ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ

Макаров И.В.¹,  Сидоров А.Ю.², Копосов И.С.³, Хохлова Д.О.⁴

¹ ORCID: 0000-0002-1068-3330, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1  ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ² ORCID: 0000-0003-3613-4863 кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1  ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ³ врач отделения гемодиализа НУЗ «ДКБ на ст. Самара», ОАО «РЖД», ⁴ студентка 4 курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ

Аннотация

В данной статье произведена оценка результатов диагностики и хирургического лечения пациентов с первичным и третичным гиперпаратиреозом, оперированных за период с 2011 по 2015 годы. Исследование показало, что сочетанные поражения ЩЖ и ОЩЖ наблюдаются более чем в 60%. Для топической диагностики аденом ОЩЖ необходимо выполнение не менее 2-х инструментальных исследований: УЗИ и сцинтиграфии ОЩЖ, либо УЗИ и МРТ. При оперативном лечении необходимо исследовать все места типичного залегания ОЩЖ и критично относиться к данным дооперационного исследования. Больные с гиперпаратиреозом нуждаются в постоянном динамическом наблюдении.

Ключевые слова: гиперпаратиреоз, диагностика, хирургическое лечение

Makarov I.V.¹, Sidorov A.Y.², Koposov I.S.³, Hohlova D.O.⁴

¹ ORCID: 0000-0002-1068-3330, MD, Professor, Head of chair of surgical diseases №1, Samara State Medical University, ² ORCID: 0000-0003-3613-4863, MD, assistant professor of chair of surgical diseases №1, Samara State Medical University, ³ Hemodialysis department doctor, Samara Raiway Clinilcal Hospital, PLC  Russian Railways, ⁴ student of Pediatric faculty, Samara State Medical University

EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF HYPERPARATHYROIDISM

Abstract

This paper shows evaluation of the results of diagnostics and surgical treatment of patients suffering from primary and tertiary hyperparathyroidism operated in the period of time from 2011 to 2015. The study showed that combined disorders of thyroid and parathyroid glands were observed in more than 60% of cases. For topical diagnosis of parathyroid glands adenoma it is necessary to perform at least 2 instrumental studies: parathyroid glands ultrasound and scintigraphy or ultrasound and MRI. In cases of surgical treatment it is necessary to investigate all the typical places of parathyroid glands occurrence and doubt the the preoperative study data. Patients with hyperparathyroidism need constant dynamic observation.

Keywords: hyperparathyroidism, diagnosis, surgical treatment

В настоящее время гиперпаратиреоз является одной из актуальных проблем современной медицины. При этом первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) в развитых странах рассматривается как третья эндокринная эпидемия, наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы (3). Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) – это заболевание, которое отражает цепь поначалу компенсаторных, а затем патологических процессов, развивающихся в ответ на снижение уровня кальция в крови и сопровождающихся гиперплазией околощитовидных желез (ОЩЖ). Третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ) рассматривается как следствие длительно существующего ВГПТ. При этом гиперплазированные железы превращаются в аденомы с независящей от уровня кальция в крови выработкой паратгормона (1). С улучшением диагностики возросла выявляемость данной патологии и, соответственно, ее частота среди других эндокринных заболеваний. Единственным видом лечения данного заболевания является удаление патологических околощитовидных желёз (ОЩЖ) (2).

По данным хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», являющегося клинической базой кафедры, оперированы 50 пациентов (20 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 33 до 82 лет с диагнозом «первичный и третичный гиперпаратиреоз» за период с 2011 по 2015 годы. При этом у 24 пациентов был выявлен первичный (ПГПТ), а у 26 – третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ). В 60% отмечали в качестве сопутствующей патологию щитовидной железы, что потребовало выполнения симультанных операций на этом органе.

У больных с ПГПТ выявлены следующие формы заболевания: костная – у 6, почечная – у 7, смешанная форма – у 11. Все пациенты с ТГПТ находились на программном гемодиализе в связи с терминальной стадией ХПН. Больные предъявляли жалобы на мышечную слабость, боли в мышцах, костях, позвоночнике, суставах, шаткость походки. Нередко выраженность болевого синдрома была такой, что больные были вынуждены ежедневно принимать анальгетики. Для всех пациентов с гиперпаратиреозом были характерны депрессивное состояние, снижение памяти, мыслительной деятельности и т.п.

 Обследование пациентов включало: оценку общего статуса; УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) и околощитовидных желёз (ОЩЖ), сцинтиграфию и/или МРТ ОЩЖ, исследование уровней паратгормона, общего и ионизированного кальция; фосфора у больных с ТГПТ, а также общеклинические исследования. При этом данные об аденоме ОЩЖ  подтверждались: при УЗИ и сцинтиграфии не более, чем в 80% случаев, при МРТ – в 93% случаев. При УЗИ выявляли 1 или 2 измененные ОЩЖ, хотя во время проведения операций их было на 1-2 больше (у всех пациентов с ТГПТ). Средние значения ионизированного кальция до операции у пациентов с ПГПТ были 2,08±0,6 ммоль/л, паратгормона – 385,28±106,4 pg/ml. У пациентов с ТГПТ уровень ионизированного кальция был в среднем 1,26±0,4 ммоль/л, фосфора – 1,65±0,24 ммоль/л, а паратгормона – 1459,7±116,2 пг/мл,

При топической диагностике у пациентов с ПГПТ в 85% случаев выявляли одиночную аденому нижней левой ОЩЖ. У больных с ТГПТ выявляли множественные аденомы верхних и нижних ОЩЖ справа и слева.

