УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ В КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ НА ПРИМЕРЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КЛИНИКАХ САМАРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сонис А.Г.¹, Гильмияров Э.М.², Додонов А.Г.³, Алексеев Д.Г.⁴, Грызунова Т.Е.⁵

¹Доктор медицинских наук, профессор,

²Доктор медицинских наук, профессор,

³Кандидат медицинских наук,

⁴Кандидат медицинских наук, доцент,

⁵Соискатель,

^1,2,3,4,5Самарский государственный медицинский университет

УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ В КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ НА ПРИМЕРЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КЛИНИКАХ САМАРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Аннотация

В статье представлен опыт внедрения в клинико-экспертную работу стандарта «Системы менеджмента качества» ИСО 9001-2015 на примере стоматологической помощи, оказываемой на базе Клиник Самарского государственного медицинского университета. Раскрыты содержания понятий риск, риск-ориентированное мышление и управление рисками в медицинской организации. Посредством анализа оформления 400 медицинских карт стоматологических пациентов идентифицированы риски, возникающие при оказании стоматологической помощи, а также проведен анализ их возможных последствий. Выбраны методы управления выявленными рисками, способствующие снижению вероятности возникновения неблагоприятных последствий и соответствующих потерь.

Ключевые слова: cистема менеджмента качества, стандарт ИСО, стоматологическая помощь, риск, управление рисками, последствия.

Sonis A.G.¹, Guilmiyarov E.M.², Dodonov A.G.³, Alekseev D.G.⁴, Gryzunova Т.Е.⁵

¹MD, Professor,

²MD, Professor,

³MD,

⁴MD, Associate professor,

⁵Postgraduate student,

^1,2,3,4,5Samara State Medical University

RISK MANAGEMENT IN CLINICAL AND EXPERT WORK ON EXAMPLE OF DENTAL CARE IN CLINICS OF SAMARA STATE MEDICAL UNIVERSITY

Abstract

The article presents the experience of introduction of ISO quality management system 9001-2015 in the clinical and expert work on the example of dental care provided by the Clinics of the Samara State Medical University. The contents of the concepts of a risk, a risk-oriented thinking and a risk management in a medical organization are disclosed. By analyzing the registration of 400 medical records of dental patients, the risks associated with the provision of dental care were identified, and the analysis of their possible consequences was carried out. The managing methods for the identified risks were chosen, which contribute to reducing the likelihood of adverse consequences and corresponding losses.

Keywords: quality management system, ISO standard, dental care, risk, risk management, consequences.

В медицинской организации для удовлетворения потребностей пациентов необходимо следовать разработанным стандартам «Системы менеджмента качества». Самая последняя версия ISO 9001, оптимального образца стандарта «Системы менеджмента качества», была утверждена 28 сентября 2015 года Приказом Росстандарта № 1391-ст «Об утверждении национального стандарта» (далее стандарт ИСО 9001-2015). В стандарт ИСО 9001-2015 «Системы менеджмента качества. Требования» внедрено понятие риск-ориентированного мышления, которое позволяет организации определять факторы, способные привести к отклонению от запланированных результатов системы менеджмента качества, а также использовать предупреждающие средства управления для минимизации негативных последствий, то есть управлять рисками [1].

Управление рисками – это процесс принятия и выполнения управленческих решений, направленных на снижение вероятности возникновения неблагоприятного результата и минимизацию возможных потерь [2, С. 135].

В настоящее время нет единого, стандартизированного определения понятия «риск», применительно к лечебной и клинико-экспертной работе. В связи с этим управлять рисками достаточно сложно. Поэтому, прежде чем рассматривать особенности процедур управления рисками, следует точно определить, что же мы понимаем под «риском» в медицинской организации. В соответствии с современным подходом к категории риска в экономике, риском в работе медицинской организации можно считать вероятность возникновения негативных последствий, в результате осуществления медицинской деятельности [3, C. 15].

Применимо к медицине различают два вида риска: систематический и несистематический [4]. Систематические риски относятся к внешним факторам и находятся вне общего контроля медицинской организации, например, состояние финансирования здравоохранения в стране. Указанные факторы должны рассматриваться и учитываться, потому что медицинская организация не способна влиять на их изменение. Несистематические риски - это то, что непосредственно касается медицинской организации. Эти риски могут быть связаны с процессом оказания медицинской помощи: диагностические, лечебные, реабилитационные; либо связаны с вспомогательными процессами: питанием пациентов, уборкой учреждения и др. [5]. Эти риски можно контролировать или влиять на них в рамках организации.

