КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ БОКОВЫХ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ БОКОВЫХ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

Научная статья

Юрлова Ю.А.^1, *, Дианов С.В.²

Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия

* Корреспондирующий автор (yurlova_yulya[at]mail.ru)

Аннотация

Повреждение боковых коллатеральных связок коленного сустава является распространенной травмой, особенно среди спортсменов, а возможности консервативного лечения повреждений связочного аппарата колена являются предметом дискуссии. Авторы представляют клинический анализ консервативного лечения повреждений боковых коллатеральных связок у 30 пациентов от 30 до 72 лет. Срок реабилитации составил 1-3 месяца. Предлагается комплексная программа консервативного лечения, которая позволяет улучшить функциональное состояние коленных суставов после травмы связочного аппарата, не требует больших финансовых затрат, и может быть рекомендована к применению в практической медицине.

Ключевые слова: травма боковых коллатеральных связок коленного сустава, консервативное лечение.

CONSERVATIVE MANAGEMENT OF INJURIES OF THE LATERAL COLLATERAL LIGAMENTS OF THE KNEE JOINT

Research article

Yurlova Yu.A.^1, *, Dianov S.V.²

Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia

* Corresponding author (yurlova_yulya[at]mail.ru)

Abstract

Damage to the lateral collateral ligaments of the knee joint is a common injury, especially among athletes while the possibility of conservative management of knee ligament injuries is a subject of scientific discussion. The authors present a clinical analysis of the conservative treatment of lateral collateral ligament injuries in 30 patients aged 30 to 72 years. The rehabilitation period was 1-3 months. The study proposes a comprehensive program of conservative treatment, which allows improving the functional state of knee joints after an injury to the ligamentous apparatus without significant financial costs, which also can be recommended for the use in applied medicine.

Keywords: damage of the lateral collateral ligaments of the knee joint, conservative management.

Актуальность исследования

Боковые коллатеральные связки (БКС) являются основными стабилизаторами коленного сустава, предотвращающими избыточное варусное, вальгусное и заднебоковое вращение. Травмирование БКС происходит либо при сочетании высокоэнергетического удара по переднемедиальной поверхности колена и гиперэкстензии, либо бесконтактно при варусном стрессе и гиперэкстензии. Иногда встречаются бытовые травмы, когда человек оступается или поскальзывается, но чаще всего это травмы, связанные с занятиями спортом, которые происходят при вращении и прыжке на высокой скорости. Это такие виды спорта как футбол, баскетбол, лыжные гонки, хоккей. Самая высокая вероятность изолированной травмы БКС – при занятиях большим теннисом и гимнастикой [4], [9].

При травме происходит растяжение (класс I), частичный (класс II) или полный разрыв (класс III) связки. Как правило, БКС травмируются не изолированно, а в сочетании с повреждением передней крестообразной связки (ПКС), задней крестообразной связки (ЗКС) и заднего латерального угла (ЗЛУ), [6], [7], [9]. До 18% травм связочного аппарата коленного сустава сопровождаются повреждением сосудов и частичным разрывом малоберцового нерва [5], что, безусловно, требует активного вмешательства. Есть мнение, что консервативное лечение повреждений связочного аппарата коленного сустава увеличивает риск дегенерации анатомических структур сустава и функциональных нарушений, в связи с чем целесообразно хирургическое лечение [1].

Однако сторонники консервативной тактики лечения приводят доказательства того, что неоперативное восстановление связок тоже даёт хорошие результаты [3]. Оценка частоты травмы БКС у спортсменов с повреждением коленного сустава и функциональных исходов после консервативного лечения показала полное заживление ранее выявленного разрыва БКС [8]. Возможность спонтанного полноценного восстановления признаётся и другими исследователями [2]. Оптимальная программа лечения выбирается после оценки тяжести повреждения индивидуально. Вопрос о выборе между хирургическим восстановлением или консервативным лечением острых повреждений БКС коленных суставов остаётся открытым, но так или иначе в каждом случае требуется проведение реабилитационных мероприятий.

Цель исследования: изучение возможности консервативного лечения и реабилитации при травме БКС.

Объект, методы и принципы исследования

Клиническое исследование выполнено на базе отделения реабилитации Частного Учреждения Семейная Врачебная Амбулатория “Interteach” г. Атырау, Казахстан.

