Наши журналы
Опубликовать статью Вход и регистрация
Расширенный поиск
Разделы статьи

КОНСОЛИДАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ В ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Научная статья
Шевченко А.И.
Дробот Н.Н.
Кондратьева Е.Г.
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2022.118.4.087
Выпуск: № 4 (118), 2022
Опубликована:
2022/04/18
PDF

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2022.118.4.087

КОНСОЛИДАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ В ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Научная статья

Шевченко А.И.1, Дробот Н.Н.2, *, Кондратьева Е.Г.3

1, 3 Клинический противотуберкулезный диспансер Краснодарского края, Краснодар, Россия;

1, 2, Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар, Россия

* Корреспондирующий автор: (mangust68[at]mail.ru)

Аннотация

В статье представлены результаты исследования контингента пациентов, направленных на консультацию в ГБУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» (КПТД) терапевтами, пульмонологами из поликлиник и соматических стационаров общей лечебной сети (ОЛС) г. Краснодар с подозрением на туберкулез легких. Проведенный анализ показал, что в структуре консультируемых пациентов преобладали лица в возрасте 18-55лет с подозрением на инфильтративную форму туберкулеза легких. Время с момента обращения заболевшего в ОЛС и направлением к фтизиатру составило 14-35 дней. Это зависело от клинических симптомов заболевания, результатов лабораторных, лучевых и инструментальных методов исследования, эффективности проводимого лечения. Среди этой категории пациентов диагноз туберкулеза легких подтвержден в 19,5% случаев. У остальных, по данным дополнительных исследований, проведенных в КПТД, диагноз туберкулеза легких не подтвержден. В статье отмечен высокий уровень фтизиатрической настороженности врачей ОЛС, проведен анализ регулярности и эффективности выполнения диагностических мероприятий в ОЛС, регламентированных нормативными документами МЗ РФ.

Ключевые слова: фтизиатрическая служба, общая лечебная сеть, туберкулез легких, структура пациентов, диагноз фтизиатра.

CONSOLIDATION OF THE ACTIVITIES OF DOCTORS OF THE PHTHISIOLOGICAL SERVICE AND THE GENERAL MEDICAL NETWORK IN THE DETECTION OF PULMONARY TUBERCULOSIS

Research article

Shevchenko A.I.1, Drobot N.N.2, *, Kondratyeva E.G.3

1, 3 Clinical tuberculosis early treatment clini" of the Ministry of Health of the Krasnodar Krai, Krasnodar, Russia;

1, 2 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia

* Corresponding author: (mangust68[at]mail.ru)

Abstract

The article presents the results of a study of the contingent of patients referred for consultation at the Clinical Tuberculosis Early Treatment Clinic by therapists, pulmonologists from polyclinics and somatic hospitals of the general medical network of Krasnodar with suspected pulmonary tuberculosis. The analysis demonstrates that the structure of the patients involved was dominated by persons aged 18-55 years with suspected infiltrative form of pulmonary tuberculosis. The time from the moment of the patient's referral to the general medical network and referral to the phthisiologist was 14-35 days. It depended on the clinical symptoms of the disease, the results of laboratory, radiation, and instrumental research methods, the effectiveness of the treatment. Among this category of patients, the diagnosis of pulmonary tuberculosis was confirmed in 19.5% of cases. For the rest, according to additional studies conducted at the early treatment clinic, the diagnosis of pulmonary tuberculosis was not confirmed. The article notes the high level of phthisiological alertness of the doctors of the general medical network, the analysis of the regularity and effectiveness of performing diagnostic measures in the general medical network, regulated by the regulatory documents of the Ministry of Health of the Russian Federation.  

Keywords: phthisiological service, general medical network, pulmonary tuberculosis, patient structure, diagnosis of a phthisiologist.