По степени влияния на состояние здоровья пациента риски можно разделить на: допустимые (без нанесения вреда здоровью), критические (ухудшение состояния здоровья) и катастрофические (инвалидизация или летальный исход). По возможности устранения, риски разделяют на недиверсифицированные (не подлежащие устранению) и диверсифицированные (для которых существуют возможные пути преодоления) [4].

В рамках управления рисками, следует различать следующие варианты реагирования на риски:

1. Избежание риска;
2. Устранение источника риска;
3. Изменение вероятности или последствий;
4. Разделение риска;
5. Сдерживание риска [6].

В Клиниках Самарского государственного медицинского университета (далее Клиники СамГМУ) для повышения качества оказания стоматологической помощи и соответствия европейским стандартам, была поставлена цель внедрить в клинико-экспертную работу риск-ориентированное мышление.

Достижение поставленной цели было бы невозможным без проведения предварительного, поисково-аналитического этапа. Для его реализации нами были сформулированы и назначены к решению следующие задачи:

1. Выявить риски;
2. Провести анализ их последствий;
3. Выбрать методы управления рисками.

Для выявления рисков в стоматологической помощи проводили оценку оформления медицинской карты стоматологического пациента, так как именно она является основным юридическим и финансовым документом, отражающим состояние пациента, служит достоверным доказательством проведенного лечебно-диагностического процесса, отражает динамику и исход заболевания, а также взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Для обработки полученных результатов использовали аналитический и статистический методы исследования.

На 1 этапе было изучено 400 медицинских карт стоматологического пациента, что позволило выявить следующие риски:

I Ошибки в оформлении медицинской карты:

1. На пациента, который уже обращался в текущем году за стоматологической помощью в Клиники, повторно заводится медицинская карта.
2. Не заполняется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, утвержденной формы (отказ от медицинского вмешательства) в полном объеме, с развернутым описанием всех манипуляций.
3. Не заполняется информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях.
4. Отсутствует информация по разделу аллергологического анамнеза.
5. Недостаточный объективный осмотр.
6. Отсутствуют индексы (интенсивность кариеса – КПУ, комплексный периодонтальный индекс – КПИ, индекс гигиены – ИГ).
7. Нет описания рентгеновских снимков пациентов, отсутствует рентген-контроль после эндодонтического лечения.
8. Диагноз формулируется не в соответствии с клиническими данными и результатами диагностических исследований, а также не в полном объеме (характер течения заболевания, кодирование по Международной классификации болезней - МКБ-10, класспо Блэку и т.д.)
9. В лечении не указываются названия антисептиков, которыми производится медикаментозная обработка и их дозировка.
10. Не указывается вид проведенной местной анестезии.
11. В рекомендациях пациенту назначаются патентованные препараты.
12. Не заполняется учетная карта онкоосмотра.
13. Не указывается дата следующего посещения пациента (срок наложения девитализирующей пасты, лечебной прокладки, швов и т.д.)
14. Нет подписи врача в дневниках.
15. При эндодонтическом лечении, не указывается количество корневых каналов зубов, которые были механически обработаны и запломбированы.

II Нарушения в хранении медицинских карт стоматологических пациентов и отсутствие их всеобщей доступности для всех врачей Клиник, что было установлено в связи с выявленными фактами дублирования медицинских карт на одного и того же пациента у разных врачей-стоматологов.

III Кадровые риски, связанные с работой врачей с небольшим профессиональным опытом.

IV Риски управления и организации медицинской деятельности, при которых необходимо учитывать человеческий фактор, играющий важную роль в возникновении дефектов, как бы ни была организована работа лечебного учреждения.

Выявленные риски могут привести к следующим негативным последствиям:

1. Правовым (юридическим): обращения (жалобы, претензии) граждан; судебные иски; наказания, назначенные по приговору суда (лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, обязательные, исправительные или принудительные работы, ограничение свободы, арест, лишение свободы на определенный срок, пожизненное лишение свободы) [7]; внеплановые экспертизы страховыми компаниями, территориальным фондом ОМС и проверки контролирующих органов (Росздравнадзора, Роспотребнадзора, Минздрава, прокуратуры); приостановление, прекращение действия лицензии или аннулирование лицензии [8].
2. Финансовым (экономическим): судебные расходы, в виде государственной пошлины и издержек, связанные с рассмотрением судебного дела (суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам; расходы на проезд и проживание, понесенные в связи с явкой в суд; расходы на оплату услуг представителей; компенсация за фактическую потерю времени; связанные с рассмотрением дела почтовые расходы и другие признанные судом расходы) [9]; штрафы, санкции, неустойки; возмещение убытков, ущерба и вреда; снижение внебюджетных доходов; появление дополнительных расходов; увеличение себестоимости услуг и потеря деловой репутации.
3. Медико-социальным: удлинение сроков лечения; прогрессирование имеющегося у пациента заболевания; возникновение нового заболевания; ухудшение здоровья пациента; отсутствие эффекта от лечения; развитие осложнений и побочных эффектов; удлинение сроков нетрудоспособности; инвалидизация; летальный исход; профессиональное заражение медицинских работников и несчастные случаи на производстве.