В исследовании приняли участие 30 человек с травмами коленного сустава в возрасте от 30 до 72 лет, средний возраст 55,57 года, стандартное отклонение SD=12,484, мужчин – 16 (53,3%, средний возраст 51,50 года, SD=10,570), женщин – 14 (46,7%, средний возраст 60,21 года, SD=13,233), все - городские жители, не занимающиеся регулярно спортом или тяжёлым физическим трудом (средний уровень физической активности 2 балла, по 3-балльной шкале: 1 балл – низкая физическая активность, 2 балла – средняя физическая активность, 3 балла – высокая физическая активность). Период проведения реабилитации составил от 1 до 3 месяцев, среднее – 2,33 месяца, SD=0,479.

Все пациенты подписали бланк информированного согласия, где подробно разъяснены применяемые лечебные приемы.

Вся группа пациентов разделена на 3 подгруппы по видам повреждения связок:

- 1 подгруппа: травма медиальных коллатеральных связок, 12 пациентов, мужчины; средний возраст 54,00±9,254;

- 2 подгруппа: травма крестообразных связок, 4 пациента, женщины; средний возраст 71,25±0,957;

- 3 подгруппа: сочетанные повреждения ЛКС+МКС, 5 пациентов, оба пола, средний возраст 52,43±13,653; и сочетание МКС+ПКС, 9 пациентов, оба пола средний возраст 55,57±12,484 (табл.1). Контрольной подгруппы (без лечения), учитывая актуальность вопроса, не выделено. Сравнение производилось внутри каждой подгруппы, до начала лечения, в процессе лечения и после лечения.

 

Таблица 1 – Распределение пациентов с травмами связок колена по подгруппам

Подгруппа	Вид повреждения связок	Мужчин	Женщин	Всего	Средний возраст, лет	SD
1	МКС	12	0	12	54,00	9,254
2	КС	0	4	4	71,25	0,957
3	ЛКС+МКС	2	3	5	52,43	13,653
	МКС+ПКС	2	7	9
Все	Всего	16	14	30	55,57	12,484

 

Пациенты первой подгруппы предъявляли жалобы на боли при нагрузке, отек, локальную болезненность. Травма произошла во время игры в футбол, катания на лыжах, при ударе сбоку или столкновении. При осмотре: отек мягких тканей, незначительный выпот в полости сустава, спазм мышц, атрофия мышц, вальгус-варус.

Пациенты второй подгруппы предъявляли жалобы на боль, неустойчивость при вертикальной нагрузке в коленном суставе. При осмотре: симптом «выдвижного ящика» в горизонтальном положении на спине, положительный тест Лахмана, тест смещения оси вращения, тест заднего «выдвижного ящика», снижение силы мышц.

Пациенты третьей подгруппы предъявляли все перечисленные жалобы. При осмотре выявляли симптомы аналогичные первой и второй подгруппам. Все пациенты периодически, при болевом синдроме, применяли противовоспалительные нестероидные препараты (НПВП) в виде мазей, местно (ибупрофен 5% - 25 g , диклофенак гель 1% - 30 g , кетопрофен гель 2,5 % - 30 g 2 раза в день).

Всем пациентам проводилась обзорная рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекции, для исключения сопутствующих переломов.

Выполнена оценка основных клинических симптомов повреждённых коленных суставов до и после лечения у всех пациентов. Оценен уровень активности в баллах до лечения (по шкале от 0 – активные движения в повреждённом суставе отсутствуют, до 5 – активные движения в полном объёме), хромота (от 0 – отсутствует, до 3 –выраженная), атрофия мышц (0 – нет, 1 - есть), болевой синдром, вызывающий необходимость местного применения НПВП (0 – нет, 1 – да) и рассчитаны средние значения.

Выполнен частотный анализ переменных. Методом сравнения средних оценены уровни переменных («активность», «хромота», «атрофия», «боль», «приём НПВП») до начала лечения, через 1,5 месяца от начала лечения и после его окончания.