Введение

Туберкулез остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза (МБТ). Каждый год заболевают туберкулезом 10 млн. человек, умирают от данной инфекции 1,2 млн. В 2014 году ВОЗ приняла масштабный план ликвидации туберкулеза как массового инфекционного заболевания к 2035 году. Для решения поставленной задачи необходимо ежегодное снижение заболеваемости на 10%, смертности – на 6%.

 В Российской Федерации в период 2009-2020 гг. отмечается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Как отмечает в своих исследованиях О.Б. Нечаева [1], показатели заболеваемости туберкулезом и смертности от этого заболевания будут продолжать снижаться. Положительных результатов удалось достигнуть благодаря стабильному финансированию государственных противотуберкулезных программ, созданию и внедрению в работу медицинских учреждений инновационных технологий в области диагностики, лечения и профилактики туберкулеза. В РФ разработана стратегия борьбы с туберкулезом до 2025 года, приоритетными направлениями которой рассматриваются «повышение качества и экономической эффективности противотуберкулезных мероприятий на основе современных научно-обоснованных подходов к профилактике, выявлению, диагностике и лечению туберкулеза» [2]. В России фтизиатрическая служба уже в течение более ста лет, накопив огромный опыт борьбы с туберкулезом различных локализаций патологического процесса, выполняет не только диагностическую, лечебную и профилактическую работу. Фтизиатры реализуют организационно-методические функции в отношении первичного звена здравоохранения, при этом осуществляется деятельность в направлении дифференциально-диагностических мероприятий, как в поликлиниках, так и в соматических стационарах. Важная роль в выполнении поставленных задач по раннему выявлению туберкулеза органов дыхания принадлежит врачам общей лечебной сети (ОЛС), в том числе участковым терапевтам. Во многом это зависит от взаимосвязи специалистов ОЛС с участковым фтизиатром, уровнем знаний по фтизиатрии, пульмонологии, выполнением нормативных документов, алгоритмов диагностики туберкулеза органов дыхания в условиях поликлиники и соматического стационара [3], [4], [5].

 Проблема выявления туберкулеза легких в учреждениях ОЛС остается актуальной в условиях снижения заболеваемости туберкулезом и нуждается в анализе эффективности диагностических мероприятий, выполняемых участковыми терапевтами, пульмонологами и другими специалистами.

Цель исследования. Провести анализ контингента пациентов, направленных на консультацию в ГБУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» терапевтами, пульмонологами из поликлиник и соматических стационаров г. Краснодар с подозрением на туберкулез легких.

Материалы и методы исследования. Для достижения поставленных целей проведен анализ 272 амбулаторных карт и сопроводительных документов пациентов, направленных из медицинских учреждений г. Краснодар, для подтверждения или снятия диагноза «туберкулез легких» в поликлиническое отделение ГБУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» (КПТД).

Результаты исследования и их обсуждение

Основополагающим нормативным документом, регламентирующим взаимодействие фтизиатрической службы и учреждений первичной медико-санитарной помощи в вопросах выявления и диагностики туберкулеза, является приказ Министерства здравоохранения РФ №951 от 29.12. 2014г «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» [6].

Национальная стратегия борьбы с туберкулезом в Российской Федерации направлена на активное выявление заболева­ния путем регулярного флюорографического обследования населения страны. Несмотря на это, высоким остается процент больных туберкулезом, выявляемых «по обращению» в лечебные учреждения с симптомами бронхо - легочной патологии. Раннее выявление туберкулеза легких определяется сроками диагностики, качеством и интерпретацией выполненного исследования. Определенную роль в решении данной проблемы играет «фтизиатрическая настороженность» и уровень профессиональной подготовки врачей в вопросах дифференциальной диагностики легочной патологии [7], [8], [9]. В результате ошибочных действий врача ОЛС пациент несвоевременно направляется к фтизиатру, что создает предпосылки развития распространенных форм туберкулеза, сопровождающихся выделением МБТ, распадом легочной ткани с осложнением заболевания, хроническим течением туберкулезного процесса с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам. Это приводит к снижению эффективности лечения и ухудшению эпидемических показателей по туберкулезу [10], [11]. В изданных и утвержденных МЗ РФ в 2021г. дополненных клинических рекомендациях «Туберкулез у взрослых» четко определены методы диагностики туберкулеза и алгоритм действий при выявлении туберкулеза легких [12]. Как указано в Клинических рекомендациях, пациентам с подозрением на туберкулез легких необходимо минимум дважды исследовать мокроту с интервалом 2-3 дня с целью обнаружения МБТ. При возможности в условиях ОЛС использовать в диагностическом комплексе не только простую микроскопию, но и молекулярно-генетические методы. Несмотря на то, что микроскопия мокроты обладает невысокой чувствительностью (не более 50% у впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких), метод остается актуальным для использования в ОЛС из-за простоты выполнения, небольших финансовых затратах и возможностью выявления наиболее опасных пациентов в эпидемиологической ситуации.