В соответствии со стандартом ИСО 9001-2015 медицинская организация должна в необходимом объеме разрабатывать, актуализировать и применять документированную информацию, регистрировать ее и сохранять. То есть документация должна находиться под управлением для обеспечения уверенности в том, что контролируемые процессы осуществляются в соответствии с тем, как это было запланировано [10]. В связи с этим, в рамках управления рисками в Клиниках СамГМУ разработаны:

1. «Форма контроля оформления медицинской карты стоматологического пациента»;
2. «Порядок ведения и оформления медицинской карты стоматологического пациента в Клиниках СамГМУ», который содержит подробную информацию по наиболее часто возникающим вопросам оформления;
3. Вкладыши (шаблоны, образцы дневников) в медицинскую карту стоматологического пациента;
4. Новая расширенная форма «информированного добровольного согласия на проведение стоматологического вмешательства», с указанием необходимости проведения определенных манипуляций, возможных осложнений в процессе лечения и после него, а также последствий при отказе пациента от медицинского вмешательства.

При изучении медицинской документации было отмечено, что в 98,6% случаев имеют место дефекты в написании медицинских карт, что может послужить для надзорных, контрольных, проверяющих организаций и судов поводом для вынесения решений не в пользу врача и Клиник.

При анализе актов по контролю оформления медицинских карт мы выявили, что у молодых специалистов нет тенденции к улучшению при оформлении медицинских карт, в отличие от врачей с большим опытом работы. Это связано с недооценкой важности полноты и грамотности оформления медицинской документации, а так же возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, что является одной из основных причин, лежащих в основе недобросовестного отношения к исполнению своих профессиональных обязанностей [11, С. 22].

Таким образом, в ходе контроля оформления 400 медицинских карт стоматологических пациентов, удалось выявить 18 рисков, имеющихся в стоматологической помощи и сгруппировать их в 4 группы. Проанализировав выявленные риски, мы пришли к выводу, что они могут привести как минимум к 23 последствиям, которые сгруппировали в 3 группы. В рамках управления рисками в Клиниках СамГМУ была начата работа по разработке «Формы контроля оформления медицинской карты стоматологического пациента», «Порядка ведения и оформления медицинской карты стоматологического пациента в Клиниках СамГМУ», образцов дневников в медицинскую карту стоматологического пациента и новой расширенной формы «информированного добровольного согласия на проведение стоматологического вмешательства».

Благодаря полученным данным и намеченному плану дальнейшей работы по управлению рисками мы планируем сократить нарушения при оформлении новых медицинских карт, снизить количество рисков и, как следствие, возможные негативные последствия для медицинской организации и пациентов.

С рисками в жизни мы встречаемся ежедневно. Например, при переходе дороги мы оцениваем возможные риски (переход на красный сигнал светофора) и их негативные последствия для своей жизни (травма). В медицине пациент доверяет врачу ни много ни мало - свою жизнь, именно поэтому система управления рисками представляет собой важнейший инструмент повышения качества медицинской помощи.

Список литературы / References

1. ГОСТ Р ИСО 9001-2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 1 «Общие положения». - М.: Стандартинформ, 2016. [Электронный ресурс] - URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017).
2. Базилевич С.В. Количественные методы в управлении / С.В. Базилевич, Е.Ю. Легчилина // учебное пособие. – М. – Берлин : Директ–Медиа, 2015. – 143 с.
3. Пименов Н.А.Управление финансовыми рисками в системе экономической безопасности / Н.А. Пименов, В.И. Авдийский; под общ. ред. В.И. Авдийского // учебник и практикум. – М.: Издательство Юрайт, 2016. – 413 с.
4. Батенко Л.П. Управление проектами / Л.П. Батенко, А.А. Загородний, В.В. Лищинская // [Электронный ресурс] – URL: http://econbooks.ru/books/view/132 (дата обращения: 18.05.2017).
5. Бурыкин И.М., Управление рисками в системе здравоохранения как основа безопасности оказания медицинской помощи / И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева, Р.Х. Хафизьянова // Современные проблемы науки и образования. – – № 1. [Электронный ресурс] – URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8463 (дата обращения: 22.10.2017).
6. ГОСТ Р ИСО 9001–2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 6.1 «Действия в отношении рисков и возможностей». – М.: Стандартинформ, 2016. [Электронный ресурс] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017).
7. «Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13.06.1996 г. № 63 – ФЗ, статьи 43, 44. [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (дата обращения: 18.05.2017).
8. Федеральный закон от 04.05.2011 г. № 99–ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», статья 20. [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/ (дата обращения: 18.05.2017).
9. «Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» от 14.11.2002 г. № 138–ФЗ, статьи 88, 94. [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_39570/ (дата обращения: 18.05.2017).
10. ГОСТ Р ИСО 9001–2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 4.4 «Система менеджмента качества и ее процессы». – М.: Стандартинформ, 2016. [Электронный ресурс] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017).
11. Ибрагимов Т.И. Запись и ведение медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии / Т.И. Ибрагимов, Большаков Г.В., Гожая Л.Д. и др. Под ред. Т.И. Ибрагимова // учебное пособие. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 223 с.