Лечебные мероприятия

После исключения перелома и проведения вальгусного и варусного стресс-тестов, мануально-мышечного тестирования и других стандартных методик обследования, предложена следующая комплексная схема лечения. Всем пациентам проведены следующие процедуры:

1. Аудиовизуальная стимуляция с целью снятия боли и страха перед очередной травмой, расслабления, снятия зажимов и лучшего усвоения практических навыков, 1-2 занятия.
2. Массаж поврежденной конечности, который включает поперечный массаж для профилактики спаек в мышцах бедра и подколенных мышцах; миофасциальный релиз (раскатывание хамстрингов, раскатывание квадрицепса, илиотибиального тракта, жировой подушки); поэтапную проработку приводящих, подколенных, ягодичных мышц, от 8 до 10 сеансов.
3. Обучение диафрагмальному дыханию (вдох – руки на бедра и одновременное напряжение мышц промежности, выдох - втягивание живота и напряжение ягодичных мышц); обучение упражнениям для нормализации тонуса мышц опорно-двигательного аппарата (ОДА) при ходьбе - переустановка сформированной патологической походки; обучение упражнениям для увеличения объема движения; упражнениям для коррекции функциональной нестабильности таза и др., контроль упражнений.
4. Физиотерапия: ультрафонофорез геля «Бишофит» на аппарате «УЗТ-1.01 Ф» (номер в государственном медицинском реестре 78/1261-33) с контактно излучающей головкой площадью 4 см², в непрерывном режиме, лабильно, с интенсивностью излучения от 0,4-0,6 до 1,0 Вт/см² на зоны поражения сустава, продолжительность 10 минут, 8–10 процедур.
5. Сеансы электростимуляции мышц бедра и голени, 8 – 10 процедур.
6. Кинезиотейпирование на область поврежденной связки с целью моделирования мышечно-фасциального сегмента.

Кроме общих лечебных мероприятий, пациенты 1, 2 и 3 подгрупп выполняли индивидуально подобранные комплексы упражнений до конца периода реабилитации.

Консервативное лечение проводили всем пациентам в течение периода реабилитации ежедневно (кроме субботы и воскресенья). В течение первых 14 дней комплексное лечение проводилось при участии и под наблюдением медицинского работника в амбулаторных условиях, который инструктировал и контролировал правильность выполнения упражнений, а в дальнейшем упражнения выполнялись пациентами самостоятельно. Дозирование нагрузки осуществлялось в зависимости от индивидуальной физической подготовки и переносимости упражнений. После окончания курсов электростимуляции, массажа и физиотерапии пациенты выполняли только комплексы физических упражнений самостоятельно, ежедневно.

Результаты и обсуждение

Выполнена оценка средних уровней физической активности, хромоты, мышечной атрофии и болевого синдрома, в баллах. Оценка проведена в сроки: перед началом реабилитационных мероприятий, через 1,5 месяца и через 2,5 месяца от начала их проведения. Результаты оценки приведены в таблицах 2-5.

 

Таблица 2 – Оценка уровня физической активности в 1-3 подгруппах до и после лечения

	Подгруппа			Среднее число баллов
	1 n=12, баллы	2 n=4, баллы	3 n=14, баллы
До начала лечения	1,42	1,50	1,29	1,37
1,5 месяца от начала лечения	1,50	1,50	1,50	1,50
2,5 месяца от начала лечения	2,42	2,25	1,71	2,07
Значимость различий между первым и последним измерением, р	0,050	0,044	0,685	0,028

 

Из таблицы 2 видно, что в результате проведённых консервативных мероприятий произошло значимое улучшение физической активности пациентов первой и второй подгрупп, в третьей изменения не достигли уровня статистической значимости, но в целом по всей группе (n=30) улучшение значимо достигнуто.

Степень хромоты снизилась во всех трёх подгруппах (табл. 3).

 

Таблица 3 – Оценка степени хромоты в 1-3 подгруппах до и после лечения

	Подгруппа			Среднее число баллов
	1 n=12, баллы	2 n=4, баллы	3 n=14, баллы
До начала лечения	2,67	2,25	2,21	2,40
1,5 месяца от начала лечения	1,67	1,75	1,64	1,67
2,5 месяца от начала лечения	0,67	1,00	1,21	0,97
Значимость различий между первым и последним измерением, р	0,051	0,073	0,027	0,012

 

Таблица 4 – Оценка степени атрофии мышц в 1-3 подгруппах до и после лечения

	Подгруппа			Среднее количество баллов
	1 n=12, баллы	2 n=4, баллы	3 n=14, баллы
До начала лечения	2,42	2,50	2,07	2,27
1,5 месяца от начала лечения	1,75	1,50	1,86	1,77
2,5 месяца от начала лечения	0,75	1,00	1,29	1,03
Значимость различий между первым и последним измерением, р	0,057	0,034	0,029	0,015

 

Степень атрофии мышц снизилась во всех трёх подгруппах статистически значимо (табл. 4).

Таким образом, в результате активных реабилитационных мероприятий повысился уровень активности в повреждённых суставах, уменьшились проявления хромоты и мышечной атрофии.