Результаты проведенного авторами исследования показали, что среди направленных на консультацию в КПТД пациентов больше половины составили мужчины (60,5%). В возрастной группе распределение было следующим: 18-35 лет – 36,1%, 36 -45 лет – 26,4%, 46- 55 лет – 28,2%, 56- 65 лет – 7,5%, старше 65 лет – 1,8%. Следовательно, в структуре консультируемых преобладали лица трудоспособного возраста от 18 до 55 лет, преимущественно мужчины. В направительных документах по итогам обследования и проведенного лечения врачами ОЛС в 56,8% случаев выставлен предположительный диагноз «инфильтративный туберкулез легких», в 25,4% - «диссеминированный туберкулез легких», в 17,8% - «очаговый туберкулез легких». При ФГ- обследовании или выполнении обзорной рентгенограммы органов грудной клетки доля пациентов с инфильтративными изменениями в легких составила 49,7%, множественными очаговыми изменениями – 34,1%, единичными очагами – 12,4%, у остальных изменения в легких расценивались как фиброз. При обследовании в условиях поликлиник или соматического стационара с использованием методов лучевой диагностики обнаружены деструктивные изменения в легких у 4,8% пациентов. В мокроте методом простой микроскопии обнаружены МБТ в 19,8% случаев. Период времени с момента обращения пациента в медицинское учреждение ОЛС до направления врачом на консультацию в ГБУЗ КПТД составил от 14 до 35 дней. Дифференциальная диагностика патологии органов дыхания представляет определенные трудности. Это объясняется тем, что симптомы, сопровождающие туберкулез легких, характеризуются многообразием проявлений, определяемых методами клинических обследований, лучевой и лабораторной диагностики, не отличаются специфичностью [13], [14].

Определенные проблемы возникают при проведении дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии, наиболее часто встречающейся патологии легких в практике врача терапевта участкового, Трудности обусловлены тем, что в последнее десятилетие часто встречаются острые манифестации туберкулезного процесса, сопровождающиеся высокой температурой, выраженной интоксикацией, продуктивным кашлем, одышкой, выраженными физикальными изменениями в легких, отсутствием в мокроте МБТ. По полученным клинико-лабораторным и рентгенологическим данным такие больные госпитализируются с диагнозом «пневмония» или с другими легочными заболеваниями. Если в процессе обследования и лечения возникает подозрение на туберкулез, то эта мысль отвергается врачами из-за отсутствия в мокроте МБТ, не обнаружения «типичных» изменений при рентгенологическом исследовании, низкой ответной реакцией на иммунологические тесты – проба Манту 2 ТЕ ППД-Л или Диаскин-тест.

 Несмотря на то, что врачи - фтизиатры во время кураторских визитов в учреждения ОЛС выполняют большую организационно-методическую работу, наблюдаются дефекты в выявлении туберкулеза органов дыхания. Анализ полученных материалов показал – почти у половины пациентов (47,4%), обратившихся в ОЛС с жалобами со стороны бронхо -легочной системы был нарушен алгоритм диагностики туберкулеза легких. Исследование мокроты методом простой микроскопии на обнаружение кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в ОЛС проведено у 51,8% обратившихся, из них у 75,9% - однократно. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки у 34,5% пациентов было проведено только после установления факта неэффективного лечения предполагаемого заболевания.

