ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ СИМВАСТАТИНОМ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Малыгин А.Ю.¹, Хохлов А.Л.²

¹Кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Государственной клинической больницы №8, г. Ярославль, ²доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль

ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ СИМВАСТАТИНОМ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Аннотация

Назначение 40 мг симвастатина больным в острой фазе ишемического инсульта наряду с сопутствующей нейропротекторной и антигипертензивной терапией способствует уменьшению количества повторных кардиоваскулярных катастроф, положительной динамике неврологического статуса и регрессу проявлений эндотелиальной дисфункции в виде значительного уменьшения количества циркулирующих в крови клеток десквамированного эндотелия.

Ключевые слова: ишемический инсульт, симвастатин, высокая доза, эндотелиальная дисфункция, сердечно-сосудистые события.

Malygin A.Yu. ¹, Khokhlov A.L. ²

¹PhD, MD, Head of resuscitation unit, Yaroslavl Municipal Clinical Hospital №8; ² PhD, MD, Professor, Head of the Department of Clinical Pharmacology, Yaroslavl State Medical Academy

PERSPECTIVES OF PHARMACOLOGICAL CORRECTION OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION WITH SIMVASTATIN IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE

Abstract

Simvastatin 40 mg/day prescribed along with neuroprotective and antihypertensive treatment in acute stage of ischemic stroke leads to lowering of recurrent cardiovascular events number, positive dynamics of neurological status and regression of endothelial dysfunction reflected by significant decrease in number of circulating desquamated endotheliocytes.

Key words: ischemic stroke, simvastatin, high dose, endothelial dysfunction, cardiovascular events.

 В последние годы в нашей стране отмечается увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации после перенесенного инсульта принадлежит первичной и вторичной профилактике, которая заключается в превентивном лечении бессимптомных больных с выраженными факторами риска развития инсульта и активным снижением риска повторного инсульта у уже переболевших пациентов [1]. Большинство ОНМК являются ишемическими и тесно патогенетически связаны с развитием атеросклероза экстра- и интракраниальных сосудов. Сегодня считается, что эндотелиальная дисфункция является одним из самых ранних маркеров и важным патогенетическим звеном атеросклероза, при котором нарушается баланс между гуморальными факторами, оказывающими потенциально защитное действие (NO, эндотелиальный фактор гиперполяризации, простагландин — PGI), и факторами, повреждающими стенку сосуда (ЭТ-1, тромбоксан А2, супероксид-анион). Очевидно, что рано или поздно, факторы сердечно-сосудистого риска нарушают тонкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, что в конечном итоге, реализуется в прогрессировании атеросклероза и сердечно-сосудистых инцидентах. Поэтому основой одного из новых клинических направлений стал тезис о необходимости коррекции дисфункции эндотелия [2]. Одним из маркеров повреждения эндотелия является степень его десквамации, которая оценивается по количеству циркулирующих (десквамированных) эндотелиоцитов в крови (Hladovec J., 1978). У пациентов, перенесших ишемический инсульт, выявлено увеличение числа циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов, что можно рассматривать как показатель степени повреждения сосудистой стенки [3]. Доказано, что статины обладают способностью восстанавливать функцию эндотелия и тем самым способствовать нормальному вазомоторному ответу венечных и периферических артерий. Следует подчеркнуть, что это свойство статинов проявляется уже при малых дозах и для этого не требуется продолжительных сроков лечения [4].

Цель исследования: оценить в 12-месячном наблюдении смертность, частоту повторных кардиоваскулярных событий, динамику неврологического дефицита и эндотелиальной дисфункции у пациентов с впервые возникшим ишемическим инсультом при назначении симвастатина в остром периоде болезни.

Материалы и методы. В исследование включено 210 пациентов обоего пола, средний возраст – 65,55 ± 8,2 лет, с впервые возникшим ИИ. Выделено две группы: I - 105 пациентов, получавших стандартное лечение ИИ, группа II - 105 человек, дополнительно получавших 40 мг симвастатина (Зокор-форте, MSD, Швейцария). Период наблюдения - 12 месяцев. Выполняли подсчет клеток десквамированного эндотелия; оценивали динамику уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), триглицеридов (ТГ), неврологический статус по шкалам MMSE, NIHSS, Скандинавской. В качестве комбинированной первичной конечной точки учитывались смерть больного, а также все случаи повторных сердечно-сосудистых событий и необходимость в повторной госпитализации. Вторичными конечными точками выступали летальность, динамика неврологического статуса и подсчет клеток десквамированного эндотелия.  Активность ферментов печени: аланиновую трансаминазу (АЛТ), аспарагиновую трансаминазу (АСТ), креатинфосфокиназу (КФК) определяли в первые трое суток (визит включения), на 30, 90, 180 и 360 день исследования. Всем пациентам в 1, 7, 21, 90, 180 и 360 день проводился подсчет клеток десквамированного эндотелия в плазме [5]. Статистическая обработка проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики. Для сравнения величин применяли t тест Стьюдента, Хи квадрат. Достоверными считались различия, если полученное значение p для данного критерия (теста) ниже критического уровня значимости α=0,05.

Результаты. Из включенных в исследование 210 пациентов к 90 дню наблюдения умерли 9 больных (6 в первой и 3 во второй группе). К середине наблюдения (180 сутки) эти показатели в группах составляли 11 и 8 человек соответственно (p>0,05). В конце периода наблюдения смертность среди пациентов I группы по-прежнему была выше, но эти различия не имели статистической значимости (19 умерших в I группе и 16 во II группе). Повторные сердечно-сосудистые события также наблюдались в обеих группах и в течение года составили за период наблюдения в I группе 21,9% (n=23) и 16,19% (n=17) во II группе, p>0,05. Комбинированная конечная точка (смерть + повторные ССЗ + повторные госпитализации) была достигнута в 64 случаях в I группе (60,9%), и в 49 (46,6%) во II (р=0,037). На протяжении исследования в группе I показатели липидного спектра не менялись. В группе II отмечено снижение уровней ОХ, ХСЛПНП, ТГ уже на 90 сутки с последующим высокодостоверным достижением нормальных для больных высокого риска значений к 360 дню. Финальное снижение количества эндотелиоцитов  в группе больных, лечившихся симвастатином, составило 45,3%, в то время как на фоне стандартной терапии - 13,3%. Более раннее восстановление когнитивных способностей отмечено у больных, принимающих симвастатин (шкалы MMSE, NIHSS, Скандинавская). Статистически достоверных изменений средних значений АЛТ, АСТ и КФК не выявлено. Нежелательных побочных явлений, потребовавших отмены препаратов, за весь период наблюдения не зарегистрировано.

Заключение. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о том, что назначение 40 мг симвастатина (Зокор форте) начиная с острой фазы ишемического инсульта, наряду с сопутствующей нейропротекторной и  антигипертензивной терапией, способствует: уменьшению количества повторных кардиоваскулярных катастроф; отчетливой положительной динамике неврологического статуса; регрессу проявлений эндотелиальной дисфункции в виде значительного уменьшения количества циркулирующих в крови клеток десквамированного эндотелия.