Выполнена оценка болевого синдрома по 2-балльной шкале (0 – боли нет, 1 – есть боль) у пациентов до начала, во время и по окончании лечения. Согласно субъективным самоотчетам пациентов, болевые ощущения в покое, при ходьбе и нагрузке значительно уменьшились (табл.5).

 

Таблица 5 – Оценка боли

	Среднее количество баллов в группе по шкале «боль»
	в покое, балл	при ходьбе, балл	при подъёме по лестнице, балл	при спуске по лестнице, балл	при физической нагрузке, балл
До начала лечения	0,43	0,70	0,67	0,57	0,73
1,5 месяца от начала лечения	0,39	0,52	0,47	0,41	0,33
2,5 месяца от начала лечения	0,10	0,17	0,23	0,20	0,13
Значимость различий между первым и последним измерением, р	0,027	0,033	0,041	0,044	0,037

Примечание: в баллах по 2-балльной шкале  

В целом, пациенты первой подгруппы ощущали себя полностью здоровыми, жалоб на нарушение функции коленного сустава не предъявляли, вернулись к прежним физическим нагрузкам. Пациенты второй подгруппы отмечали значительное улучшение функционального состояния коленного сустава, увеличение тонуса и силы мышц, но продолжали щадить колено при ходьбе и подъемах по лестнице, при этом практически полностью отказались от применения НПВП местно. Пациенты третьей подгруппы в большинстве своем отмечали существенное улучшение своего состояния, хотя периодически употребляли НПВП в виде мази местно, и испытывали некоторые сложности при длительных переходах, физической нагрузке и ходьбе по лестнице. Всем пациентам рекомендовано в дальнейшем продолжить индивидуальные программы физической активности и комплексы упражнений.

Хорошие и отличные результаты консервативного лечения обусловлены всем комплексом мероприятий, в том числе, воздействием на психоэмоциональную сферу (аудиовизуальная стимуляция), привлечением к активным упражнениям по заданной программе самого пациента, физиотерапевтическими процедурами (электрофорез с бишофитом, электростимуляция), которые стимулировали процессы репарации. Бишофит, являясь природным источником магния, эффективно купирует его дефицит, образующийся в результате применения НПВП, тем самым облегчает передачу нервно-мышечных импульсов, стимулирует микроциркуляцию и восстанавливает водно-солевой баланс. Замечено, что активация бицепса бедра значительно уменьшается после раскатывания квадрицепса. Кроме того, наблюдения показали, что после раскатывания хамстрингов активации квадрицепса не наблюдалось, поскольку хамстринги снижают переднюю силу сдвига на этой связке. Улучшение функционального состояния мышц вокруг коленного сустава предупреждает нарушение стабильности сустава и риск повреждения передней крестообразной связки. Кинезиотейпирование пораженной области также способствует большей уверенности пациента в благоприятном исходе лечения, позволяет быстрее вернуться к активному образу жизни.

Таким образом, предложенный комплекс консервативного лечения, не требующий больших финансовых затрат, позволяет улучшить функциональное состояние коленных суставов после травмы связочного аппарата и может быть рекомендован к применению на практике. 