 Таким образом, исследование показало присутствие нарушений в выполнении нормативных документов МЗ РФ в учреждениях ОЛС при выявлении туберкулеза легких.

 Дальнейший анализ медицинской документации показал, что из 272 пациентов, направленных на консультацию в КПТД, диагноз «туберкулез легких» подтвержден у 53 человек (19,5%). В структуре клинических форм туберкулеза легких распределение было следующим: очаговый туберкулез у 7 пациентов (13,2%), инфильтративный – 15 пациентов (28,3%), диссеминированный – 21 (39,6%), туберкулема легких – 8 (15,1%), казеозная пневмония – 2 (3,8%). Данные, характеризующие выявленные клинические формы туберкулеза легких, представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Характеристика клинических форм туберкулеза легких, установленных фтизиатрами, у пациентов ОЛС

Клиническая форма туберкулеза легких Количество больных, % Характеристика туберкулезного процесса
Фаза распада, % Обнаружено МБТ в мокроте
Всего МБТ в мокроте, % Метод обнаружения МБТ
Микроскопия, % Молекулярно-генетический, % BACIEC, %
Очаговая 13,2 0,0 14,1 0,0 14,2 14,2
Инфильтративная 28.3 19,2 60,8 20,0 51,4 52,8
Диссеминированная 39,6 8,8 46,6 18,7 41,2 43,5
Туберкулема 15,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Казеозная пневмония 3,8 100,0 100,0 51,1 98,5 100,0
Всего 100,0 33,9 54,3 31,4 52,7 53,6

 

 Среди пациентов с установленным в КПТД диагнозом «туберкулез легких» фаза распада по результатам лучевой диагностики, в том числе КТ органов грудной клетки, установлена у 18 человек, (33,9%). Комплексное исследование мокроты на выявление возбудителя туберкулеза дали положительный результат у 54,3% пациентов. Анализ мокроты выполнялся с использованием различных методов – простая микроскопия, молекулярно-генетический, посевом с использованием BACIEC. Наши данные соответствуют результатам других авторов [15].

Дальнейшим предметом исследования было изучение нозологической структуры патологии в легких у пациентов с неподтвержденным диагнозом «туберкулез». У 219 пациентов (80,5%) из 272 на основе комплексного клинико-лабораторного, инструментального исследования, выполнения КТ - органов грудной клетки, диагноз туберкулеза не был подтвержден. Заключение врачебной комиссии КПТД о результатах обследования пациента, в том числе консультаций других специалистов (онколога, пульмонолога и др.), направлялось врачу ОЛС. На основании выполнения диагностических мероприятий в КПТД, у пациентов с неподтвержденным диагнозом «туберкулез легких» выявлена следующая патология: внебольничная пневмония – 49,8%, диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) – 13,7%, онко заболевания легких – 11,9%, ХОБЛ – 17,8%, посттуберкулезные изменения в виде фиброза – 6,8%. Данные о соответствии направительного диагноза «туберкулез легких» и установленной патологией органов дыхания в КПТД представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Частота диагностических ошибок в учреждениях ОЛС у пациентов с подозрением на туберкулез легких

Диагноз «туберкулез» в ОЛС Диагноз КПТД
Клиническая форма Количество пациентов Внеболь- ничная пневмония ДЗЛ Онкозаболевания легких ХОБЛ Посттуб изменения в легких
абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %
Очаговая 39 100,0 12 30,7 14 35,8 4 10,3 6 15,4 3 7,8
Инфильтративная 136 100,0 98 72,3 5 3,7 5 3,7 22 16,2 6 4,1
Диссеминированная 44 100,0 11 25,0 24 54,5 2 4,5 2 4,5 5 11,5
Всего 219 100,0 121 55,3 43 19,6 11 5,1 30 13,7 14 6,3

