальные учреждения здравоохранения имеют адекватную конкурентоспособность. Отмечается низкое качество профилактических осмотров, обусловленное недостатком подготовленных по профпатологии кадров в амбулаторно-поликлиническом звене на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи. Обращает на себя внимание небольшой удельный вес работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии, составляющий 0,035% в 2019г., 0,05% в 2018, 0,08% в 2017 гг. и 0,04% в 2016 г. В 2019 г. в ходе ПМО не выявлено ни одного подозрения на ПЗ в 28 муниципальных образованиях РТ (2016 г. – 21, 2017 г. – 22, 2018 - 30). В 28 муниципальных районах республики в течение последних 3 лет не выявлено ни одного случая ПЗ.

Заключение

Оказание профпатологической помощи сопровождается определенными потерями. Для их уменьшения возможно использование методов бережливых технологий: картирование потока, защита от ошибок, визуализация. Проведенный анализ проблемы потока позволил определить пути решения и разработать пошаговый план реализации необходимых действий для перехода к целевому состоянию.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Kanamori S. Impact of the Japanese 5S management method on patients' and caretakers' satisfaction: a quasi-experimental study in Senegal / S. Kanamori, M.C. Castro, S. Sow et al. // Global Health Action. – 2016. - Vol.9(1). - P. 1-14. DOI: 10.3402/gha.v9.32852
2. Hung D.Y. Scaling Lean in primary care: impacts on system performance / D.Y. Hung, M.I. Harrison, M.C. Martinez, H.S. Luft // Am J Manag Care.– 2017. - Vol.23(3). – P. 161–168.
3. Rotter T. What is Lean management in healthcare? Development of an operational definition for a Cochrane systematic review / T. Rotter, C. Plishka, L. Adegboyega et al. // Evaluation and the Health Professions. – 2019. - 42(3). – P. 366-390. DOI: 10.1177/0163278718756992
4. D’Andreamatteo A. Lean in healthcare: A comprehensive review / A. D’Andreamatteo, L. Ianni, F. Lega, M. Sargiacomo // Health Policy. - 2015; 119(9). – P. 1197–1209. doi: 10.1016/j.healthpol.2015.02.002
5. Bhamu, J. Lean manufacturing: literature review and research issues / J. Bhamu, K.S. Sangwan // International Journal of Operations & Production Management. – 2014. - 34(7). – P. 876–940. doi: 10.1108/IJOPM-08-2012-0315
6. Протасова Л.М. Опыт внедрения технологий бережливого производства в здравоохранении: обзор лучших практик / Л.М.Протасова, В.Н. Масунов, В.А. Бойков и др. // Социальные аспекты здоровья населения[сетевое издание]. - 2019; Т. 65(4).DOI:21045/2071-5021-2019-65-4-1
7. Сабитова М. М. Возможности использования бережливых технологий в профпатологической службе Республики Татарстан / М. М. Сабитова, З. М. Берхеева // Медицина труда и промышленная экология. – 2019. – Т. 59. – № 9. – С. 739-740.
8. Сененко А.Ш. Технологии бережливого производства в реформировании медицинских организаций, оказывающих ПМСП. Аналитический обзор / А.Ш. Сененко, И.М. Сон, Н.А. Дзюба и др. // Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. - 2020. - Т.66(4). DOI: 21045/2071-5021-2020-66-4-6
9. Федеральный проект «бережливая поликлиника». Применение методов бережливого производства в медицинских организациях. Открытие проектов по улучшениям. Методические рекомендации // [Электронный ресурс]. - URL: https://docs.cntd.ru/document/561183958 (дата обращения: 12.02.2022)
10. Фадеев Г.А. Роль периодических медицинских осмотров в профилактике профессиональных и соматических заболеваний / Г.А. Фадеев, Р.В. Гарипова, Е.В. Архипов и др. // Вестник современной клинической медицины. – 2019. – том 12, выпуск 4. – С. 99-105. doi: 20969/VSKM.2019.12(4).99-105