 Всем пациентам выполняли удаление аденом ОЩЖ (пациентам с ТГПТ – тотальную паратиреоидэктомию). Продолжительность операций от 30 минут до 2 часов 10 минут (в среднем – 1 час 35 минут). Всего было удалено 108 аденом: 28 у 24 пациентов с ПГПТ и 82 у 26 пациентов с ТГПТ. У больных с ПГПТ у 20 (83%) были единичные аденомы, у 4 пациентов – 2 аденомы; у 8 пациентов была выявлена сопутствующая патология ЩЖ. С ТГПТ в 5 случаях выявлена 1 аденома ОЩЖ, в 6 случаях – по 2, в 8 случаях обнаружены 4 аденомы ОЩЖ. Чаще всего выявляли и удаляли 3 аденомы ОЩЖ – в 11 случаях (42%); у 9-х больных отмечали сопутствующее поражение ЩЖ. Размеры удалённых изменённых желёз в 44% превышали 1 см в диаметре. В 3-х случаях у пациентов с ТГПТ и в одном с ПГПТ потребовались повторные операции при возникновении ложного рецидива заболевания.

Симультанно при ПГПТ при сопутствующей патологии щитовидной железе были выполнены следующие операции: резекции ЩЖ (субтотальная резекция ЩЖ – 5, резекция одной доли – 9) – в 14 случаях (67%), гемитиреоидэктомия – 3 пациентам (14%), тиреоидэктомия – 4 больным (19%). При ТГПТ: резекция ЩЖ (субтотальная – 4, резекция доли – 11) 15 пациентам (83%), гемитиреоидэктомия – в 3 случаях (16%).

 У пациентов с ПГПТ средние значения ионизированного кальция на следующий день после операции после операции были 1,31±0,23 ммоль/л (в среднем концентрация снизилась на 0,72 ммоль/л – 34,6%), паратгормона – 159,6± 97,3pg/ml (в среднем снизился на 225,3 pg/ml – 58,5%). У пациентов с ТГПТ средние значения уровня ионизированного кальция были – 0,9±0,3 ммоль/л (снизились в среднем на 0,36 ммоль/л – 28,6%), ионизированного фосфора – 1,3±0,2 ммоль/л (снизились на 0,35 ммоль/л – 21%); значения паратгормона – 415,6±160,7 pg/ml (на 1044,1 pg/ml – 72% ниже среднего значения до операции). Следует заметить, что при адекватно выполненной операции (за исключением 4 случаев ложных рецидивов заболевания) уровни кальция и паратгормона нормализовались уже при повторном их исследовании через 7 дней после операции.

При гистологическом исследование были получены следующие данные: в 48,5% получены фолликулярные аденомы, светлоклеточная аденома ОЩЖ 14,5%, аденома солидно-клеточного строения  – 14,5%, тубулярная аденома – в 9%, онкоцитома – в 1,5%, аденома ОЩЖ из плотных паратиреоцитов у 12% пациентов.

Заключение. Таким образом, ПГПТ и ТГПТ чаще встречаются у женщин в возрастной группе старше 50 лет. Сочетанные поражения ЩЖ и ОЩЖ наблюдаются более чем в 60%. Для топической диагностики аденом ОЩЖ необходимо выполнение не менее 2-х инструментальных исследований: УЗИ и сцинтиграфию ОЩЖ, либо УЗИ и МРТ. При оперативном лечении необходимо исследовать все места типичного залегания ОЩЖ, а затем – возможной приобретенной миграции и эмбриональной эктопии; критично относиться к данным дооперационного исследования, иметь ввиду возможность множественного поражения ОЩЖ, использовать правило симметричного расположения ОЩЖ с обеих сторон (в 80 % случаев). Необходимо избегать эмпирической резекции ЩЖ. Больные с третичным гиперпаратиреозом нуждаются в постоянном динамическом наблюдении вследствие возможного рецидива заболевания.

Литература

1. Макаров И.В. Гиперпаратиреоз / И.В. Макаров // Учебное пособие. – Самара. – 2014. – 132 с.
2. Макаров И.В. Опыт хирургического лечения третичного гиперпаратиреоза / И.В. Макаров, Р.А. Галкин, В.А. Косякин и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы ХХV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. – Самара. – 2015. – с.286-290.
3. Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз:основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. – Киев. – 2011. – 147 с.

References

1. Makarov I.V. Hyperparathyroidism / I.V. Makarov // Tutorial. – Samara. – 2014 – P. 132
2. Makarov I.V. Experience of surgical treatment of tertiary hyperparathyroidism / I.V. Makarov, R.A. Galkin, V.A. Kosyakin et al. // Modern aspects of surgical endocrinology. XXV Russian symposium on surgical endocrinology materials. - Samara. - 2015. – PP. 286-290
3. Cherenko S.M. Primary hyperparathyroidism: pathogenesis, diagnosis and surgical treatment. - Kiev. - 2011. - 147 P.