Проведенное исследование позволило рассматривать консолидацию фтизиатрической службы и ОЛС с двух позиций. С одной стороны, положительным моментом является настороженность врачей ОЛС в отношении туберкулеза легких. С другой стороны, высокий уровень пациентов, у которых не выполнен обязательный диагностический минимум и алгоритм действий при подозрении на туберкулез легких. Причину этого можно предполагать в недостаточной теоретической подготовке врачей ОЛС по направлению патологии органов дыхания, как по разделам диагностики, дифференциальной диагностики, так и патоморфозу патологии органов дыхания.

Заключение

Полученные результаты исследования показали определенные проблемы в организации диагностического процесса у пациентов, обратившихся в учреждения ОЛС с жалобами на симптомы со стороны органов дыхания. Нарушение норм обследования приводит к ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу легких за счет лиц с распространенным процессом, сопровождающимся бактериовыделением и деструктивными изменениями в легких. В связи с этим необходимо повысить требования к выполнению кратности исследования мокроты на КУМ методом микроскопии, рентгенологическое обследование проводить до начала лечения и после его окончания для выяснения динамики клинико-рентгенологической картины и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

 Для эффективной врачебной консолидации фтизиатрической службы и врачей ОЛС, необходимо повышение качества профессиональной подготовки врачей ОЛС по направлениям диагностики, дифференциальной диагностики патологии легких, выполнение нормативных документов МЗ РФ, регламентирующих действия врача в вопросах выявления туберкулеза легких.

Конфликт интересов Не указан. Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

  1. Нечаева О. Б. Состояние и перспективы противотуберкулезной службы России в период COVID-19 / О. Б. Нечаева //Туберкулёз и болезни лёгких. – 2020. – Том 98, № 1. – С 7-18.
  2. Туберкулез у взрослых. // Клинические рекомендации. – Москва, 2020. – 119 с.
  3. Бородулина Е. А. Пути оптимизации выявления туберкулеза в пульмонологическом отделении / Е. А. Бородулина //Туберкулёз и болезни лёгких. – 2018. – Т. 96, №5. – С. 22-25.
  4. Челнокова О. Г. Особенности восприятия проблемы туберкулеза врачами первичного звена здравоохранения / О. Г. Челнокова, М. Н. Голованова, И. Г. Сенин // Туберкулез и болезни легких. – 2020. – №1 (98). – С. 41-45.
  5. Ибрагимова, Х. О. Выявление туберкулеза легких в общесоматических лечебных учреждениях / Х. О. Ибрагимова, А. Н. Зиямухамедов, Ф. К. Ташпулатова. Текст : непосредственный // Молодой ученый. – 2017. – № 3 (137). – С. 236-238. [Электронный ресурс] URL: https://moluch.ru/archive/137/38563/ (дата обращения: 27.04.2021).
  6. Приказ от 29 декабря 2014 г. N 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 38 с.
  7. Сравнительный анализ семиотики диссеминированного туберкулеза легких и экзогенного аллергического альвеолита по данным компьютерной томографии. / Р. Б. Амансахедов, И. В. Лимарова, А. В. Перфильев и др.// Вестник рентгенологии и радиологии. – 2016. – 97(2). – С. 79-84.
  8. Бородулина Е. А. Участковый врач-фтизиатр в условиях мегаполиса XXI века / Е. А. Бородулина // Врач. – 2016. – №11. – С. 25-27.
  9. Проблемы дифференциальной диагностики туберкулеза легких и внебольничной пневмонии у военнослужащих / В. В. Данцев, В. В. Иванов, В. Г. Карпущенко и др. // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2015. – №4 (52). – С. 32-37.
  10. Бородулина Э. В. Вопросы организации выявления туберкулёза в практике участкового терапевта [Текст] : тезисы Всерос. науч.-практич. конф. с межд. участием «Актуальные вопросы противотуберкулёзной помощи в Российской Федерации»: консолидация усилий в борьбе с туберкулёзом», 31 мая – 1 июня 2018 г., Москва /Э. В. Бородулина // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2018. – Т. 96, №5. – С. 49-52.
  11. Проблемы организации выявления и диагностики ­туберкулеза легких в общей лечебной сети. / А. В. Павлунин, М. А. Шарафутдинова, С. Б. Борисова и др.//Туберкулез и болезни легких. 2014;(11):С. 18-22.
  12. Туберкулез у взрослых. // Клинические рекомендации. – Москва. – 2021. – 136 с.
  13. Тюрин И. Е. Дифференциальная диагностика очаговых изменений в легких при тонкослойной компьютерной томографии / И. Е. Тюрин // АтмосферА, Пульмонология и аллергология. – 2009. – №4. – С 2-7.
  14. Бородулина Е. А. Сложности диагностики туберкулеза / Е. А. Бородулина // Врач. – 2018. – Т. 29, №2. – С. 30-32.
  15. Спиридонова Л. Г. Совершенствование бактериологической диагностики туберкулеза органов дыхания / Л. Г. Спиридонова, М. Б. Тен, И. В. Лабутин // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – №1 [Электронный ресурс]. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28501 (дата обращения: 05.06.2021).

