ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ, И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

Лейнова Е.В.¹,  Жилина А.Н.²

¹ Врач-эндокринолог, НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД», городской эндокринологический центр ² ассистент, кандидат медицинских наук, Ярославская государственная медицинская академия, кафедра терапии педиатрического факультета

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ, И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

Аннотация

Оценка частоты встречаемости  фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности при тиреотоксикозе в разных возрастных группах пациентов, при разной длительности течения тиреотоксикоза, и возможности обратного развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при данной патологии щитовидной железы.

Ключевые слова: тиреотоксикоз, сердечно-сосудистые осложнения, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность.

Leynova E.V¹., Zhilina A.N. ²

¹Endocrinologist, MSH Road Clinical Hospital of Art. Yaroslavl OJSC "Russian Railways", Endocrinology city center

 ² Assistant Professor, PhD, Yaroslavl State Medical Academy, Department of Pediatric Therapy Department

FACTORS CONTRIBUTING TO THE DEVELOPMENT OF CHANGES IN CARDIO - VASCULAR SYSTEM IN THYROTOXICOSIS, AND HOW TO CORRECT THEM

Abstract

Estimation of the incidence of atrial fibrillation, congestive heart failure in thyrotoxicosis in different age groups of patients with different duration of flow of hyperthyroidism, and the possibility of the return of complications of the cardiovascular system in this pathology of the thyroid gland.

Keywords: hyperthyroidism, cardiovascular complications, atrial fibrillation, congestive heart failure.

Сердечно – сосудистая патология до сих пор является  самой частой причиной смерти, инвалидности, изменения качества жизни людей в мире и в России в частности. Фибрилляция предсердий (ФП) и хроническая сердечно – сосудистая недостаточность (ХСН) – являются самыми сложными  в лечении и профилактике, а также одни из самых экономически затратных среди сердечно-сосудистых заболеваний. В работах, посвященных  изучению  ФП, эта патология описана, как новая сердечно – сосудистая эпидемия [8], указывается, что за последние 50 лет частота распространения  увеличилась  в 2,5 раза. По данным Фремингемского исследования у пациентов с ФП в 1,5  - 2 раза более высокий риск смерти  по сравнению с общей популяцией, у 5% ежегодно возникают нарушения мозгового кровообращения (в 2 – 7 раз чаще, чем у лиц без ФП). Выявление ФП наиболее часто происходит при наличии ее устойчивых клинически  явных форм, а транзиторные и асимптоматические случаи часто не диагностируются из – за отсутствия  явных клинических симптомов. По международной классификации болезней (МКБ от 1995 г.) изменения сердечно – сосудистой системы при тиреотоксикозе трактуются, как «тиреотоксическая болезнь сердца» (кардиомиопатии при болезнях, классифицируемых в других рубриках, I.43.8). Именно осложнения при тиреотоксикозе со стороны сердечно-сосудистой системы определяют в большинстве случаев прогноз, тяжесть данного состояния, трудоспособность пациентов. Эпидемиология тиреотоксического поражения сердца до сих пор изучена  недостаточно. Так по данным ЭНЦ[6] распространенность тиреотоксического поражения сердца 6,1%, ФП – 4,8%. По данным других авторов ФП при тиреотоксикозе (Т) встречается до 15 % случаев, ХСН – от 7 до 25. Хорошо изучено, что при Т создаются все условия для изменения структуры сердца с развитием его дистрофии, изменения диастолической функции, изменение размеров полостей сердца, а затем и с дисфункцией левого желудочка.

Цель работы. Оценить частоту встречаемости  ФП, ХСН при Т в разных возрастных группах, при разной длительности течения Т, возможность их обратного развития.

Материалы и методы. В исследование были включены 340 пациентов в возрасте от 21 года  до 68 лет (23,8% муж. - 81/340, 76,2% жен. -259 /340). Временной срез – 2007-2010гг. Все пациенты жители г. Ярославля и Ярославской области. Анализ проводился на основании данных амбулаторных карт, историй болезни, при общении с пациентами. Критерии включения: наличие Т  в результате болезни Грейвса - Базедова (ГБ), узлового токсического (УТЗ) или многоузлового токсического зоба (МТЗ). Критерии исключения: инфаркт миокарда, другие ССЗ в анамнезе (ревматическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия), другие состояния, сопровождающиеся Т (подострый тиреоидит, ятрогенный тиреотоксикоз в результате избыточного приема тиреоидных гормонов), злоупотребление алкоголем. Из лабораторных методов использовался иммуноферментный метод определения уровня гормонов : св. Т4( норма 10 – 27 пмоль/мл), св. Т3( норма 2,2 – 6,4пмоль/мл), ТТГ ( норма 0,32 – 5,0 МкМе/мл), УЗИ щитовидной железы, эхокардиоскопия проводились на ультразвуковом сканере «Philips En Visor», оценивались размеры левого предсердия (ЛП) (норма до 40 мм), наличие диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) оценивалась на основании максимальной скорости пика Е, максимальной скорости предсердной систолы А, соотношения Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ – ДТ, время изоволюметрического расслабления ЛЖ – IVRT. На основании американской и европейской ассоциации кардиологов использовалась классификация ФП, при оценке степени ХСН использовалась классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской  ассоциации сердца (NYHA от I до IV функционального класса).Объем щитовидной железы по рекомендациям ВОЗ( норма до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин).