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Королев А.В. Повреждения задней крестообразной связки: биомеханика, основные направления диагностики, лечения и профилактики вторичного остеоартрита / А.В. Королев, А.П. Афанасьев, Д.О. Ильин и др. // Гений Ортопедии, том 26, No 3, 2020. DOI: 18019/1028-4427-2020-26-3-413-419
2. Davis A. Isolated lateral collateral ligament complex injury in rock climbing and Brazilian Jiu-jitsu / Br.A. Davis, L.P. Hiller, St.G. Imbesi et al. // Skeletal Radiol. 2015 Aug;44(8):1175-9. doi: 10.1007/s00256-015-2108-6.Epub 2015 Feb 12.
3. EdsonJ. Conservative and postoperative rehabilitation of isolated and combined injuries of the medial collateral ligament / Cr.J. Edson // Sports Med Arthrosc Rev 2006 Jun;14(2):105-10. doi: 10.1097/01.jsa.0000212308.32076.f2.
4. Grawe Lateral Collateral Ligament Injury About the Knee: Anatomy, Evaluation, and Management / Br. Grawe, A.J. Schroeder, R. Kakazu et al. // J Am Acad Orthop Surg.2018 Mar 15;26(6):e120-e127. doi: 10.5435/JAAOS-D-16-00028.
5. Guan Ng. W. Management of multiligament knee injuries / J.W. Guan Ng., Y. Myint et al. // EFORT Open Rev 2020 Mar 2;5(3):145-155. doi: 10.1302/2058-5241.5.190012.eCollection 2020 Mar
6. Logerstedt D.S. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association / D.S. Logerstedt, Snyder- L. Mackler, R.C. Ritter et al. // Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2010 Apr;40(4):A1-37.
7. Recondo J.A. Lateral stabilizing structures of the knee: functional anatomy and injuries assessed with MR imaging /A. Recondo, E. Salvador, J.A. Villanúa et al.// Radiographics. 2000 Oct;20 (suppl_1):S91-102.
8. Temponi Fr. Nonoperative Treatment for Partial Ruptures of the Lateral Collateral Ligament Occurring in Combination With Complete Ruptures of the Anterolateral Ligament: A Common Injury Pattern in Brazilian Jiu-Jitsu Athletes With Acute Knee Injury / Ed.Fr. Temponi, Ad. Saithna, L. Honório de Carvalho et al. // Orthop J. Sports Med. 2019 Jan 24;7(1):2325967118822450. doi: 10.1177/2325967118822450.eCollection 2019 Jan.
9. Yaras R.J. Lateral Collateral Ligament (LCL) Knee Injuries / R.J. Yaras, N. O'Neill, A.M. Yaish // Stat.Pearls. 2020 Aug 4.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Korolev A.V. Povrezhdeniya zadnej krestoobraznoj svyazki: biomekhanika, osnovnye napravleniya diagnostiki, lecheniya i profilaktiki vtorichnogo osteoartrita [Posterior cruciate ligament injuries: biomechanics, main directions of diagnosis, treatment and prevention of secondary osteoarthritis] / A.V. Korolev, A.P. Afanas'ev, D.O. Il'in et al. // Genij Ortopedii [The Genius of Orthopedics], vol 26, No 3, 2020. DOI: 18019/1028-4427-2020-26-3-413-419
2. Davis A. Isolated lateral collateral ligament complex injury in rock climbing and Brazilian Jiu-jitsu / Br.A. Davis, L.P. Hiller, St.G. Imbesi et al. // Skeletal Radiol. 2015 Aug;44(8):1175-9. doi: 10.1007/s00256-015-2108-6.Epub 2015 Feb 12.
3. EdsonJ. Conservative and postoperative rehabilitation of isolated and combined injuries of the medial collateral ligament / Cr.J. Edson // Sports Med Arthrosc Rev 2006 Jun;14(2):105-10. doi: 10.1097/01.jsa.0000212308.32076.f2.
4. Grawe Lateral Collateral Ligament Injury About the Knee: Anatomy, Evaluation, and Management / Br. Grawe, A.J. Schroeder, R. Kakazu et al. // J Am Acad Orthop Surg.2018 Mar 15;26(6):e120-e127. doi: 10.5435/JAAOS-D-16-00028.
5. Guan Ng. W. Management of multiligament knee injuries / J.W. Guan Ng., Y. Myint et al. // EFORT Open Rev 2020 Mar 2;5(3):145-155. doi: 10.1302/2058-5241.5.190012.eCollection 2020 Mar
6. Logerstedt D.S. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association / D.S. Logerstedt, Snyder- L. Mackler, R.C. Ritter et al. // Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2010 Apr;40(4):A1-37.
7. Recondo J.A. Lateral stabilizing structures of the knee: functional anatomy and injuries assessed with MR imaging / J.A. Recondo, E. Salvador, J.A. Villanúa et al.// Radiographics. 2000 Oct;20 (suppl_1):S91-102.
8. Temponi Fr. Nonoperative Treatment for Partial Ruptures of the Lateral Collateral Ligament Occurring in Combination With Complete Ruptures of the Anterolateral Ligament: A Common Injury Pattern in Brazilian Jiu-Jitsu Athletes With Acute Knee Injury / Ed.Fr. Temponi, Ad. Saithna, L. Honório de Carvalho et al. // Orthop J. Sports Med. 2019 Jan 24;7(1):2325967118822450. doi: 10.1177/2325967118822450.eCollection 2019 Jan.
9. Yaras R.J. Lateral Collateral Ligament (LCL) Knee Injuries / R.J. Yaras, N. O'Neill, A.M. Yaish // Stat.Pearls. 2020 Aug 4.