Список литературы на английском языке / References in English

1 Nechaeva O.B. Sostoyaniye i perspektivy protivotuberkuleznoy sluzhby Rossii v period COVID-19 [The state and prospects of the anti-tuberculosis service in Russia during the period of COVID-19]. // Tuberkulez i bolezni legkikh  [Tuberculosis and lung diseases]. – 2020. – Vol. 98, No. 12. – pp. 7-18. [in Russian]

  1. Tuberkulez u vzroslykh [Tuberculosis in adults]. // Klinicheskiye rekomendatsii [Clinical guidelines]. – Moscow, 2020. – 119 p. [in Russian]
  2. Borodulina E.A. Puti optimizatsii vyyavleniya tuberkuleza v pulmonologicheskom otdelenii [Ways to optimize the detection of tuberculosis in the pulmonology department] [Text] / E. A. Borodulina // Tuberkulez i bolezni legkikh [Tuberculosis and lung diseases]. – 2018. – Vol. 96, No. 5. – pp 22-25. [in Russian]
  3. Chelnokova O. G. Osobennosti vospriyatiya problemy tuberkuleza vrachami pervichnogo zvena zdravookhraneniya [Peculiarities of Perception of the Problem of Tuberculosis by Primary Health Care Physicians] / O. G. Chelnokova. M. N. Golovanova. I. G. Senin // Tuberkulez i bolezni legkikh [Tuberculosis and Lung Diseases]. – 2020. – No. 1 (98). – pp. 41-45 [in Russian]
  4. Ibragimova, Kh. O. Vyyavleniye tuberkuleza legkikh v obshchesomaticheskikh lechebnykh uchrezhdeniyakh [Detection of pulmonary tuberculosis in general medical institutions] / Kh. O. Ibragimova, A. N. Ziyamukhamedov, F. K. Tashpulatova. - Text: direct // Molodoy uchenyy [Young scientist]. – 2017. – No. 3 (137). – . pp. 236-238. — [Electronic resource]. URL: https://moluch.ru/archive/137/38563/ (accessed: 04/27/2021) [in Russian]
  5. Prikaz ot 29 dekabrya 2014 g. N 951 «Ob utverzhdenii metodicheskikh rekomendatsiy po sovershenstvovaniyu diagnostiki i lecheniya tuberkuleza organov dykhaniya» Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii [Order of December 29, 2014 N 951 On the approval of guidelines for improving the diagnosis and treatment of respiratory tuberculosis Ministry of Health of the Russian Federation] – 38 pp. [in Russian]
  6. Sravnitelnyy analiz semiotiki disseminirovannogo tuberkuleza legkikh i ekzogennogo allergicheskogo alveolita po dannym kompyuternoy tomografii. [Comparative analysis of the semiotics of disseminated pulmonary tuberculosis and exogenous allergic alveolitis according to computed tomography data.]. / R. B. Amansakhedov. I. V. Limarova. A. V. Perfilyev et al. // Vestnik rentgenologii i radiologii [Bulletin of radiology and radiology]. – 2016. – 97(2). – pp. 79-84. [in Russian]
  7. Borodulina E. A. Uchastkovyy vrach-ftiziatr v usloviyakh megapolisa XXI veka [Local phthisiatrician in the conditions of the megalopolis of the XXI century] / E. A. Borodulina // Vrach. – 2016. – No. 11. – pp. 25-27. [in Russian]