Список литературы на английском языке / References in English

1. GOST R ISO 9001–2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 0.1 «Obshchie polozheniya» [GOST R ISO 9001–2015 Quality management systems. Requirements. p.p. 0.1 «General provisions»]. –: Standartinform, 2016. [Electronic resource] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (accessed: 18.05.2017). [in Russian]
2. Bazilevich S.V. Kolichestvennye metody v upravlenii [Quantitative methods in management] / S.V. Bazilevich, E.Yu. Legchilina // uchebnoe posobie [manual]. – – Berlin : Direkt–Media, 2015. – P. 143. [in Russian]
3. Pimenov N.A. Upravlenie finansovymi riskami v sisteme ekonomicheskoy bezopasnosti [Management of financial risks in the economic security system] / N.A. Pimenov, V.I. Avdiyskiy; pod obshch. red. V.I. Avdiyskogo // uchebnik i praktikum [textbook and workshop]. –: Izdatel'stvo Yurayt, 2016. – P. 413. [in Russian]
4. Batenko L.P. Upravlenie proektami / L.P. Batenko, A.A. Zagorodniy, V.V. Lishchinskaya [projects management] // [Electronic resource] – URL: http://econbooks.ru/books/view/132 (accessed: 18.05.2017). [in Russian]
5. Burykin I.M., Upravlenie riskami v sisteme zdravookhraneniya kak osnova bezopasnosti okazaniya meditsinskoy pomoshchi [Risk management in the healthcare system as the basis of the medical care safety] / I.M. Burykin, G.N. Aleeva, R.Kh. Khafiz'yanova // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. – – № 1. [Electronic resource] – URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8463 (accessed: 22.10.2017). [in Russian]
6. GOST R ISO 9001–2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 6.1 «Deystviya v otnoshenii riskov i vozmozhnostey» [GOST R ISO 9001-2015 Quality management systems. Requirements. p.p. 6.1 «Action with respect to the risks and opportunities»]. –: Standartinform, 2016. [Electronic resource] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (accessed: 18.05.2017). [in Russian]
7. «Ugolovnyy kodeks Rossiyskoy Federatsii» ot 13.06.1996 g. № 63–FZ, stat'i 43, 44 [«Criminal codex of the Russian Federation» of 13.06.1996, No. 63-FZ, articles 43, 44]. [Electronic resource] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (accessed: 18.05.2017). [in Russian]
8. Federal'nyy zakon ot 04.05.2011 g. № 99–FZ «O litsenzirovanii otdel'nykh vidov deyatel'nosti», stat'ya 20 [Federal Law of 04.05.2011, No. 99-FZ «About licensing of certain types of activities», Article 20]. [Electronic resource] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/ (accessed: 18.05.2017). [in Russian]
9. «Grazhdanskiy protsessual'nyy kodeks Rossiyskoy Federatsii» ot 14.11.2002 g. № 138–FZ, stat'i 88, 94 [«Civil procedure codex of the Russian Federation» of 14.11.2002, No. 138-FZ, Articles 88, 94]. [Electronic resource] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_39570/ (accessed: 18.05.2017). [in Russian]
10. GOST R ISO 9001-2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 4.4 «Sistema menedzhmenta kachestva i ee protsessy» GOST R ISO 9001-2015 [Quality management systems. Requirements. p.p. 4.4 «Quality management system and its processes»]. –: Standartinform, 2016. [Electronic resource] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (accessed: 18.05.2017). [in Russian]
11. Ibragimov T.I. Zapis' i vedenie meditsinskoy karty v klinike ortopedicheskoy stomatologii [Medical card recording and conducting in the clinic of orthopedic dentistry] / T.I. Ibragimov, Bol'shakov G.V., Gozhaya L.D. i dr. Pod red. T.I. Ibragimova // uchebnoe posobie [tutorial]. – M.: GEOTAR–Media, 2012. – P. [in Russian]