В ходе лечения пациенты получали  стандартную тиреостатическую терапию (тирозол, мерказолил в дозе от 30 до 40 мг/сутки), при наличии ХСН и ФП только кардиоселективные  β – блокаторы и ингибиторы АПФ (иАПФ)/или антагонисты к рецепторам ангиотензина2).Обследование пациентов проводилось при обращении по поводу Т и через 1 год наблюдения (в течение этого времени пациенты находились в состоянии медикаментозного эутиреоза, подтвержденного данными гормонального исследования). При статистическом анализе  определялись медиана (Ме), 25 и 75 процентили, данные считались достоверными  при р< 0,05. Пациенты были распределены по возрасту: 1 группа  – молодые в возрасте 29 лет [24,41] - 80 чел. Из них 23,75%, (n=19) мужчин, 76,25% (n=61) женщин. В данной группе у 92,5% (n=74) выявилась синусовая тахикардия и/или суправентрикулярная экстрасистолия без признаков ХСН. У 7,5% (n=6) не было выявлено изменений по данным эхокардиоскопии или ЭКГ, данные пациенты были исключены из исследования. 2 группа – пациенты среднего возраста - в возрасте  46 лет [43,53] n=132 чел. Из них 24,24% (n=32) мужчин, 75,76% n=100женщин. 3 группа 128 пациентов  в возрасте 59 лет [55,67] пожилого и старческого возраста. Из них 23,43% (n=30) - мужчины, 75,56% (n=98) - женщины. В 2 и 3 группах оценивались частота ФП, частота встречаемости разной степени тяжести ХСН, размеры (ЛП), наличие диастолической дисфункции ЛЖ.

Результаты. Основные параметры сердечной деятельности у пациентов среднего возраста (группа 2) представлены в таблице 1, данные параметры группы 3 (пациенты пожилого и старческого возраста) – таблица 2  

                                                                                               Таблица 1                                                                             

Основные  параметры сердечной деятельности у пациентов группа 2

Признак	На момент выявления n=132 чел.	Через 1 год наблюдения n=132 чел.
ФП	13,64% (18 чел.)	11,36% (15 чел.)
Без ФП	86,36% (114чел.)	88,64% (117 чел.)
Размеры ЛП (M±m)	44 мл ± 2 мл	42 мл ±1,5 мл
ХСН I ФК NYHA	15,91% (21 чел.)	7,58% (10 чел.)
ХСНII ФК NYHA	10,61% (14 чел)	11,36 % (15 чел.)
ХСНIIIФК NYHA	2,27% (3чел.)	0% (0 чел.)
ХСНIVФК NYHA	0,76% (1 чел.)	0% (0 чел.)
Всего с ХСН	29,55% (39 чел.)	18,94% (25 чел.)
Диастолич. дисфунк. сердца	15,91% (21 чел.)	7,58 % (10 чел.)

ФП – фибрилляция предсердий, ЛП – левое предсердие, р  < 0,05.

                                                                                                 Таблица 2

Основные параметры сердечной деятельности у пациентов группа 3

Признак	На момент выявления n=128 чел.	Через 1 год наблюдения n=128 чел.
ФП	21,88% (28чел)	18,75% (24 чел.)
Без ФП	78,12% (100 чел.)	81,25% (104 чел.)
Размеры ЛП (M±m)	44 ± 2 мл	42 ± 2 мл
ХСН I ФК NYHA	24,22% (31 чел.)	18,75% (24 чел.)
ХСНII ФК NYHA	16,41% (21 чел.)	20,31% (26 чел.)
ХСНIIIФК NYHA	6,25% (8 чел.)	0%(0 чел.)
ХСНIVФК NYHA	4,69% (6чел.)	0% (0 чел.)
Всего с ХСН	51,56% (66 чел.)	39,06% (50 чел.)
Диастолич. дисфунк. сердца	24,22% (31 чел.)	18,75% (24 чел.)

р< 0,01

При анализе данных выявлено, что частота ФП составляет 13,64% в 2 группе и 21,88% - в 3  группе (р< 0,01). В обеих группах наблюдения размеры ЛП были выше нормы и не изменялись через 1 год наблюдения. В 2 группе наблюдения значимо уменьшилось количество пациентов с проявлениями ХСН 4% через 1 год наблюдения, также уменьшилось количество пациентов с проявлениями диастолической дисфункции ЛЖ (табл.1) . Количество пациентов с ХСН было достоверно выше в 3группе по сравнению со 2 группой (51,56% и 29,55% соответственно). При оценке группы пациентов с сохраняющейся ФП было выявлено, что прогностическими факторами являются длительность течения недиагностируемого Т (р < 0,001), возраст (р < 0,05) размеры ЛП (более 40 мл – при р < 0,05) (ДИ – 95%). При выявлении причин длительно недиагностируемого Т оказалось, что  49% пациентов длительно не обращались за медицинской помощью, 30 % пациентов имели долго не диагностированное заболевание, 21 % пациентов не выполняли и/или недостаточно выполняли врачебные рекомендации в следствие различных факторов.

Выводы: В процессе данного исследования выявлено, что частота встречаемости ФП  при тиреотоксикозе зависит от возраста. Сохранение ФП на фоне компенсации тиреотоксикоза достоверно зависит от размеров ЛП (при нормальных размерах до 40 мл – обратимы, при больших – нет). Одной из основных причин отсутствия обратимых изменений со стороны ССС является длительность недиагностируемого Т.  В качестве факторов раннего выявления Т  является привлечение пациентов и врачей широкого профиля к данной проблеме, разработка скринингов для более раннего выявления этой патологии.