  8. Problemy differentsialnoy diagnostiki tuberkuleza legkikh i vnebolnichnoy pnevmonii u voyennosluzhashchikh [Problems of differential diagnosis of pulmonary tuberculosis and community-acquired pneumonia in military personnel] / V. V. Dantsev. V. V. Ivanov. V. G. Karpushchenko et al. // Vestnik rossiyskoy voyenno-meditsinskoy akademii [Bulletin of the Russian Military Medical Academy]. – 2015. – No. 4 (52). – pp. 32-37. [in Russian]
  9. Borodulina E.V. Voprosy organizatsii vyyavleniya tuberkuleza v praktike uchastkovogo terapevta [Tekst] : tezisy Vseros. nauch.-praktich. konf. s mezhd. uchastiyem «Aktualnyye voprosy protivotuberkuleznoy pomoshchi v Rossiyskoy Federatsii»: konsolidatsiya usiliy v borbe s tuberkulezom». 31 maya – 1 iyunya 2018 g.. Moskva [Issues of organizing the detection of tuberculosis in the practice of a local therapist [Text]: abstracts of the All-Russian. scientific-practical. conf. from int. participation "Actual issues of anti-tuberculosis care in the Russian Federation": consolidation of efforts in the fight against tuberculosis", May 31 June 1, 2018, Moscow] / E. V. Borodulina // Tuberkulez i bolezni legkikh [Tuberculosis and lung diseases]. – 2018. – Vol. 96, No. 5. – pp. 49-52. [in Russian]
  10. Problemy organizatsii vyyavleniya i diagnostiki tuberkuleza legkikh v obshchey lechebnoy seti [Problems of organization of detection and diagnosis of pulmonary tuberculosis in the general medical network]. / A. V. Pavlunin. M. A. Sharafutdinova. S. B. Borisova et al. // Tuberkulez i bolezni legkikh [Tuberculosis and lung diseases]. – 2014. – (11). – pp. 18-22. [in Russian]
  11. Tuberkulez u vzroslykh [Tuberculosis in adults]. // Klinicheskiye rekomendatsii [Clinical guidelines]. – Moscow. 2021. – 136 pp.
  12. Tyurin I. E. Differentsialnaya diagnostika ochagovykh izmeneniy v legkikh pri tonkosloynoy kompyuternoy tomografii [Differential diagnosis of focal changes in the lungs with thin-layer computed tomography]. / I. E. Tyurin // AtmosferA. Pulmonologiya i allergologiya [AtmosferA, Pulmonology and Allergology]. – 2009. – No. 4. – pp. 2-7. [in Russian]
  13. Borodulina E. A. Slozhnosti diagnostiki tuberkuleza [Difficulties in diagnosing tuberculosis]. / E. A. Borodulina // Vrach. – 2018. – V. 29, No. 2. – pp. 30-32. [in Russian]

15. Spiridonova L. G. Sovershenstvovaniye bakteriologicheskoy diagnostiki tuberkuleza organov dykhaniya [Improvement of bacteriological diagnostics of respiratory tuberculosis] / L. G. Spiridonova. M. B. Ten. I. V. Labutin // Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. – 2019. – No. 1. [Electronic resource]. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28501 (accessed: 06/05/2021). [in Russian]