Список литературы на английском языке / References in English

1. Kanamori S. Impact of the Japanese 5S management method on patients' and caretakers' satisfaction: a quasi-experimental study in Senegal / S. Kanamori, M.C. Castro, S. Sow et al. // Global Health Action. – 2016. - Vol.9(1). - P. 1-14. DOI: 10.3402/gha.v9.32852
2. Hung D.Y. Scaling Lean in primary care: impacts on system performance / D.Y. Hung, M.I. Harrison, M.C. Martinez, H.S. Luft // Am J Manag Care.– 2017. - Vol.23(3). – P. 161–168.
3. Rotter T. What is Lean management in healthcare? Development of an operational definition for a Cochrane systematic review / T. Rotter, C. Plishka, L. Adegboyega et al. // Evaluation and the Health Professions. – 2019. - Vol. 42(3). – P. 366-390. DOI:1177/0163278718756992
4. D’Andreamatteo A. Lean in healthcare: A comprehensive review / A. D’Andreamatteo, L. Ianni, F. Lega, M. Sargiacomo // Health Policy. - 2015; 119(9). – P. 1197–1209. DOI:10.1016/j.healthpol.2015.02.002
5. Bhamu, J. Lean manufacturing: literature review and research issues / J. Bhamu, K.S. Sangwan // International Journal of Operations & Production Management. – 2014. - 34(7). – P. 876–940. DOI:10.1108/IJOPM-08-2012-0315
6. Protasova L.M. Opyt vnedreniya tekhnologij berezhlivogo proizvodstva v zdravoohranenii: obzor luchshih praktik [Experience in introducing lean manufacturing into health care: overview of best practices] / L.M. Protasova, V.N. Masunov, V.A. Boykov et al. // Social'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Social aspects of population health]. – 2019. - Vol.65(4). DOI:21045/2071-5021-2019-65-4-1 [in Russian]
7. Sabitova M. M. Vozmozhnosti ispol'zovaniya berezhlivyh tekhnologij v profpatologicheskoj sluzhbe Respubliki Tatarstan [Possibilities of using lean technologies in the occupational pathology service of the Republic of Tatarstan] / M.M. Sabitova, Z.M. Berkheeva // Medicina truda i promyshlennaya ekologiya [Russian Journal of Occupational Health and Industrial Ecology]. - 2019. - 59(9). – P. 739-740 [in Russian]
8. Senenko A.Sh. Tekhnologii berezhlivogo proizvodstva v reformirovanii medicinskih organizacij, okazyvayushchih PMSP. Analiticheskij obzor [Lean production technologies in reforming medical organizations providing PHC. Analytical review] / A.Sh. Senenko, I.M. Son, N.A. Dzyuba et al. //Social'nye aspekty zdorov'ya naseleniya[Social aspects of public health [online edition]]. – 2020. - 66(4). DOI:10.21045/2071-5021-2020-66-4-6[in Russian]
9. Federal'nyj proekt «berezhlivaya poliklinika». Primenenie metodov berezhlivogo proizvodstva v medicinskih organizaciyah. Otkrytie proektov po uluchsheniyam. Metodicheskie rekomendacii [Federal project "lean polyclinic". Application of lean manufacturing methods in medical organizations. Opening improvement projects. Guidelines]// [Electronic resource]. - URL: https://docs.cntd.ru/document/561183958 (accessed: 12.02.2022) [in Russian]
10. Fadeev G.A. Rol' periodicheskih medicinskih osmotrov v profilaktike professional'nyh i somaticheskih zabolevanij [The role of periodic medical examinations in the prevention of occupational and somatic diseases] / A.Fadeev, R.V. Garipova, E.V.Arkhipov et al. // Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine.]. – 2019. – 12 (4). – P. 99-105. DOI: 10.20969/VSKM.2019.12(4).99-10 [in Russian].